SYMPTÔMES

Lorsqu’un alcoolique chronique, déjà atteint de cirrhose du foie, etc., vient à s’enivrer, il présente alors deux ordres de symptômes ; les uns dus aux lésions qu’a produites antérieurement l’alcooI, l’ascite par exempte, etc., etc., les autres, dus à l’alcool ingéré récemment qui va en outre ajouter son action nocive et augmenter les désordres viscéraux. Il en est de même chez l’impaludé chronique, mais celui-ci a sur l’alcoolique le triste privilège de n’avoir pas besoin de s’exposer à une nouvelle intoxication pour avoir des accidents aigus. Il porle en lui la source même du poison, et c’est de la rate où ils se sont réfugiés, que vont de nouveau sortir ses ennemis pour, assez fréquemment, produire des accidents aigus, dont les fâcheux effets s'ajouteront encore à ceux produits antérieurement.

Néanmoins on comprend facilement que l’impaludé chronique qui a quitté les terres cruelles n’aura plus à

compler qu’avec ses parasites intérieurs et qu’il n’en prendra plus venant de l’extérieur, d’où dans un cas tendance à la guéyison, dans l’autre tendance à la cachexie.

Mais on voit qu’en somme, dans l’impaludisme chronique il existera deux ordres de symptômes : les uns dus aux lésions viscérales, remédlables d’ailleurs, qu’a causées l’intoxication; les autres dus aux invasions nouvelles du parasite qui a pris domicile dans l’organisme malade.

Microbisme latent. — Pour singulier que paraisse cette sorte de microbisme latent, la fièvre à rechutes nous avait déjà montré les spirilles d’Obermeier se réfugiant dans la rate, et tous les symptômes s’atténuant, cessant même, puis, ces spirilles reparaissant dans le sang, les symptômes aigus revenaient ; mais, tandis que ces invasions du parasite d’Obermeier se bornaient à deux ou trois, c’est dix fois, vingt fois que rentreront dans la rate pour en ressortir de nouveau les hématozoaires du paludisme.

Nous avons dit plus haut que les nouvelles invasions du parasite produisaient assez fréquemment des accidents aigus, c’est-à-dire des accès de fièvre, il faudrait écrire « presque toujours », car chez l’impaludé chronique, l’absence d’accès est exceptionnelle, et tel qui a pu entrer dans le domaine de la malaria chronique sans accidents aigus antérieurs, aura des accès fréquents dans le cours de son affection, devenue chronique, sans avoir passé par l’état aigu. Parfois pourtant les accès pourront manquer ou revêtir des masques divers, ce sont les accès dits larvés, dont nos pères ont souvent exagéré l’importance, que quelques médecins ont niés, mais qui existent incontestablement et se démontrent non point seulement par l’action de la quinine, mais encore parce qu’on les peut voir alterner avec dés accès vrais, légitimes de fièvre tellurique.

LE PALUDISME CHUONIQUE. 37

L'organisme pathogène du paludisme étant essentiellement déglobulisant, on comprend que l’un des principaux symptômes de la malaria chronique sera l’anémie, ce qui avait d’ailleurs frappé les premiers observateurs : tous avaient signalé en effet la chloro-anémie paludéenne. En deuxième lieu nous aurons la tuméfaction de la rate, souvent du foie, plus rarement peut-être du rein.

Puis les accidents fébriles et enfin ceux dus à la congestion des viscères abdominaux.

L’anémie appartiendra, on le comprend, autant aux lésions antérieures qu’à celles produites par les accidents aigus, c’est-à-dire les accès causés par la sortie de l’hématozoaire de son repaire : la raie.

C’est un symptôme mixte.

La tuméfaction des organes abdominaux ressort des lésions antérieures, ainsi que les désordres qui en résultent.

Enfin, les accidents fébriles sont dus, nous l’avons dit, à l’invasion du sang par les parasites*. Et la démonstration est facile à faire, car l’impaludé chronique, hors des accès, pourra ne montrer dans son sang que peu ou même pas d’hématozoaires, et lorsque l’examen microscopique permettra de reconnaître l’oscillaire, on prédira presque à coup sûr un accès prochain pendant lequel abonderont les parasites, cause de cet accès.

Anémie de l’impaludisme chronique.

