COMPLICATIONS DU COTÉ DES REINS

Quoique moins fréquentes que les complications du foie, celles qui surviennent du côté du rein n’en ont pas moins une certaine importance : parfois insidieuses et ne se révélant qu’à l’autopsie, dans d’autres cas elles pourront causer la mort, soit que des convulsions urémiques éclatent tout à coup, soit que l'anasarque tue par ses progrès ou que l’œdème pulmonaire ou glottique ne vienne brusquement interrompre le processus malarial; d’autres fois encore, par la détérioration que les lésions rénales amèneront dans l’organisme, une cachexie profonde, rénale, brightique viendra s’ajouter à la cachexie palustre et accélérera le dénouement fatal.

C’est qu’en effèt, outre l’engorgemeut du rein signalé dans la période des hyperémies phlegmasiques, outre cette tendance sclérosique que la malaria imprime à tous les viscères qu’elle atteint, on peut trouver dans les reins du paludique des lésions variées, mais qui se rapprochent, s’identifient presque avec celles qu’on décrit dans le mal de Bright.

D’ailleurs la malaria est signalée par beaucoup d’auteurs comme une des causes du mal de Bright. Wood avait depuis longtemps remarqué la fréquence de cette maladie dans les pays à malaria; Bartels et Bosensteinl’avaient vue survenir chez un certain nombre de paludéens en Allemagne (Holstein, Schleswig).

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Soldatow, en Roumélie, dit avoir vu 350 cas de néphrite malariale.

Atkinson parle également d’inflammation glomérulaire du paludisme chronique, et Clarke affirme qu’aux Indes il a trouvé 1 alhuminurique sur 10 employés européens.

M. Laveran a publié des observations de néphrite chez des paludéens : elle aurait tantôt les allures de la néphrite épithéliale, tantôt celles de la néphrite interstitielle ou mixte. Lancereaux a, dans son atlas, fait figurer les lésions de la néphrite paludéenne.

Mais MM. Kelsch et Kiener ont fait de ces lésions la première étude complète, tant au point de vue clinique qu’anatomo-pathologique.

Pour ces auteurs, les faits concernant ces néphrites se divisent en deux classes : dans l’une, ils rangent les néphrites diffuses ou glomérulaires; dans l’autre, les néphrites à granulations de Bright, celles-ci de beaucoup plus intéressantes et importantes que celles-là.

Néphrite glomérulaire. — La néphrite diffuse ou glomérulaire peut être aiguë, mais ressortit au paludisme aigu et se manifeste ou par l’anasarque brusque à développement rapide ou par des œdèmes partiels et mobiles ; nous ne nous occuperons pas de cette forme qui se manifes te surtout dans le cours d’accès do fièvre simple ou pendant leur convalescence.

Quant à la néphrite diffuse, chronique, qui se développe dans le cours du paludisme chronique ou de la cachexie, sa marche est le plus souvent insidieuse, et parfois c’est à l’autopsie seulement que l'on constate les lésions rénales caractéristiques; mais, dans d’autres cas, c’est brusquement que ses lésions manifestent leur présence par des phénomènes d’urémie convulsive.

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, La tendance du processus dans ces néphrites est de transformer plus ou moins rapidement le parenchyme rénal en tissu conjonctif; mais rarement la lésion est généralisée, sauf dans les cas où la vie prolongée permet l’extension progressive, lente des lésions. D'ordinaire on trouvera dans ces reins, à côté de plaques de tissu fihreux où la texture du rein ne saurait se retrouver, des parties si ce n’est saines, du moins simplement hyperémiées.

Le rein est petit, lisse, non granuleux, à substance corticale atrophiée ; c’est la deuxième forme de maladie de Bright admise par Wagner, qui la met en opposition et avec le gros rein blanc et avec le petit rein à granulations.

Qui connaît la structure du glomérule doit prévoir que c’est par lui que va débuter le processus sclérosique, que c’est lui qui va servir de centre pour le développement des plaques de tissu fibreux, qui vont étouffer les tubes sécréteurs, sans toutefois provoquer la dégénérescence soit colloïde, soit graisseuse des cellules glandulaires qui les tapissent. Peu à peu, ces plaques pourront s’étendre, se relier entre elles et aboutir à la transformation presque complète de la substance corticale. Cette dernière variété est d’ailleurs rare.

Mais, quelque avancées que soient les lésions, elles seront toujours plus marquées dans les glomérules par lesquels elles auront débuté; les tubes ne sont jamais atteints que secondairement par extension, et la preuve en est manifeste sur certaines préparations où à côté de plaques complètement fibreuses, les touchant, on voit des tubes absolument sains, des régions où l’on ne constate que de l’hyperémie ; de plus, partout où les glomérules sont respectés, les tubes le sont également. C’est du glomérule que

partent les altérations, c’est une néphrite glomérulaire

qu’on a toujours à constater.

Néphrite à granulations de Bright. — Tout autres sont les lésions de la néphrite à granulations, tout différents sont ces symptômes, et ce sont ici les troubles sécrétoires qui vont dominer, puisque ce seront les éléments glandulaires qui seront atteints les premiers.

Aiguë ou chronique, cette néphrite survient de préférence chez les impaludés chroniques ; mais tandis que la forme aiguë peut se manifester, quoique rarement, chez les paludéens aigus, la fornie chronique ne se rencontrera jamais que dans la cachexie ou dans des impaludismes invétérés ; elle sera souvent insidieuse, tandis que la première débutera d’ordinaire brusquement et par des symptômes qui frappent vivement et lourdement le malade : l’anasarque ou l’ascite à évolution rapide. ,

La forme aiguë apparaît le plus souvent au moment des premiers froids chez des impaludés déjà débilités par des récidives d’accès; le début est brusque; en quelques heures se développe une infiltration générale ; l’abdomen se remplit de liquide; de l’œdème pulmonaire ne tarde pas à s’établir, et, d’ordinaire en un ou deux mois, la mort survient, causée fréquemment par l’asphyxie.

