COMPLICATIONS SURVENANT DU COTÉ DU SYSTÈME VASCULAIRE

Lorsque nous avons examiné les symptômes de l'appareil circulatoire dans l’impaludisme chronique, nous nous sommes réservé de traiter plus complètement cette question au chapitre des complications.

11 faut distinguer les lésions cardiaques, qu’on a attribuées au paludisme, en deux grandes catégories :

1" Les lésions valvulaires, qu’un certain nombre d’auteurs admettent, mais que la majorité se refuse à reconnaître.

2“ Les lésions du myocarde, hypertrophie, dilatation dont tous'ont reconnu l’existence.

Endocardite paludéenne. — Le premier auteur qui ait signalé des lésions de l’endocarde chez les paludéens chroniques est Hamernyk, qui en [Prag. Vierteljahr,

t. XXI) cite deux cas d’endocardite mitrale paludéenne, dont une avec autopsie.

Avant lui, Kalther (1846) avait rapporté un cas de concrétion polypiforme chez un paludéen, mais après un accès pernicieux et un état typhoïde consécutif. Griesinger parle de lésions paludéennes de l’endocarde, mais sans insister ni décrire ces lésions.

En 1870 M. Duroziez rapporte vingt observations; mais cet auleur avait des idées toutes particulières sur la malaria. U admettait une grande analogie entre le rhumatisme et le

paludisme, avait cru remarquer une coïncidence fréqueule des deux affections et considérait que le rliumalisme de la rate produisait des fièvres intermittenles. Les lésions valvulaires qu’il constata dans ses autopsies étaient très variées : 7 rétrécissements mitraux, 5 insuffisances aortiques, 3 insuffisances mitrales, 3 insuffisances tricuspides.

C’est donc vraiment M. Lancereaux qui décrivit [Archives générales de médecine, 1873, p. 672) le premier une endocardite palustre, endocardite végétante et ulcéreuse, se caractérisant par sa localisation, son anatomie pathologique et son évolution.

L’endocardite signalée par Lancereaux ne siégerait pas, comme celle de Duroziez, tantôt sur la valvule mitrale, tantôt sur la tricuspide, etc., mais toujours sur les valvules de l’aorte.

Cette endocardite serait végétante et ulcéreuse, les valvules sont fongueuses, anfractueuses, irrégulières; les végétations ramollies, tuméfiées, déchirées. Enfin l’évo- , lution se fait toujours très rapidement.

Dans les observations citées par M. Lancereaux, les atteintes de paludisme remontent parfois assez loin ou sont peu nettes : «. L’impaludisme, dit-il lui-même, se rencontre d’une façon sinon certaine, du moins fort probable chez tous nos malades ». Ceux-ci ont d’ailleurs des antécédents pathologiques complexes, quelques-uns sont des alcooliques, un autre a eu de l’ostéite phosphorique, un troisième la dysenterie et est syphilitique, alcoolique, il entre à l’hôpital pour un rhumatisme qui guérit par le sulfate de quinine.

Peut-être la coïncidence d’une rate grosse a pu abuser quelques observateurs, mais ne sait-on point que' dans beaucoup de maladies infectieuses cet organe peut aug-

menler de volume et entre autres dans l'endocardite végétante et ulcéreuse.

Beaucoup d'auteurs ont nié cette endocardite paludéenne ; Maillot, Boudin, E. Collin, etc., ne les signalent pas. Biitrouleau n’a jamais vu de lésions de l’endocarde dans le paludisme chronique. M. Laverai! n’a vu qu’une fois des lésions endocardiqiies de l’aorte, encore ces plaques calcaires indiquaient-elles une invasion bien antérieure à celle du paludisme; toutefois il admet que la cachexie prédispose à l’endocardite végétante.

M.M. Kelsch et Kiener ont bien rencontré dans leurs autopsies sept cas d’endocardite végétante, mais ils croient plutôt à des coïncidences et refusent à ces endocardites un caractère spécifique ; M. le médecin inspecteur Vallin également.

Dans l’avenir, la recherche de l’hématozoaire fournira un moyen de diagnostic, mais on pourra toujours objecter, si la présence du sporozoaire n’est pas constatée, que les lésions qu’il a.pu développer se continuent alors que luimême a disparu du sang.

