PALUDÉENNE. — INTOXICATION PALUDÉENNE CHRONIQÜE

Malaria chronique. — Trainieau. — Traîne. — Impaludation .

Historique. — Pendant de longs siècles, cette forme si importante du paludisme a passé, non point inaperçue, car les anciens avaient constaté la plupart des symptômes de cet état, mais il faut arriver au xix" siècle pour trouver dans les auteurs cette expression à'intoxication chronique.

Hippocrate avait, en effet, décrit brièvement, mais avec une précision admirable, les principaux signes de la cachexie ; a rate grosse, dure, ventre émacié, maigreur, œdème, etc.», mais quand il dépeignait ainsi les habitants du bord du Phase, il considérait tous ces accidents comme une conséquence du paludisme et non point comme une forme de la maladie.

Ses successeurs imitèrent son exemple, et dans tous les livres des auteurs si nombreux qui ont écrit sur la fièvre des marais, nous voyons qu’après les fièvres intermittentes rebelles, de longue durée, il se produit des obstructions des viscères abdominaux, des œdèmes, des ascites, etc.

La longue durée de ces fièvres ou les rechutes fréquentes causent dans les viscères des obstructions qui se terminent par une hydropisie ou la jaunisse (Pringle).

11 existe, disait Finot (1842), chez nos soldats qui ont subi l’atteinte des fièvres intermittentes, un état qui n’est ni la maladie, puisque les accès ont disparu, ni la santé, ni la convalescence, puisque l’imminence morbide est extrême ; cet état n’est que trop souvent le précurseur des anasarques et des ascites, consécutives aux fièvres rebelles.

Ce sont, dit Dutrouleau (1868), les médecins de l’Algérie qui, les premiers, ont créé cette forme pathologique de l’impaludation.

Une des premières monographies sur la cachexie paludéenne fut écrite par Catteloup en 1851 {Recueil des mémoires de méd. mil., 2® s.,t. Vlll, p. 1 à 82), qui, dés le début, fait remarquer que c’est surtout l’état aigu qui jusqu’alors a été étudié.

A partir de cette époque, si l’on parcourt les traités ou les monographies sur la fièvre intermittente, on est surpris de trouver un désaccord, souvent profond, entre les auteurs, quant au pronostic de la cachexie paludéenne. A chaque pas, on voit les observateurs les plus consciencieux hésiter quant au diagnostic, au pronostic et, chose plus grave, quant au traitement de la forme chronique de la malaria. Ainsi, F. Jacquot distingue les cachexies avec ou sans hydropisie, les premières donnant un décès sur 53, les deuxièmes, 1 décès sur 2. La cachexie guérit le plus

souvenu, disaient certains médecins, car, lente à s’établir, elle permet au traitement d’intervenir. La mortalité, disait Haspel, augmente beaucoup en automne, bien que les malades aient diminué et que les formes aiguës soient rares. Un proverbe sarde dit : « Sa frebbe attungale o est longa O est mortale (la fièvre d’automne est longue ou mortelle) ». Dutrouleau certifie n’avoir jamais vu guérir une' cache.xie bien caractérisée, la mort est inévitable, ajoute-t-il. Pancrazy avait affirmé la même chose en 1851 : « Nous n’avons jamais vu guérir radicalement un seul Européen lorsque l’affection paludéenne s’accompagnait d’hypertrophie du foie et de la rate. »

Un des premiers, Michel Lévy fit une distinction pratique entre les engorgements invétérés de la rate et ceux qui sont de date récente, surtout au sujet du traitement par le sulfate de quinine, inefficace dans les premiers, modifiant avantageusement, au contraire, ceux-ci. Laveran et Perrier avaient longuement discuté sur ce sujet, Uiin niant l’efficacité du sulfate de quinine dans la cachexie paludéenne, l’autre affirmant qu’il faisait merveille, comme dans le paludisme aigu.

Tous deux avaient raison, et Michel Lévy, avec son sens pratique remarquable, avait entrevu la vérité, c’est-à-dire qu’il y a cachexie et cachexie.

En 1.868, Dutrouleau ne fait cependant encore aucune distinction. Pourtant, un an aujiaravant, Chamillard (Th. Paris) montrait que s’il y a toujours impaludisme chronique quand il y a cachexie, la réciproque est loin d’ètre vraie, et affirmait que la cachexie est un degré de l’impaludisme, auquel, heureusement, ne conduit pas toujours la diathèse paludéenne.

