CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE DE L’IMPALUDISME CHRONIQUE

De ce qui précède il est facile de conclure que l’étiologie du paludisme chronique et celle de la cachexie sont identiques ; que, d’autre part, certains symptômes sont communs aux deux affections, ne différant que par l’intensité ; par exemple, l’anémie du paludisme chronique n’est pas identique à celle de la cachexie, mais toutes deux ont néanmoins de grandes analogies.

Les affections cardiaques, encore contestées d’ailleurs, peuvent se rencontrer dans les deux degrés de la malaria chronique, de même les ruptures de la rate ; c’est pourquoi, aussi bien pour l’étiologie que pour certains symptômes, nous aurons un chapitre commun, faisant ressortir, chemin faisant, les différences de ces symptômes dans les deux phases de la maladie.

D'autre part, nous nous efforcerons toujours de fournir les caractères de toute nature, cliniques, anatomo-pathologiques, etc., qui permettent de différencier le paludisme chronique de la cachexie, différence si importante, si essentielle, qui régit tout le pronostic du paludisme.

Spécialement aussi nous aurons à décrire certaines formes rapides de la cachexie, aussi bien que l’anatomie pathologique spéciale de cette cachexie.

Enfin, nous rangerons sous le même titre ; Complications, un certain nombre d’affections que l’on a regardées

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comme se présentant fréquemment dans le paludisme chronique et dans la cachexie. Là seront traitées les questions du diabète paludéen,, de .In¬

fluences réciproques du trauma et de 1 intoxication tellu

^^L’étiologie du paludisme chronique et celle de la cachexie sont donc identiques, celle-ci dérivant presque toujours de celle-là, mais la cachexie elle-même peut etre primitive, c’est-à-dire que, sans passer par la phase des hyperemies viscérales, on pourra entrer d’emblée dans la cachexie L’impaludisme chronique est d’ordinaire consecutif aux fièvres intermittentes. Les premiers observateurs en Algérie avaient fait remarquer qu’à la fm de l’automne et au commencement de l’hiver, c’est-à-dire aux premiers froids, on constatait la fréquence des paludéens chroniques, et que presque tous ces malades avaient, soit en ete, soit en automne, subi les atteintes du paludisme aigu. « Au printemps, disait Catteloup, un grand nombre a succombe, une partie a été évacuée en France, d’autres ont guéri. »

Le plus souvent donc l’affection a la marche suivante : au moment de la recrudescence de l’endémo-epidemie tellurique un homme est atteint soit de fièvres intermittentes régulières, soit de fièvres rémittentes, puis la guérison semble obtenue; après un plus ou moins long intervalle de temps, variant avec le traitement, avec les fatigues, la résistance organique, l’intensité de la source du poison, etc., une rechute survient qui guérit encore, puis de nouveau une ou plusieurs rechutes, et après ces récidives, qui sont plus ou moins nombreuses, si le malade a échappé à la perniciosité, il entre dans l’impaludisme chronique, et cela d’ordinaire en hiver, c’est-à-dire au moment où le poison tellurique a perdu son énergie œsüvo-autumnale.

Cachexie d'emblée. — Mais si telle est la règle, les exceptions ne sont pas moins nombreuses, et la cachexie d’emblée a été signalée par tous les observateurs. Mais cette cachexie d’emblée atteindrait plus spécialement les indigènes, les étrangers étant surtout prédisposés aux manifestations aiguës de la malaria.