Quand on lit les travaux des ol)servaleurs français, anglais, italiens, on voit qu’après les fièvres rebelles, les

1. Dans l’anéinie simple Y. Laveran signale l’abondance des hématozoaires.

uns décrivent un faciès pâle, les autres une couleur spéciale de la peau, d’autres enfin disent que les malades n’ont que peu changé de physionomie et présentent un visage coloré.

C’est qu’en effet rien n’est variable comme cette anémie de l’irapaludisme chronique. Qu’un impaludé chronique ait des accès fréquents, son anémie fera de rapides progrès; qu’il ait des accès rares, non seulement l’anémie aura une marche lente, mais encore le malade pourra, dans l’intervalle des accès, reprendre un visage coloré, presque normal.

Ajoutez à la fréquence des accès l’absence de médica^ ment, et très rapidement la face prendra le masque pathognomonique. Un malade que je voyais récemment et qui était douanier dans le golfe de Bénin, me faisait remarquer qu’il avait jauni surtout au moment où, ayant épuisé sa réserve de quinine, il avait dû attendre quinze jours avant de la renouveler. Si dans les cas où les accès sont rares, les globules rouges sont en quantité presque normale, ce n’est point que chaque accès n’ait détruit un nombre considérable d’hématies, mais pendant l’apyrexie les organes hématopoiétiques ont rapidement réparé-les pertes, et ce n’est que sous l’influence d’accès fréquents et rapprochés, que l’on voit d’ordinaire se produire l’anémie rapide, galopante qui a été signalée par tous les auteurs. Corre dit même avoir vu des cas d’impaludisme dans lesquels on ne pouvait trouver d’anémie, l’empoisonnement se manifesterait alors par des troubles gastriques, des céphalées rebelles, de la paresse physique et intellectuelle, enfin des fièvres irrégulières ; mais encore peut-on croire que ces états ne sont que le début de l’impaludisme chronique, et si, à cette époque, l’examen du sang était pratiqué, il

est fort probable qu’on y trouverait déjà les lésions atténuées que nous décrirons en traitant de l’anatomie pathologique. L’anémie paludéenne s’accompagnera des manifestations habituelles de la déglobulisation modérée, dont les principales sont les souffles cardiaques et vasculaires, les palpitations, l’essoufflement, la fatigue rapide, la décoloration des muqueuses, la faiblesse générale, la tendance aux hémorragies, qui sera portée à son maximum chez les cachectiques, mais qui déjà se manifestera à cette époque par des épistaxis assez fréquentes et surtout par ce fait que la moindre piqûre, le moindre trauma pourra donner lieu à un écoulement de sang anormal comme quantité. Rarement les phénomènes de syncope seront notés à ce degré de l’impaludisme chronique.

Ainsi que nous le verrons, le plasma reste peu altéré, aussi rarement cette anémie s’accompagne d’œdème, et les faits queGrallacités, dans lesquels il notait de l’anasarque, confinent à la cachexie et doivent toujours la faire craindre quand on les observe, même d’une façon momentanée, après la marche, les fatigues par exemple.

C’est là un des caractères différenciant l’anémie de l’impaludisme chronique de celle de la cachexie : dans celle-là les lésions atteignent surtout les éléments figurés du sang, et le plasma reste presque normal, tandis que dans celle-ci le plasma est altéré, il y a hydrémie, hypo-albuminose, (jl’où la rareté des œdèmes dans le paludisme chronique, etc., leur fréquence dans la cachexie, fréquence et gravité portées au summum dans la cachexie aiguë, hydrohémique.

Mais l’anémie que nous avons signalée ne montre jusqu’à présent aucune particularité remarquable, paraît identique aux anémies par hémorragie et semblerait justifier

la dénomination de chloro-anémie palustre adoptée par les premiers observateurs.

Certains ont même soutenu que l’anémie des paludéens chroniques présentait plutôt les caractères de la chlorose, ce sont surtout des médecins pratiquant en France (Duboué) où, comme l’a dit Tardieu, la cachexie paludéenne, surtout la cachexie grave, est rare.

Cette anémie paludéenne a pourtant des caractères anatomo-pathologiques spéciaux, pathognomoniques pourraiton dire, mais n’a-t-elle donc aucune caractéristique clinique, qui permette de la différencier des autres?

