COMPLICATIONS DU COTÉ DU FOIE

Les complications du côté du foie seront fréquentes dans le paludisme chronique, et, outre la sidérose de cet organe et la tendance à la sclérose, il faudra encore compter avec les hépatites chroniques paludéennes.

Si nous ne nous étendons pas sur ce sujet autant que le mériterait son importance, c’est que ces hépatites ne se montrent pas forcément, fatalement chez des paludéens chroniques et qu’on peut les rencontrer dans les foies hyperémiés. de l’intoxication palustre récente.

En outre, la liaison pathogénique enire la malaria et l’hépatite reste à établir, et MM. Kelsch et Kiener reconnaissent eux-mêmes combien est difficile le problème : la malaria ne créc-t-elle qu’une prédisposition par l’hyperémie habituelle qu’elle provoque dans le foie, ou est-elle la cause spécifique? La solution est encore cherchée, bien que la dernière hypothèse semble la plus rationnelle et s’appuie sur des considérations cliniques et anatomo-pathologiques nombreuses.

Toutefois nous donnerons, d’après les remarquables études qu’ont faites de ces.hépatites M.\I. Kelsch et Kiener, un résumé rapide de leurs recherches sur l’hépatite parenchymateuse nodulaire et les cirrhoses palustres.

Toutes les hépatites paludéennes ont pour lien commun Y hépatite parenchymateuse dans laquelle, selonles cas, c’est l’hyperplasie ou l’hypertrophie des cellules hépatiques qui

LE PALUDISME CIIROINIQÜE. 221

domine. Elle est ou diffuse ou localisée en foyers plus ou moins volumineux.

Dans un même foie on trouvera, à côté des lésions de l’hépatiteparencliymateuse diffuse, des points où l’évolution nodulaire aura eu lieu et où l’on constatera alors des nodules, qui ont de nombreuses analogies avec ceux dont M. Sabourin a relaté l’existence dans des foies de tuberculeux et de cardiaques, mais les lésions ne sont pourtant pas identiques. « Ces nodules se composent de trabécules de calibre inégal, contournées sur elles-mêmes, pelotonnées en rangées concentriques, les plus épaisses occupant le centre de la figure. Le réseau capillaire présente une disposition analogue. » Ces nodules occupent soit une portion d’un acinus, soit une fraction de plusieurs acini voisins les uns des autres, ils pourront ou se nécroser, ou subir soit la transformation cirrhotique, soit l’adipeuse.

Si la cirrhose domine, on a une variété d’hépatite nodulaire avec cirrhose périnodulaire, cirrhose « n’ayant pas pour lignes directrices le squelette fibreux de la glande, mais bien plutôt les territoires correspondant aux origines du système veineux sus-hépatique ».

Enfin, les nodules pourraient donner lieu à des adénomes dans lesquels, comme dans l’hépatite parenchymateuse diffuse ou dans les nodules, ce sera tantôt l’hyperplasie, tantôt l’hypertrophie des cellules qui dominera. On sait que ces tumeurs adénomateuses, dont l’origine et la nature ont été tant discutées, et qu’on a désignées sous le nom d’adénomes ou d’adéno-carcinomes ou . cylindromes, etc., sont regardées par MM. Hanot et Gilbert comme une variété d’épithélioma : l’épithélioma trabéculaire.

MM. Kelsch et Kiener attribuent aux adénomes une tout autre origine et s’appuient pour justifier leur opinion non

seulement sur la macroscopie et l’histologie, mais encore sur les caractères cliniques, qui seraient très analogues, dans les diverses hépatites nodulaires, soit avec cirrhose, soit avec adénome.

llépatile parenchymateuse. — Mais l’évolution de l’hépatite parenchymateuse pourra être toute différente « surtout dans les cas où elle est moins intense, diffuse, non localisée, non nodulaire. Alors elle ne fait que préparer le parenchyme à l’évolution d’une cirrhose épithéliale, ou peut se compliquer d'une sclérose du squelette fibreux de la glande. »

On aura donc des variétés de ces cirrhoses : cirrhose insulaire avec, hépatite nodulaire ou avec hépatite parenchymateuse diffuse ou enfin cirrhose annulaire avec hépatite parenchymateuse nodulaire ou diffuse, c’est-à-dire que, dans tous les cas, on aura affaire à des hépatites mixtes à la fois interstitielles et diffuses.