Je pense qu’il y a sur ce point bien des réserves à faire; sans aller aussi loin que Roux qui ne nie pas les faits de ce genre, mais affirme ne les avoir jamais constatés, je pense que les fièvres d’accès sont plus fréquentes qu’on ne l’a dit, qu’on ne le croit chez les Arabes, par exemple. Qui a pratiqué quelque temps en Algérie sait l’apathie, l’indifférence de l’indigène, qui ne se dérangera, ni ne voudra déranger le médecin ou le marabout pour un simple accès de fièvre, s’il n’a pas une intensité considérable. Les médecins militaires ont remarqué à maintes reprises que les hommes le plus fréquemment atteints de paludisme chronique étaient d’ordinaire des soldats vigoureux, courageux, durs au mal, qui ne voulaient pas aller à la visite pour un simple accès. Je crois qu’il en est un peu de même chez l’Arabe, d’ailleurs peu accessible à nos investigations, peu enclin à des confidences sur son mal, sauf quand il est intense.

J’ai fait valoir cette indifférence de l’indigène dans un autre travail pour expliquer la rareté du chancre vu par le médecin en Algérie alors que les accidents tertiaires abondent.,Il en est ainsi pour les accidents secondaires d’ailleurs ; il faut les douleurs ostéocopes atroces, les perforations de la voûte, les gommes suppurées, etc., pour que l’Arabe vienne consulter, et il ne se dérangera certes pas pour une roséole, pour quelques plaques muqueuses ou une laryngite de peu de durée. Je pense qu’il en est de

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même pour la malaria et j’ai pu, en Tunisie, en interrogeant avec soin les malades des villages environnant Medjezel-Bab, me convaincre que beaucoup d’entre eux avaient eu le homma (la fièvre) avant d’être gens à grosse rate et gros foie.

M. Kelsch fait du reste remarquer qu’à Philippeville, où il vit beaucoup d’indigènes atteints de paludisme chronique, un certain nombre d’entre eux avaient eu quelques accès rares et incomplets.

Catteloup dit : quant aux porteurs de grosse rate qui affirment n’avoir jamais eu d’accès, il ne faut pas prendre à la lettre toutes leurs paroles, il y a des gens durs au mal.

11 n’est d’ailleurs pas besoin de beaucoup de courage pour supporter les accès ordinaires de la fièvre, et j’ai, pour ma part, vu un officier qui pendant douze jours a eu des accès quotidiens avant de vouloir prendre du sulfate de quinine.

En certaines régions, les formes frustes sont fréquentes et n’empêchent pas l’intoxication; cette particularité a été récemment signalée aux Nouvelles-Hébrides. Peut-être a-t-on un peu négligé l’étude de ces cas chez les indigènes.

Néanmoins, ces réserves établies, il est des faits incontestables et observés avec trop de soin pour qu’on puisse mettre en doute, même sur des Européens, la possibilité d’une cachexie, sans accès antérieurs, ou après de rares et peu intenses accès.

« Le moindre accès de fièvre peut amener l’anémie au Gabon », dit Grall. On a même pu voir apparaître, dès les premiers accès et peu après l’arrivée dans un pays paludéen, des accidents qui, d’ordinaire, ne se montrent qu’à une période assez avancée, je ne dirai pas du paludisme

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chronique, mais de la cachexie. C’est ainsi que certains de nos collègues de la marine ont constaté, soit au Sénégal, soit à la Guyane, des accès de fièvre qui s’accompagnaient d’œdème, mais seulement local et non généralisé. Perrier fit en Algérie des observations analogues.

Fayrer croit que parfois les cachexies qui n’ont pas été précédées de fièvre, sont plus rebelles que celles qui succèdent à des accès répétés.

C’est d’ailleurs dans les régions à paludisme sévère qu’on rencontre surtout ces cas de cachexie rapide : au Sénégal, à la Guadeloupe (Duchassang), à Porto-Novo, au Gabon, à Madagascar [surtout certains postes : Majunga, Amboudimaderou et Ambdamiou (Pallier)], de même dans certaines régions de l’Inde, au Tonkin (Villedary). Mais en Hollande, Lind a signalé ces cachexies d’emblée et M. Colin les a vues en Italie, à Rome, survenir à la suite d’un seul accès et en quelques heures.