Anémie colorée. — La caractéristique de l’anémie paludéenne est d’être colorée ; ce qualificatif résume en un mot le caractère objectif de cette anémie. Chacun des observateurs a cherché des expressions plus ou moins précises pour rendre cette coloration des anémiques paludéens. M. Raynaud, désespérant même de la pouvoir définir, voulait qu’on employât l’expression spéciale teinte paludéenne.

La coloration de ces anémiques n’est en effet ni celle de la chlorose, ni celle des anémies post-hémorragiques, ni la couleur jaune paille des cachexies cancéreuses, ni la teinte subictérique, ni la couleur cireuse des anémies pernicieuses. Néanmoins chez les cachectiques avancés on peut voir cette couleur cireuse remplacer la teinte paludéenne des anémiques, montrant bien ainsi que l’anémie des cachectiques est à un moment donné de nature différente de celle du paludisme chronique.

C’est au hâle produit par les rayons solaires que l’on peut le mieux comparer la teinte des impaludés chroniques ; il est inutile de dire que si l’on pouvait un instant confondre ces deux colorations, le diagnostic serait rapidement

LE PALUDISME ClIROMQUE. H

fait, les parties découvertes étant seules atteintes par les l’ayons solaires, tandis que chez le malarial chronique, tout le corps a la même teinte, bien que d’ordinaire, la face soit plus colorée que le reste du corps, surtout chez les hommes vivant au dehors.

Toutefois l’identité n’est pas absolue ; la peau du paludique est plutôt jaune sale, écailleuse, comme saupoudrée de terre (Worms), yellowish, disent les Anglais, pâle ou jaune terreux, terre glaise ou bistre ardoisée. On a encore employé l’expression fades miasmatica.

Cette teinte est tellement spéciale que Dorvau affirme qu’on la trouve même chez les nègres et qu on ne craint pas de dire qu’ils sont pâles. (Dorvau, Pathologie des chercheurs d'or.)

Plusieurs médecins ont établi pourtant une différence entre le faciès des impaludés chroniques vivant à 1 air ou dans des bureaux par exernple; chez ceux-ci le feint serait plutôt cireux, quoique d’ordinaire cet aspect ne se rencontre que dans la période ultime de la cachexie; il appartient plutôt à l’anémie extrême qu’à l’anémie paludéenne. Quant à la cause de cette coloration de l’anémie, elle nous sera expliquée facilement dans l’anatomie pathologique, lorsque nous traiterons de la mélanémie avec tous les développements que comporte cet intéressant sujet; mais dès à présent on peut dire que la peau est dans ce cas le miroir du sang, selon l’expression de Bayle.

Liséré gingival. — On a signalé dans l’anémie paludéenne un liséré gingival spécial, différent d ailleurs de celui de Morton; mais peu d’observateurs ont confirmé l’existence de ce symptôme. Enfin une teinte subictérique delà sclérotique se montrera souvent dans cette .anémie.

les affections du foie étant fréquentes dans le cours du

paludisme chronique.

Anémie colorée avec tous les signes de l'ànémie ordinaii e, telle est donc la caractéristique de l'anémie du paludisme chronique à la phase des hyperémies phleginasiques ; nous verrons en outre et les parasites et les modifications quantitatives et qualitatives du sang aussi bien que celles des globules rouges et blancs, c’est là un complément indispensable à l’histoire clinique de l’anémie paludéenne. C’est d’ailleurs sur le vivant qu’on pourra, qu’on devra étudier les lésions du sang, et de cette étude ressortiront des conséquences diagnostiques et pronostiques des plus importantes. Encore une fois nous ne referons pas ce symptôme en parlant de la cachexie, mais nous pensons avoir assez montré que dans cette période ultime de l’intoxication, l’anémie, tout étant portée à l’extrême, peut n’être plus colorée, tant il est vrai qu’alors les symptômes perdent de leur caractère spécial à la malaria et sont dus plutôt à des lésions viscérales qu’à l’agent infectieux lui-même.

L’anémie de l’impaludisme chronique est une anémie de consommation; celle de la cachexie est secondaire, par défaut de formation, vu les altérations des organes hématopoiétiques.

Tuméfaction de la raie.

Synonymes. — Obstruction de la rate. Splénomégalie. Hypertrophie de la rate. Tuméfaction. Ague-cake. Gâteau de la fièvre. Placenta febrilis. Fontaine de la fièvre. Hypersplénie. Engorgement. Splénosite. Splénotrophie. Hypersplénotrophie. Basse {Indes). Mal splénique. Morbus lienosu''.