Les reins sont gros et pâles, la capsule n’est pas adhérente ni épaissie, les granulations pâles, grises, siègent dans le labyrinthe, aussi bien que dans les rayons médullaires, et sont formées « par un groupe de tubes à épithélium volumineux et grisâtre, â lumière considérablement dilatée, ne laissant entre eux aucun interstice et effaçant presque complètement le réseau capillaire ».

Entre ces granulations, c’est plutôt l’hyperémic qui domine.

Les glomérules, contrairement à ce que nous avons vu dans la forme précédente, sont peu altérés, mais on trouve assez souvent, entre la capsule de Bowman etles vaisseaux,, des globes colloïdes.

Cette dégénération colloïde est la caractéristique de cette forme de néphrite, et les cellules épithéliales tuméfiées, grisâtres des tubes, qui forment les granulations, sécrètent activement des boules de cette substance • colloïde.

Aussi le diagnostic sera-t-il facilité par l’examen des urines, dans le sédiment desquelles on rencontrera en abondance des moules colloïdes formés par l’accumulation des boules. Souvent aussi ces urines contiendront des globules rouges. Dans la néphrite glomérulaire, au contraire, les hématies sont rares, et les moules sont hyalins ou granuleux.

Autour des granulations on constatera la plupart du temps des lésions liyperémiques ou irritatives, c’est-à-dire que le tissu conjonctif s’épaissira, mais en ces cas ne présentera jamais la même disposition que dans la néphrite glomérulaire.

La forme chronique de cette néphrite, elle aussi, est insidieuse dans sa marche comme la néphrite glomérulaire ; les symptômes quelle provoque passent souvent inaperçus, vu la situation grave des cachectiques chez lesquels le plus souvent on la rencontre. Tout est malade chez ces paludéens, et devant tant d’ennemis acharnés on néglige parfois celui dont les coups sont moins sévères, moins intenses, plus voilés. L’œdèrne existera déjà depuis longtemps quand viendra s’y joindre celui que provoque cette néphrite ; on ne sera donc pas averti par l’apparition de ce symptôme.

Seul l’examen des mines, eu permettant de constater

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la présence de moules colloïdes graisseux pourra mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Le rein, dans cette aflfection, est le type du petit rein contraclé, dur, rouge, granuleux, le cirrhotic kidney, celui qu’on a considéré longtemps comme représentant le mal de Bright à l’exclusion des gros reins blancs.'

Comme dans le rein dur de Bright, on trouvera aussi de nombreux kystes. La capsule est épaisse, adhérente; on arrache le tissu rénal quand on veut l’enlever. Les granulations sont composées de tubes dilatés, comme dans la forme aiguë, mais les cellules épithéliales ne sont plus tuméfiées, grisâtres; au contraire, cet épithélium semble en voie de mort sur place; les contours des cellules se distinguent mal, les noyaux prennent faiblement le carmin ou même l’hématoxyline ; le protoplasma est opaque, parfois même il y a transformation pavimeiiteuse de cet épithélium si caractéristique des tubes rénaux.

De même que dans le foie, nous avons vu la cellule hépatique, à fonction importante, sécrétoire, se transformer en un simple épithélium de revêtement, de même ici l’épithélium sécréteur rénal subit cette transformation régressive. Aussi la sécrétion n’a plus l’activité de la forme aiguë, elle a même changé de nature, et c’est une matière « mucoïde, rare, demi-solide, qui se détache en gouttelettes [plus petites que les houles colloïdes du bord déchiqueté de l’épithélium » dont elle représente sans doute le protoplasma dégénéré. Aussi avons-nous dit que les moules « colloïdes graisseux » pourraient seuls permettre de différencier cette néphrite chronique à granulations de la néphrite chronique glomérulaire.

Des bandes de tissu scléreux envelopperont ces granulations, et à la longue le tissu fibreux pourra en végétant

LE rALÜDISME CHflONIQUE. 231

les envahir, les étouffer, comme déjà il avait détruit les tubes situés autour de la granulation.

Ce tissu scléreux est d’ailleurs en tout identique à celui qu’on retrouve dans la néphrite glomérulaire chronique.

Nous ne développerons point ici les raisons qui ont engagé MM. Kelscli et Kiener à rattacher ces néphrites brightiques au paludisme, ce sont celles qu’ils ont déjà données pour justifier l’existence des hépatites paludéennes et que nous avons exposées plus haut.

Ces auteurs s’étonnent d’ailleurs que ces néphrites ne soient pas plus fréquentes; souvent en effet on constate des lésions dégénératives ou atrophiques des rems, « épuisés par les incessantes irritations et l’hyperactivité fonctionnelle exagérée )),mais, en somme, la néphrite paludéenne glomérulaire ou à granulations est loin d’être commune. Il semble pourtant que ces complications rénales soient plus fréquentes dans certaines localités et principalement en Europe; en effet, les médecins de marine ne parlent pas de ces néphrites dont les lésions auraient facilement attiré leur attention. . ■ j

On a encore signalé comme une complication du paludisme la présence du pus dans les bassinets et les ureteres, les reins étant intacts (Durand, 1886).

Wirkham a observé à Panama 4 cas de néphralgie chez des paludéens, il n’hésite point à les attribuer à la malaria.

Nous n’insisterons pas sur ces coïncidences, que nous ne saurions considérer comme des complications.