M; L; Colin, sans déterminer bien exactement les dilîé-

rentes formes du paludisme chronique, indique néan

hi^d-r point de me civique il a

hien distingue 1 intoxication chronique de la cachlxie- il proteste en effet contre la réputation îe ténacité det uLcation chronique, et montre qu’on a beaucoup exagéré la fréquence des cas de paludisme après la rentrée^n See autre part en s occupant du pronostic de la cachexie palustre, il la dit parfois très grave, et montre l’individu atte nt meme rentré en France, menant longtemps une «ble existence et exposé à la mort rajde "subi

Dans sa thèse, Dangerville (1876) confirme la distinction trant n" P^udisme chronique et la cachexie, tout en montrant parfois combien il est difficile de séparer ces formes

fo tlé nZ'I désapprouve ceux qui’

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llipl! avait dans son article du dictionnaire Becliambre clierche a établir la période de transition vers la “L 13. «me Chronique, par sa duréel:.;

en^dm^"^'^'"" l’impaludisme chronique

I?' r “ diverses formes bien dl-

ren es les unes des autres, se traduit d’ailleurs dans les

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orme chronique sans anémie, sorte de dégénérescence assez mal caractérisée du reste, et en outre il divise anemie en deux formes, une cachexie atténuée, décrite par hrall, et une anemie progressive et pernicieuse de Favrer a aquelle Birsh-Hirschfeld dit que l’anémie paludéennr m

e cal (89) divise en cachexie aiguë

et cachexie acquise; Karamitzas, en cachexie ordinafre

LE PALUDISilE CHRONIQUE. 17

hcmorragique, mélanémique, hémosphérinurique. Mourson (1887) insiste pour séparer la période de cachexie de celle qui la précède. Cette division entre l’anémie palustre et la cachexie, est tellement entrée dans les esprits que Sahoulau (Tonkin) exprime toute son incrédulité sur la valeur des statistiques de Laï-Chau où l’on trouve sur 25 cachexies 19 guérisons en 2 à 5 semaines. Un cachectique n’est pas rétabli aussi vite, ajoute-t-il, et il s agissait probablement d’anémie paludéenne.

Dès 1851, Catteloup distinguait dans la cachexie une forme simple sans hypertrophie notable du foie ou de la rate, qui guérissait facilement si elle était peu ancienne ; si, au contraire, l’anémie était ancienne, les rechutes fréquentes, l’engorgement viscéral notable, déjà la guérison, disait-il, est plus difficile ; enfin, dans les cas où la faiblesse est extrême, les mouvements saccadés, etc., la guérison est douteuse.

Mais c’est au traité magistral de MM. Kelscli et Kiener, auxquels nous aurons de nombreux emprunts à faire dans la suite de cette étude, qu’il faut arriver pour voir nettement établir cette distinction, si importante, entre l’impaludisme chronique et la cachexie paludéenne, ces deux formes présentant des différences essentielles à tous les points de vue : symptomatologie, anatomie pathologique, pronostic, traitement.

M le professeur Laveran, dans sa pathogénie- de la malaria, indique d’ailleurs de façon fort compréhensive les phases diverses par lesquelles va passer l’organisme pour arriver de l’anémie simple à la cachexie vraie. Le premier effet de l’hématozoaire est fanémie et une excitation, voire même une irritation des différents organes, notamment des centres nerveux, telle serait

18 I LE PALUDISME CIIRO.MQUE.

riiitoxicalion paludéenne chronique, encore susceptible de guérison.

Puis survient une deuxième période, dans laquelle on trouve des obstructions temporaires ou définitives des capillaires sanguins dans certains territoires vasculaires : ce serait une phase de transition.

Enfin, à la longue, les viscères, sous l’influence de cette irritation continue, lente, persévérante, vont s’enflammer et surtout ceux qui, comme la rate et le foie, sont les réceptacles de l’agent infectieux. Dès lors, cette inflammation suivra sa marche, fatale pour ainsi dire, et l’hématozoaire vînt-il à disparaître, il serait alors trop tard, puisque certains organes sont atrophiés ou sont envahis par le tissu conjonctif qui leur donne une apparence d’hypertrophie : tels ces muscles lipomateux qui n’ont plus rien du muscle et qui pourtant semblent hypertrophiés.

Nous adopterons donc la classification de MM. Kelsch et Kiener :

1" Impaludisme chronique ou période des hyperémies phlegmasiques ;

2“ Cachexie palustre, dernière étape de l’intoxication paludéenne chronique, que l’on peut diviser elle-même en deux :

1“ La cachexie aiguë ou hydroémique;

2“ La cachexie chronique.

Quelque excellente que soit cette classification, il faut bien reconnaître' qu’elle ne satisfait pas complètement l’esprit, puisque la cachexie aiguë peut être précoce. C’est qu’en effet, comme l’a dit Dutrouleau, le mot cachexie n’a pas ici le sens qu’on lui accorde en pathologie générale, c’est-à-dire « l’altération profonde de la nutrition, succédant à une longue maladie, et offrant les caractères particuliers de cette maladie ».