Néanmoins le témoignage de M. Lancereaux, les hésitations de quelques observateurs, enfin la prédisposition que les cachectiques peuvent avoir pour l’endocardite doivent engager le clinicien à surveiller le cœur chez les , impaludés chroniques.

D’ailleurs, si peu d'observateurs admettent cette endocardite spécifique, tous les médecins des pays à malaria reconnaissent la fréquence des lésions cardiaques chez les impaludés chroniques ; nous avons vu antérieurement que c’était l’hypertrophie du cœur qu’on rencontrait le plus souvent dans la phase des hyperémies phlegraasiques, ce sera au contraire la dilatation qu’on trouvera fréquemment chez les cachectiques.

242 LE PALUDISME CIIROAIQUE.

Nous avons donné la classification que M. Julié a proposée pour les lésions cardiaques de l’impaludisme, mais de plus on a admis une myocardite paludéenne. Les recherches de M. le médecin inspecteur Vallin sur ce sujet se rapportent plutôt aux lésions dues à l’hyperthermie des fièvres rémittentes ou continues.

Myocardite paludéenne. — Un médecin de Montpellier, M. Albenois, a fourni dix-sept observations de myocardite, toutes ayant rapport à des cachectiques : la myocardite palustre serait caractérisée par une dégénérescence granulo-graisseuse lente, qui débuterait fréquemment au niveau des muscles papillaires, d’où la fréquence du rétrécissement mitral dont Duroziez avait cité des exemples.

C’est à cette dégénérescence qu’il faudrait attribuer l’ectasie cardiaque.

M. Fabre, exagérant peut-être l’importance de cette myocardite, croit à la fréquence des ruptures du cœur et leur fait jouer un rôle important dans les cas de mort subite chez les impaludés chroniques. Les Américains ont insisté sur le grand nombre de ces morts subites des cachectiques pendant la guerre de la Rébellion.

Enfin nous avons indiqué les idées de M. Rauzier, qui semblent séduisantes, et nous rappelons que cet auteur rejette de la pathogénie dos lésions cardiaejues les influences mécaniques, il admet une action dyscrasique toxique, paralysante sur le cœur, ce qui expliquerait la possibilité de guérison de ces lésions, mais encore comprend-on mal que cette action toxique paraisse s’exercer exclusivement sur la valvule mitrale. ,

De toutes .ces considérations on peut, je crois, conclure que le petit nombre des observations d’affections cardiaques palustres qu’on a relatées, le peu de certitude

touchant les antécédents, etc., paludéens autorisent à penser que l'endocardite paludéenne aussi bien que la myocardite sont des coïncidences plutôt que des complications réelles de la malaria chronique.

Arle'rite. — M. le professeur Lancereaux a en outre décrit une artérite palustre, artérite en plaques, qui siégerait de préférence sur les grosses artères et en particulier sur l’aorte. Ces plaques d’artérite seraient dues le plus souvent à l’épaississement des trois tuniques artérielles, mais toujours la tunique externe serait altérée, et c’est par elle que débuterait la maladie; fréquemment aussi la tunique interne est intéressée; la tunique musculaire serait celle qu’on rencontrerait le plus souvent indemne.

Histologiquement ces plaques sont constituées « par un amas de cellules embryonnaires plongées au sein d’une substance amorphe » dans laquelle on trouve des néovaisseaux à parois minces. La rupture de ces néo-vaisseaux peut occasionner des hémorragies.

La topographie de ces amas cellulaires serait, selon l’auteur, caractéristique; ces éléments se montrent k sous forme de puits, travei’sant la tunique moyenne pour gagner l’endothélium, qui, détruit, laissera s’établir de petits anévrysmes ».

Sur dix faits qu’il a observés, dix fois M. Lancereaux a noté le paludisme dans les antécédents du malade.

Phlébite paludéenne. — Tout récemment M. Eigollet a rapporté cinq observations de phlébite paludéenne. Dans un cas il y eut phlébite des quatre membres.

Tous ces paludéens étaient des cachectiques plus où moins avancés; l’auteur reconnaît que les phlébites-paludéennes des membres sont rares, mais pour les admettre

s’appuie sur les recherches de MM. Kelsch et Kiencr qui

ont constaté fréquemment l’endartérite capillaire-viscérale.