LE PALUDISME CHROKIQUE.

Les symptômes les plus fréquemment observés après ceux dus à l’anémie sont ceux causés par la tuméfaction de la rate.

Importance. — Cette hypertrophie splénique a une telle importance, que d’éminents observateurs ont placé dans la rate la cause de la malaria (Audouard). Piorry, on se le rappelle, a été un des plus fervents défenseurs de cette opinion qui ne compte plus aujourd’hui de partisans. Bousquet, en 1860, à l’Académie, a rapporté l’histoire d’un homme sans rate, ayant eu la fièvre paludéenne; d’ailleurs on a vu persister la fièvre malgré l’ablation de l’organe incriminé.

Les livres d’Hippocrate montrent que, dès la plus haute antiquité, l’augmentation du volume de la rate avait frappé tous les médecins pratiquant en pays palustre. Les auteurs qui soutiennent que les animaux des pays marécageux sont intoxiqués par le poison paludéen ont même affirmé que cette splénomégalie jouait un rôle considérable dans les conclusions, que les aruspices de Rome tiraient des autopsies des animaux, qu’on ne manquait jamais de pratiquer avant d’établir une ville ou même un camp.

Pison dénomme la rate: gâteau de la fièvre. Mappus avait remarqué que la rate devenait grosse chez les gens creusant des canaux ou séjournant dans les pays à fièvres. De même Sarcone, Wilson, Philipp, Morgagni, etc. C’est le symptôme le plus fréquent de la fièvre palustre, dit Morehead.

On a discuté sur la cause, sur la persistance, l’intensité de la splénomégalie, mais tous les médecins sont d accord sur la valeur diagnostique des symptômes dus à une lésion de cet organe dans l’impaludisme chronique. Quelques-uns

LE PALUDISME CIIRONIQUE.

ont donné à la splénalgie un rôle plus important qu'à l’hypertrophie de la rate, niant même la fréquence de cette hypertrophie. Comme pour l’anémie, on peut voir que ce sont surtout des médecins vivant dans des régions à paludisme peu intense qui ont admis ces restrictions. (Duhoué.)

D’autre part, on a parfois exagéré la valeur de ce signe, en disant que l’intensité de la fièvre pouvait se mesurer par le volume de la rate ; on voit en effet des gens dont les accès sont tellement hénins qu’ils passent inaperçus et dont néanmoins la rate est volumineuse.

Dans tous les pays comme dans tous les temps, l’hypertrophie de la rate est signalée : Strabon dit les Cauniens rateleux. Diemerbrock, Lindanus constatent la fréquence de l’engorgement de la rate dans les fièvres. Pringle, comme Valœus, Lind en Hollande, assurait que, chaque fois qu’on trouvait le gâteau de la fièvre, celle-ci serait rebelle, et il soupçonnait que cette tumeur dure qu’on trouvait dans l’hypochondre gauche était la rate, mais n’osait l’affirmer, n’ayant pas ouvert le corps des gens morts de cette affection. Bailly, à Walcheren, a remarqué aussi cette tuméfaction de la rate. Touchez souvent l’hypochondre dans les fièvres quartes, conseille Etmüller.

Mello Franco, à Rio, engage, en même temps qu’on prend le pouls, à palper le ventre. En France, Monfalcon signale la tuméfaction de la rate en Sologne, en Bresse ; de même les médecins militaires en Algérie.

Fréquence. — E. Collin, sur 6636 cas de fièvre intermittente, rencontre la rate tuméfiée 1 fois sur 14, mais dans 491 cas de récidive il constate 491 hypertrophies.

De même encore les médecins de marine au Sénégal, sur la côte d’Afrique (Griffon du Bellay), au Gabon, à la Guyane, à Bakhel, à Angola, à Madagascar, en Amérique,

5 la Vera Cruz (Corre). Les médecins anglais font les mêmes constatations aux Indes (Annesley, Fayrer, Morehead, etc.).