Cachexie galopante. — Jacquot rencontra des cachexies réellement galopantes à la suite d’une seule atteinte. Toutes choses égales d’ailleurs, ces cachexies rapides auront plus de chances de se produire après des attaques graves de paludisme, fièvre rémittente ou accès pernicieux et chez des individus affaiblis.

Il y a donc en résumé un impaliidisme chronique acquis, c’est-à-dire sans accès antérieur ; ce dernier est surtout l’apanage des indigènes, mais nous avons vu qu’il y avait néanmoins quelques réserves à faire sur ce sujet.

Immunité de certaines races. — Contrairement à ce qu’on avait avancé, aucune race n’est indemne de l’impaludisme chronique; on observe des cas de cachexie d’emblée aussi bien chez les indigènes du Mexique que chez les Arabes d’Algérie, les Indiens, les Ilowas, les Nègres (Ver-^

dan). A la Guyane, tous les condamnés arabes sont impaludés ou cachectiques. Nombreux sont les Annamites qui offrent l’empreinte de la cachexie paludéenne avec engorgement des viscères (Leguen, province de Kouan-Duc).

Ce qui, pendant longtemps, a pu faire croire que les nègres, par exemple, jouissaient de l'immunité de la malaria, c’est que précisément les cachectiques, même avancés, paraissent parfois posséder une tolérance singulière pour les accidents aigus, qu’ils semblent braver alors que les nouveaux venus en sont atteints. Bailly, en France, avait depuis longtemps fait celte remarque à l’hôpital de Pont- Saint-Esprit.

Catteloup et quelques médecins ont longtemps soutenu que tout paludéen aigu qui se soignait, c’est-à-dire qui prenait du sulfate de quinine, ne devenait jamais cachectique. La cachexie ne se déclare que parce que les malades ont été mal soignés au début, le traitement ayant été nul ou incomplet ou de trop courte durée.

C’est là une erreur qu’il a fallu malheureusement reconnaître, et quelle que soit la précocité des soins donnés aux hommes atteints de malaria, s’il est des régions où l’impaludisme chronique ne doit pas fatalement intervenir, il en est d’autres où « la cachexie devient le partage de tous ceux qui ont résisté à la fièvre rémittente ou qui n’ont eu que des fièvres simples » (Mayotte, Dutrouleau).

Mettant à part les régions tropicales, en Algérie, en Tunisie, tous les médecins qui ont pratiqué dans ces pays ont vu survenir des cachexies malgré tous les soins, malgré le sulfate de quinine fourni larga manu et même donné comme prophylactique.

La précocité de l’intervention par le quinine agit surtout

sur le facteur perniciosilé, c’est du moins la raison que donne Martini pour expliquer la rareté des accès pernicieux sur les marins français aux Nouvelles-Hébrides (1889).

Causes de la fréquence de la cachexie. — Une importante question resterait maintenant à résoudre, mais elle est encore à l’étude et ce ne sont que des hypothèses qui ont été fournies jusqu’à présent pour expliquer la plus ou moins grande fréquence de la cachexie, sa plus ou moins grande précocité, etc.

Avant tout, comme l’a fait remarquer M. Colin, nous dirons que les formes de l’intoxication chronique ne varient pas avec les foyers d’infection ; en Hollande, dans la Baltique, les Arabes, les Indiens, les malades d’Hippocrate et de Galien, présentent tous la même intoxication. Mais il est d’autre part évident que certaines localités sont plus que d’autres sujettes à fournir des cachectiques.

Un auteur a même voulu faire de la cachexie la spécialité de la fièvre paludéenne des pays tempérés, nous nous contenterons de citer cette singulière opinion sans chercher à la réfuter.