Le mélange de ces lésions rend compte non seulement des aspects variés du foie, selon que domine l’hépatite parenchymateuse ou la cirrhose, mais encore explique les caractères cliniques si divers qu’on rencontrera dans l’évolution de ces maladies, caractères parfois bâtards, mixtes puisqu’aux symptômes de la cirrhose pourront s'associer ceux de l’hépatite parenchymateuse et que dans le cours de la maladie on verra dominer tantôt ceux-ci, tantôt ceux-là.

En outre, comme dans toutes les complications de la malaria, on comprend que des manifestations de celte maladie ou d’autres complications puissent interrompre l'évolution de ces hépatites ou modifier leur symptomatologie par l’adjonction d’autres symptômes. Souvent même, surtout à ses débuts, l’hépatite parenchymateuse

pourra avoir une marche silencieuse et ne sera révélée qu’à l'autopsie d'un malade emporté par un accès-pernicieux ou une maladie intercurrente aiguë. « Le foie sera donc tantôt lisse, tantôt granulé, tantôt hypertrophié ou de volume normal, tantôt atrophié. »

Quant aux symptômes, les débuts seront souvent insidieux, ouïes symptômes du côté du tube digestif joueront un rôle prépondérant : dyspepsie, vomissements, alternative de constipation et de diarrhée, d’où, comme conséquence, l’amaigrissement et la perte des forces.

La douleur fera presque toujours défaut ; on ne signale dans aucun cas les irradiations vers l’épaule droite, si caractéristique des hépatites ordinaires ; ce dont se plaignent les malades, c’est plutôt de cette sensation de lourdeur, de pesanteur dans l’hypochondre gauche que nous avons déjà rencontrée dans la phase des hyperémies phlegmasiques.

L’ascite est fréquente, mais surtout dans les hépatites où domine le processus cirrhotique, et alors elle est plus ou moins abondante et plus ou moins précoce et s’accompagne toujours d’un développement e.xagéré des réseaux veineux de l’abdomen.

Mais, tandis que dans l’hépatite nodulaire, l'ictére est la règle, soit intense, soit faible, soit au début, soit dans la période tardive, dans les formes cirrhotiques il fait défaut.

La durée de ces affections est extrêmement difficile à établir, vu la rareté de leur évolution naturelle ; toutefois l’hépatite nodulaire a d’ordinaire une marche plus rapide, variant de six semaines à six mois, encore la latence des débuts rend fort incertaines ces évaluations.

MM. [Kelsch et Kiener ont rattaché ces hépatites à la malaria, parce que « les antécédents paludéens font rare-

ment défaut, que le plus ordinairement c’est à la suite d’une longue série de fièvres intermittentes et au milieu d’une cachexie confirmée que se développent sourdement les lésions organiques du foie, qu’enfin c’est parfois au décours d’une fièvre grave qu’éclatent soudainement les symptômes hépatiques : ictère ou ascite ». Mais il est une dernière raison alléguée par ces auteurs, et qui nous a paru plus convaincante encore, c’est qu’on peut voir les symptômes d’hépatite rétrocéder, si la fièvre paludéenne cesse ou s’améliore, puis reparaître si celle-ci vient à récidiver.

Ce serait une raison à ajouter à tant d’autres pour engager à évacuer les malades chez lesquels- apparaissent ces symptômes, puisque la guérison de la malaria peut entraîner celle de l’hépatite qui est venue la compliquer.

Pour M. Laveran, on rencontrerait dans le paludisme tantôt la cirrhose atrophique, tantôt l’hypertrophique, mais les symptômes de ces maladies du foie n auraient rien de spécial chez les paludéens.

Quant aux abcès du foie qu’on rapportait autrefois à la malaria, M. Kelsch en a fixé définitivement la pathogénie ; l’abcès du foie, c’est la dysenterie localisée dans la glande hépatique, et si l’erreur a été commise jadis, c’est, comme nous l’avons déjà répété tant de fois, que la dysenterie est la compagne fréquente de la malaria. Cette association se montrait à son maximum lors des colonnes que faisaient nos troupes dans les premières années de l’occupation algérienne.