Toutefois nous ferons remarquer qu’en certains pays, ou mieux en certaines régions, la tuméfaction du foie est signalée par divers médecins comme aussi et même plus fréquente que celle de la rate dans l’impaludisme chronique et dans la cachexie: Bourel-Roncière, au Sénégal et sur les rives de l’Amazone, affirme que jamais la rate n’est tuméfiée isolément et que le foie est plus souvent pris que la rate ; c’est peut-être ce qui explique l’erreur de Barthélemy Benoist qui niait l’hypertrophie de la rate au Sénégal, opinion contestée par Béranger Feraud. A Tamatave, à Nossi-Bé, la rate serait rarement très grosse, même apres un an de séjour.

Leroy de Méricourt croit que les hypertrophies de la rate sont moins fréquentes dans les pays chauds que dans les pays tempérés à malaria active. Ainsi aux Antilles il dit que rarement la rate est doublée de volume et il affirme qu’à Rochefort il y a plus de rateleux que dans les pays chauds.

Chevers, aux Indes, montre l’hypertrophie de la rate variant avec les localités, elle serait rare à Madras, selon Annesley, de même à Calcutta, mais à Peshawar peu de soldats y échappaient.

Au Bengale, on désigne souvent la malaria sous le nom de basse (du portugais baco, rate), car l’hypersplénie est la compagne habituelle de l’impaludisme chronique (Soyard).

Tout récemment le D’’ Aphentouli assurait qu’à Athènes, dans H8 cas de malaria chronique, il avait toujours vu le foie devenir plus gros avant la rate; pour son confrère le D'' Lampodarieis, cette particularité serait d’un mauvais pronostic.

Maillot, à Bôiie, trouvait la rate rarement tuméfiée, grâce, disait-il, à l’administration précoce et large du sulfate de quinine. A Pau, DubouécroitThypersplénie rare, et on sait que Piorry affirmait qu’à Paris il n’avait jamais vu la rate dépasser les fausses côtes.

Age. — On trouve la rate grosse chez tous les impaludés chroniques, jeunes ou vieux; néanmoins Griesinger pense que cette hypertrophie se montre, au maximum chez l’enfant, au minimum chez le vieillard; E. Collin croyait même que, chez ce dernier, l’hyper.splénie était rare.

Monfalcon nous montre, en Sologne, les enfants maigres, chétifs, mais avec de gros ventres parce qu’ils ont de grosses rates ; à Bakel, tous les enfants de 4 à 10 ans ont de grosses rates, de même à la Guyane (Laure),

Race. — On a longtemps considéré les nègres comme rebelles à la malaria, comme jouissant même d’une immunité naturelle à l’égard de cette maladie, mais à Angola Sigaud, à Tozeur Marix, au Sénégal Guillet, au Gabon Griffon du Bellay, à Pernambuco Béringier, etc., affirment avoir constaté d’énormes rates chez les nègres. Quant aux indigènes, nous avons déjà vu qu’ils sont, plus que tous les autres, sujets à l’impaludisme chronique, et bien souvent ces malheureux vaquent à leurs affaires malgré le volume considérable de la rate.

Cependant M. Villedary admet une immunité pour la race Muong.

On croit que les femmes sont moins sujettes à cette hypertrophie. Je ne connais pas de statistique sur la fréquence de la fièvre suivant les sexes; mais les occupations, les travaux habituels des femmes, les exposant moins à la malaria, on comprend qu’on ait moins souvent constaté chez elles la splénomégalie. Pourtant, en Algérie, en Tu-

lÆ PAI.UDISME CHRONIQUE. 47

nisie, où, dans certaines classes de la société, les femmes travaillent la terre au moins autant que l’homme, j’ai assez fréquemment constaté la tuméfaction splénique.

L’hypertrophie de la rate peut atteindre des dimensions incroyables ; elle peut en effet descendre dans la fosse iliaque gauche, s’avancer jusqu’à l’ombilic et même le dépasser, et l’on comprend que, dans ces cas, les symptômes de voisinage doivent jouer un rôle important. Nous reviendrons d’ailleurs sur le volume de la rate, son poids, sa consistance en parlant de l’anatomie pathologique.

L’anémie et l’hypersplénie sont donc les deux symptômes cliniques primordiaux de la malaria chronique. On a même pu citer des indigènes plus rateleux qu’anémiques, et soutenir que l’hypertrophie de la rate était le plus précoce des symptômes du paludisme, puisqu’elle pouvait se montrer avant la constatation de l’anémie, de l’accès de fièvre.