Influence des localités. — Catteloup a cité Lalla-Magrnia en 1846 comme ayant fourni un grand nombre de morts par suite d’accidents cachectiques, et ceux qui survécurent conservèrent , pendant longtemps le cachet de l’intoxication, qui ne put s’effacer entièrement que par un long séjour en France. De même à l’embouchure de la Tafna, sur 177 hommes du 9® bataillon de chasseurs à pied, un très petit nombre fut épargné; tous les autres eurent des accès et presque tous offrirent l’empreinte caractéristique et les lésions de la cachexie paludéenne.

A Madagascar, on a également-cité certains postes comme

fournissant plus de cachectiques que d’autres (Majunga et Amboudimadirou).

Rare à Athènes, la cachexie serait fréquente par exemple au Monténégro et en particulier dans la Zêta (Boulongne).

Monfalcon (1835) avait cité le fait deBriskens où presque tous les malades, après disparition des accès, restèrent avec une phlegmasie d’un des viscères contenus dans l’abdomeu et aussi un épanchement séreux dans celte cavité.

Au Brésil, à la Plata on a signalé la fréquence des cachexies d’emblée (Bourel-Roncière).

Degré de virulence de l’oscillaria. — Est-ce donc à l'intensité du poison qu’il faut rapporter cette fréquence des cachexies dans les points où la malaria est particulièrement cruelle. La démonstration de l’agent infectieux du paludisme n’est nullement contraire à cette idée et il est fort admissible que l'oscillaria puisse avoir une virulence plus oumoins grande, tout comme le bacille de la diphtérie.

Comment d’ailleurs ne pas admettre cette virulence plus ou moins grande de l’oscillaria, devant des observations montrant que dans les mêmes conditions de climat, d’hygiène, etc., certains points sont notablement plus dangereux que d’autres. Rappelons ce fait cité par M. Colin : un détachement de 80 hommes du régiment de la Tour d’Auvergne, placés par nécessité dans une caserne hors de la porte du Peuple, eut en 3 semaines 31 malades dont 27 moururent de fièvre paludéenne.

Les études sur l’agent infectieux de la malaria sont encore trop récentes pour que tous ces problèmes soient résolus, mais nous ne doutons pas que l’avenir ne nous réserve leur solution.

On a souvent encore incriminé la dose de poison ingéi’é, mais dans ce cas on a plutôt affaire à des accès pernicieux.

par exemple lorsqu’on s’expose aux émanations marécageuses pendant la nuit.

Influence du terrain. — Resterait à invoquer l’influence du terrain pour la production de la cachexie, je ne connais aucun travail sur ce sujet et je crois que toutes les constitutions, tous les tempéraments sont égaux devant la malaria.

On a fait observer que, dans les campagnes d’Afrique, les officiers étaient d’autant moins atteints qu’ils étaient plus élevés en grade (Worms), mais celte immunité tient, non pas à la constitution ou au tempérament, ni même au régime invoqué par quelques-uns, mais à des circonstances tout à fait différentes ; c’est ainsi par exemple qu’un officier muni d’un lit, qui l’élève de quelques pieds au-dessus du sol, évitera la fièvre qui atteindra l’homme couchant par terre. On a vu parfois les officiers les plus vigoureux, les mieux nourris contracter la fièvre quand ils se livraient aux plaisirs de la chasse dans les marais.

L’habitation des officiers dans un mirador élevé de quelques pieds au-dessus du sol a pu préserver ces officiers de la fièvre (Segard).

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur ce sujet qui sera amplement traité lorsque sera étudiée la prophylaxie du paludisme aigu, car il n’y a pas là question de terrain, mais d’exposition au miasme malarial.

Il reste néanmoins probable qu’un individu affaibli ou convalescent soit de malaria, soit même d’une affection étrangère au paludisme, sera plus exposé qu’un individu sain aux atteintes de la cachexie.

Celle-ci serait plus fréquente après une fièvre rémittente et surtout après un accès pernicieux (Mireur, etc.). Monfalcon concluait, d’après ses observations, que les indi-

yidus à fibres molles ou détériorés par des maladies antérieures étaient prédisposés à la cachexie, mais il admettait en outre des susceptibilités individuelles. Pour M. Laveran, la vigueur du développement du parasite malarial est en raison inverse de la vigueur du malade.