La cachexie paludéenne peut en effet « précéder Yinvasion de la fièvre et n’a pas de rapports absolus ou nécessaires avec l’ancienneté et la multiplicité des attaques, le nombre de celles-ci n’étant pas davantage une cause inévitable de cachexie ». En outre, comme nous l’avons déjà dit antérieurement, on pourra voir survenir chez des cachectiques les accidents les plus aigus du paludisme, l’accès pernicieux par exemple.

Enfin, il ne faut pas confondre avec le paludisme chronique ces accès qui peuvent survenir chez des individus, après avoir quitté un pays paludéen, qu’ils aient eu ou non des accès dans le pays ; c’est certainement là un des plus étranges caractères de cette singulière affection : un homme a vécu un an, deux ans dans un pays à malaria sans subir aucune atteinte de l’intoxication tellurique, il rentre dans un pays exempt de malaria, il a peu après un accès et peut en avoir d’autres dans la suite, c’est la febbra di mutazione d'aera des Italiens, sur laquelle M. L. Colin avait longuement attiré l’attention. De Brun cite le cas d’un homme ayant eu une récidive de fièvre intermittente dix-neuf ans après un dernier accès en pays paludéen. Mais nous verrons dans la suite que l’accès de fièvre est loin de caractériser l’impaludisme chronique, et moins encore la cachexie, et qu’il suffira d’un œil quelque peu exercé pour différencier ces cas de récidive de ceux de l’impaludisme chronique vrai.

La grande différence entre l’impaludisme chronique et la cachexie, c’est que dans la première de ces formes du paludisme, l’organisme lutte avec succès encore contre l’agent infectieux; dans la ,cachexie, l’organisme, épuisé par ces combats incessants, se rend à merci : les organes, qui lui avaient servi pendant la période d’impaludisme

‘iO LE PALUDISME CHRONIQUE,

chronique, parfois longue d'ailleurs, ne peuvent plus rien contre l’ennemi, leur parenchyme : la partie noble, active de ces organes est atrophiée; ce n’est point, qu’on nous permette l’expression, le courage qui manque, mais bien les munitions. On voit par ce seul aperçu quelle différence de pronostic ; dans un cas, la guérison est possible, probable même ; dans l’autre, il n’y a plus rien à faire, et l’hématozoaire abandonnât-il alors sa proie, le malade épuisé ne saurait plus subsister même avec cet ennemi inexorable en moins : c’est la banqueroute de l'organisme.

Prenons l’ingénieuse comparaison de MM. Kelsch et Kiener, nous dirons que la phase des hyperémies pblegmasiques représente la période de compensation des lésions du cœur, la cachexie paludéenne, celle de l’asystolie ou cachexie cardiaque. Mais il suffit d’avoir suivi un cardiaque quelque temps, pour voir dans cette période de compensation, sous l’influence de causes bien diverses, survenir des ébauches d’asystolie, qui pourront disparaître presque complètement, parfois même complètement, sans aboutir à l’asystolie finale irrémédiable ; on voit même des cachectiques cardiaques vrais soutenir encore longtemps la lutte, jusqu’à ce que le cœur ait épuisé une à une toutes ses fibres musculaires, jusqu’à ce que la dégénérescence ait envalii un à un tous ses éléments contractiles.

De même aussi dans l’impaludisme chronique, on pourra voir survenir des ébauches de cachexie, et il ne faudrait pas conclure, parce que l’on aurait constaté de l’œdème de la face ou des membres, que le paludique est devenu cachectique; comme chez le cardiaque encore, on pourra voir dans le paludisme chronique le foie, la rate, présenter même, sans l’influence du traitement, des variations de volume considérable selon que l’hyperémie sera plus ou

LE PALUDISME CIIUONIQUE.

moins intense, mais quand la cachexie sera constituée, on n'aura plus aussi nettement ces variations de volume, car à la période de congestion du foie, par exemple, aura succédé celle d’ischémie et le tissu conjonctif dense, de moins en moins, riche en vaisseaux, à mesure que la maladie fait des progrès, ne se laissera plus dilater comme les capillaires intertrabéculaires dont la distension chronique a peu à peu refoulé d’abord, puis atrophié, les files rayonnantes des cellules hépatiques.

Si nous insistons aussi longuement sur ce point, c’est, afin de bien montrer combien à un moment donné sera

délicate la mission de celui qui devra décider s’il a affaire à un paludéen chronique ou à un cachectique. Mais, hors cette période intermédiaire, nous allons bientôt voir combien de différences séparent l’impaludisme chronique de la cachexie vraie, chronique.