Cependant Dutrouleau a cité des cas de paludisme chronique où la rate était normale. Pour ma part, quelque faible que soit le degré de chronicité du paludisme, j’ai toujours observé l’hypertrophie de la rate.

Pour constater cette hypertrophie, trois moyens sont à notre disposition :

Exploration de la raie. — 1“ L’inspection;

2“ La percussion ;

3° La palpation.

L’inspection suffira presque toujours à faire constater que la rate est augmentée de volume, pour peu que sa tuméfaction soit un peu sensible et même avant qu’elle ne dépasse les côtes.

La percussion confirmera le diagnostic, et enfin, dans les hypertrophies énormes, c’est la palpation qui sera surtout employée et qui alors nous permettra de constater en

LE PALUDISME ClIliONIQUE.

même temps que son volume la consistance de l’organe.

Mais nous ne saurions trop recommander dans ces e.xplorations une certaine douceur, une grande réserve : il ne faut point par exemple, dans une clinique nombreuse, que tous les élèves percutent ou palpent la rate d’un paludéen chronique ; outre la possibilité du réveil des accès par ces manœuvres, il peut se produire des accidents beaucoup plus graves ; la rupture de la rate par exemple.

Comme l’a rappelé fort judicieusement Gatteloup, le grand jeu de la plessimétrie orthodoxe ne saurait être de mise en ces circonstances, car on affirme même que le trauma de la rate chez des individus indemnes de paludisme peut donner des accès intermittents.

L’hyperirophie de la rate causera des symptômes essentiels et des symptômes de voisinage.

Symptômes propres. Douleur. — C’est surtout par son volume, son poids que la rate va déterminer une gêne chez le malade ; on a quelquefois vu les impaludés aecuser comme premier symptôme l’impossibilité de serrer le pantalon, tant peuvent parfois être insidieux les débuts de la malaria chronique.

Les rates indolentes, sauf au moment des accès, sont partout signalées (Roux, Laveran, Kelsch). D’autres fois c’est souvent seulement au moment de la toux, des inspirations profondes, des efforts, d’une course ou d’une fatigue que la douleur se manifestera.

Celle-ci peut néanmoins être spontanée, aiguë ou obtuse, continue ou intermittente, ne se manifester qu’à la percussion ou à la pression ou encore lorsqu’on secoue l’organe, si l’on veut rechercher, ce qui nous paraît un peu dangereux, le ballottement, pour lequel Cbevers recommande d’ailleurs d’agir avec précaution.

Enfin, assez fiiequemment le décubitiis latéral gauche deviendra impossible et Rufus faisait entrer cet élément dans le diagnostic de la malaria. Armand et Duboué ont surtout accordé une prépondérante importance à la splénalgie, ils lui donnent même un rôle plus important qu’à l’hypertrophie, et prétendent avoir pu décéler l’impaludisme chez des individus où l’on ne le soupçonnait point, par la seule existence de cette douleur. Un auteur a même prétendu que la cachexie s’annonçaitpar une hyperesthésie de la région splénique (Honsy).

La rate à l’état normal paraît insensible ; on cite souvent ce chien qu’Assolant vit manger sa propre rate herniée, hors de l’abdomen, mais, comme l’utérus, la rate paraît devenir douloureuse dès quelle est le siège d’un processus pathologique.

Mais les symptômes les plus fréquents sont la sensation de gêne, de tiraillement, de lourdeur, même avec des rates peu volumineuses.

Cri de l'étain. — Cruveilhier croit avoir constaté, lorsqu’on appuie avec le stéthoscope sur une rate d’impaludé chronique, un crépitement qu’il comparait au cri de l’étain.

Souffle. — Lindet a également signalé l’existence de souffle dans les rates volumineuses par suite de la compression des gros vaisseaux.

Rates piilsatiles. — On a encore décrit des rates pulsatiles dans le paludisme et dans l’insuffisance aortique.

Symptômes de voisinage. — Quant aux symptômes de voisinage, on comprend qu’ils seront tout entiers sous la dépendance du volume de l’organe et qu’en premier lieu se manifesteront ceux qui ont rapport aux viscères abdominaux, puisque les ligaments suspenseurs pernffiftent

surtout le déplacement dans la région inférieure du corps.

Aussi voyons-nous signaler par Nivet les envies d’uriner; d’autres auteurs ont également observé de la dyspnée, la faiblesse du murmure respiratoire, de la toux, des palpitations et parfois même, bien que rarement, le déplacement du cœur, des nausées, des vomissements.