Autres troubles vasculaires.

La maladie de Raynaud (asphyxie locale et gangrène des extrémités) a été signalée par un certain nombre d’auteurs comme une complication du paludisme chronique.

Dans son mémoire, Raynaud avait rapporté quatre observations de malades atteints d’asphyxie locale et dans les antécédents desquels on rencontrait le paludisme, il n’avait tiré de ces faits aucune conclusion.

MM'. Yerneuil et Petit, reprenant en 1885 tous les cas publiés par Rey, Mourson, Marroin, Yaillard, Calmettes, Blanc, etc., ont voulu faire du paludisme la cause exclusive de cette singulière maladie.

Un des premirs cas de maladie de Raynaud paludéenne a été publié par' M. Rey. M. Calmettes qui, dans les Archiv. de méd. milü., 1877, p. 24, a fait une intéressante étude de cette affection, en a rapporté quatre observations, toutes chez des paludéens chroniques et une cinquième communiquée par notre regretté collègue Yirenque. Plus tard Mourson, en 1880, rassembla vingt-trois faits épars dans les recueils.

M. Calmettes affirme avoir rencontré un grand nombre de cas d’asphyxie locale chez des indigènes ou des colons de Ura-el-Mizan, mais dans son travail il n’a cité que les cas typiques.

Il y a d’ailleurs lieu de diviser en deux classes les qsphyxies locales paludéennes, car tantôt elles se montrent pendant les accès pour disparaître avec eux, tantôt, au contraire, elles se présentent, pendant l’apyrexie, chez des

cachectiques et alors sont beaucoup plus graves, plus sévères puisqu'elles peuvent amener la gangrène deS exlrémilés.

MM. Kelsch et Kiener, d’après leur enquête, concluent qu’un tiers des cas d’asphyxie locale paludéeiwie concernent des sujets cachectiques ou ayant eu antérieurement des fièvres rebelles. Ils admettent une relation pathogénique entre la malaria et la maladie de Raynaud.

M. Laveran se demande « si la maladie de Raynaud peut se développer sous l’action directe des microbes du paludisme ou s'il faut admettre que la malaria ne joue que le rôle de cause prédisposante ». Cet auteur n’a jamais observé d’exemple de cette complication pendant son séjour en Algérie.

J’ai vu un cas de maladie de Raynaud en Tunisie, mais l’asphyxie disparaissait avec l’accès.

Le froid et la chaleur ont été invoqués comme causes occasionnelles.

Rien que souvent cette affection ait une marche implacable et se termine par la gangrène, Mourson dit avoir obtenu de bons effets du sulfate de quinine et des courants continus descendants. Cet auteur a rapporté dix observations de cette complication.

Peut-être pourrait-on rapprocher de ces cas d’asphyxie l’érythromélalgie, dont Grall dit avoir vu de véritables accès nocturnes chez des paludéens chroniques; la sensation de brûlure était signalée aux jambes. Chevers, aux Indes, a également relaté des cas de hurning of the feet, d’origine paludéenne.

Hémoglobinurie. — Corre, dans les Archives de médecine navale, a rapporté à l’infection malarialc combinée au froid l’hémoglobinurie paroxystique. L’an dernier, notre col-

lègue et ami M. le docteur Brousse a eu dans son service un remarquable exemple de cette maladie, qui semblait bien s’être développée sous l’influence de la malaria.

Hémophilie. — L’hémophilie a été signalée comme complication de l’impaludisme chronique et, dans un cas de Koch {Brit. med. Journ., 1890), aurait amené la mort, mais la fièvre incriminée était, dit l’auteur, probablement intermittente.

Purpura. —Le purpura serait fréquent à la Guyane chez les impaludés, et d’autant plus grave que le malade est depuis plus longtemps intoxiqué.

Leucoeythémie. — Enfin, l’on rapporte un ou deux cas de leucoeythémie dans le cours du paludisme chronique. La dernière observation, publiée par Barn [Lancet, 21 février 1891), se rapporte à un homme de trente-trois ans ayant séjourné dans un pays marécageux sans avoir eu de manifestations palustres bien nettes, on trouvait un globule blancpour quatre rouges; mais encore ici on voit combien l’étiologie est peu précise.