On a voulu expliquer la pathogénie du paludisme chronique par une intoxication lente se faisant peu à peu, mais les cas d’intoxication rapide, brusque après une seule exposition au miasme mettent à néant cette ingénieuse hypothèse.

M. Kelsch pense que l’intensité du poison se traduit non seulement par la gravité, les récidives, mais encore par les lésions persistantes du foie et de la rate dues au dépôt du pigment.

En somme nous voyons que l’on ignore à peu près complètement les raisons pour lesquelles un individu qui s’expose aux effluves palustres sera atteint par la forme aiguë ou par la forme chronique d’emblée.

Est-ce affaire de dose, de terrain ou de virulence? Aucune raison ne milite plus en faveur de l’une ou l’autre de ces hypothèses.

Organismes spéciaux à chaque forme de fièvre. — Disons toutefois que certains auteurs ont soutenu qu’il y avait un organisme spécial aux fièvres irrégulières, à la cachexie ; nous reviendrons sur ce sujet en traitant la parasitologie de la malaria.

Définition. — Comment donc définir fimpaludisme chro^ nique? on comprend déjà d’après ce qui précède que la lâche est difficile.

Beaucoup d'auteurs ont reculé devant cette difficulté et ont admis qu’une définition n’ajouterait rien à la compréhension du mot lui-même.

D’autres ont basé leur définition sur les symptômes principaux, ce qui est plus aisé, mais peu satisfaisant pour l’esprit médical moderne, toujours avide des définitions étiologiques ou patliogéniques. , u •

D’autres, simplifiant plus encore, Ont dit que la cachexie était le résultat de la diathèse paludéenne.

La cachexie, disent les symptomatologistes, est un état général morbide se caractérisant par etc., etc. et se développant sous l’inQuence miasmatique des marais (Noblet).

Dutrouleau a voulu ajouter quelques données d’anatomie pathologique ; c’est, dit-il, un état anémique de cause palustre dont les symptômes principaux (etc., etc.) sont placés sous la dépendance d’une augmentation considérable des éléments liquides du sang.

C’est, dit Chamaillard, un état morbide général, d’origine paludéenne, le plus souvent consécutif à des fièvres intermittentes prolongées, mais quelquefois primitif, dont les symptômes principaux sont etc., etc., phénomènes,qui sont accompagnés d’accès fébriles et placés sous la dépendance de lésions viscérales chroniques et d’une altération

du sang. .

C’est, avait dit Catteloup, une affection de tout 1 organisme, dépendant d’un affaiblissement profond du système nerveux, d’une altération du sang, produisant le plus souvent des déterm'inations morbides locales dans les viscères, cerveau, poumon, foie, rate, des hémorragies passives et des suffusions séreuses, perturbaüons organiques ayant généralement pour origine l'intoxication miasmatique paludéenne.

Dans les traités de Roux, Corre, Wielly, Colin, Laveran, ces auteurs définissent la cachexie en la décrivant.

Nous devrions d'après notre division dire non seulement

ce qu’est la cachexie, mais encore le paludisme chronique à la phase des hyperémies phlegmasiques ; mais nous pensons que la comparaison empruntée à MM. Kelsch et Kiener vaut mieux que toutes les définitions : En résumé l’impaludisme chronique est caractérisé par la lutte de l’organisme contre sa prise de possession par l’hématozoaire, tandis que dans la cachexie, « dernière étape de l’intoxication paludéenne chronique », l’organisme fléchit « sous l’action maîtresse du poison », les organes ou quelques-uns des organes du cachectique ayant subi des dégénérescences qui peuvent être diverses, mais qui toutes ont amené une destruction plus ou moins complète de leur parenchyme, et par suite une abolition de leurs fonctions.