Ces derniers symptômes du côté du tube digestif sont peut-être en rapport avec les péritonites localisées, dues à la propagation de l’inflammation causée par les périsplénites, sur lesquelles Zuber entre autres a insisté.

On a même voulu expliquer certaines hydropisies par la compression des troncs veineux.

Beaucoup d’autres symptômes : insomnie, hémorragies, etc., ont été attribués aux obstructions spléniques par les anciens, qui considéraient la rate comme cause de la malaria. On a également rapporté à la splénotrophie les épistaxis par la narine gauche.

L’augmentation du volume de la rate, progressive à chacun des accès dont nous signalerons bientôt la fréquence dans l’impaludisme chronique, a une grande valeur pour le diagnostic.

Consistance. — Quant à la consistance de la rate, que seule nous permettra d’apprécier la palpation, nous nous occuperons surtout de cette question dans le chapitre consacré à l’anatomie pathologique, [mais déjà nous pouvons dire que Catteloup, Nepple, Hirtz, etc., avaient bien vu que cette consistance variait selon les périodes, et l’on comprend mal que la distinction entre l’impaludisme chronique et la cachexie ait été si lente à s’établir.

Bouyer disait qu’après quinze à trente jours, la rate était plus grosse, mais non dure; mais qu’après six mois, un an elle devenait dure, lourde; Nepple avait même

remarqué qu’au début, il y avait simple obstruction et plus tard phlegmasie, altération organique.

Catteloup constatait l’efficacité du sulfate de quinine tant que la rate grosse était molle, le spécifique perdait sa valeur lorsqu’à l’hypertrophie se joignait la dureté de l’organe, et Piorry expliquait fort judicieusement l’absence de fièvre spécifique dans les périodes ultimes du paludisme chronique parceque, disait-il, il n’y a plus de parenchyme.

Soyard, en 1868, signalait trois états des rates volumineuses : consistance normale, ramollissement, induration.

La consistance a en effet une importance primordiale au point de vue du diagnostic de l’impaludisme chronique et de la cachexie, et dès qu’une rate assez volumineuse pour être perçue par la palpation commence à donner à la main la sensation d’un organe sclérosé, la cachexie est imminente; jusque-là, dit llirtz, les lésions ne sont pas irrémédiables. Souvent coïncide avec cette dureté de la rate l’apparition des œdèmes plus ou moins partiels ou fugaces qui, eux aussi, annoncent la déchéance de l’organisme, lequel succombe sous les atteintes du poison paludéen. Benoît dit que la rate est perceptible à la palpation, seulement dans les cas de cachexie.

Nous décrirons à part, aux chapitres des complications, les ruptures de la rate, abcès, etc., accidents presque toujours inévitablement mortels qui, rares dans le paludisme aigu, quoi qu’on ait dit, se montrent aussi bien dans le paludisme chronique que dans la cachexie.

Le volume excessif de la rate est même considéré par quelques auteurs comme une véritable complication.

Pourquoi certains paludéens ont-ils une rate très volumineuse dès les premiers accès, tandis que chez d’autres après de nombreuses récidives ce viscère conserve des

52 LE PALUDISME CimONIQUE.

dimensions peu exagérées? nul n'a pu encore trouver la raison de ces différences et l’on en est réduit à invoquer les idiosyncrasies, explication commode, facile, mais peu satisfaisante.

Diagnostic. — Nous ne voulons dire qu’un mot sur le diagnostic de. l’hypertrophie de la rate paludéenne. Le paludisme et la leucocythémie sont les seules affections qui, tout en augmentant les dimensions de l’organe, ne modifient point sa forme; ce seul caractère suffirait à différencier l’hypersplénie paludéenne des tumeurs liquides, kystes séreux ou hydatiques et des néoplasmes d’ailleurs assez rares, surtout le cancer primitif.

La syphilis peut provoquer aussi une splénite scléreuse, mais cette lésion est d’ailleurs peu fréquente et les symptômes concomitants suffiront à établir le diagnostic.

Quant à différencier l’hypersplénie des leucocythémiques de celle des paludéens, l’examen du sang montrera soit du pigment ou des hématozoaires, soit l’augmentation du nombre des globules blancs ; les commémoratifs seront un puissant auxiliaire ; enfin, sans croire que la présence d’une solution de sulfate de quinine dans la bouche suffise pour amener une diminution de volume de la rate palustre, on pourra néanmoins se fonder sur cette action thérapeutique pour aider au diagnostic; nous ferons cependant une réserve pour le cachectique chez lequel le sulfate de quinine est le plus souvent sans action sur le volume de la rate. On se rappellera pourtant, bien que le diagnostic paraisse aisé, que des médecins expérimentés ont confondu des rates hypertrophiées avec la grossesse, un kyste de l’ovaire..

Rate en gâteau. — M. Rendu, dans ses leçons cliniques, a insisté sur la forme de la rate des impaludés chroniques ; elle se dirigerait vers l’ombilic au lieu de descendre

dans le flanc, comme celle des lencocylhèmiques, sa forme aplatie, orbiculaire serait presque spéciale à la malaria.

La figure ci-jointe, dessinée d’après nature sur un impa¬

ludé chronique du Tonkin, le nommé S..., est un exemple saisissant de cette forme spéciale de la rate paludéenne hypertrophiée.

Symptômes hépatiques.

Nous venons de montrer que pour beaucoup d’observateurs le foie était, surtout dans certaines régions, au moins aussi souvent hypertrophié que la rate, et même plus fréquemment ou plus précocement.

LE PALIDISME CHRONIQUE.

Levaclier avait depuis longtemps soutenu qu'aux colonies, le foie était toujours augmenté de volume ; peutêtre n’a-t-on pas attribué au paludisme cette hypertrophie du foie dans les régions tropicales, parce que, selon les idées régnantes, on croyait, à cette époque, à la théorie de la suppléance du poumon par le foie.

En outre, on sait que longtemps on a attribué au paludisme les abcès du foie; aussi trouvera-t-on exagérée dans certains auteurs la fréquence de l’hypertrophie du foie dans le paludisme chronique.

Dans les régions tempérées la glande hépatique semble peu atteinte par la malaria.

Douleur. — La tuméfaction paludéenne du foie se traduira par des douleurs sourdes, obtuses comme celles qui sont dues à l’hypersplénie ; les malades se plaindront d’une pesanteur, d’une gêne dans l’hypochondre droit.

C'est, on le comprend, surtout après les récidives d'accès que se manifesteront ces symptômes; alors la douleur pourra même être aiguë, mais jamais elle ne s'étendra â l'épaule droite, et jamais cette hyperémie ne sera assez intense pour provoquer de l'ascite.

Ces symptômes hépatiques varieront beaucoup d'intensité selon que les accès seront plus ou moins violents et plus ou moins fréquents.

A l'inspection, rarement on pourra constater une modification du flanc droit, mais la percussion ou mieux la palpation permettront de reconnaître l'hypertrophie de la glande, qui pourra atteindre le mamelon, et dépasser le rebord des fausses côtes.

S^fmptômes rénaux.

Quant aux troubles rénaux, ils sont peu manifestes à cette période de l’intoxication.

Cependant peut-être y a-l-il déjà début de sclérose ou glomérulite’ limitée, surtout si l’impaludisme chronique date de quelque temps.

Polyurie. — Néanmoins on cite la polyurie comme frequente chez les paludéens chroniques; on a remarqué également une augmentation de l’élimination des chlorures, de l’urée et des urates.

Enfin, si les accès sont fréquents on constatera la présence de l’hémoglobine dans l’urine, et parfois aussi 1 on aura les réactions hémaphéiques ou bilieuses.

Beaucoup de ces symptômes, aussi bien que ceux du côté du foie, paraissent dépendre de la quantité de globules rouges qui ont été détruits par l’hématozoaire, et dont les débris doivent être éliminés après transformation.

L’albuminurie est très rare à cette époque et ne se montrera que passagèrement; en tout cas, sa présence devra attirer l’attention du médecin, car ce peut être le symptôme initial de la cachexie.

Cette albuminurie coïncidera fréquemment avec 1 œdème malléolaire.

Présence des cylindres. — On trouvera non rarement dans l’urine des cylindres hyalins, qui parfois seront caractéristiques du paludisme par leur couleur brune, due à la présence du pigment ocre, -qui se mêle aux boules de mucus sécrétées par l’épithélium des tubes contournés et des branches de Henle.

Ija fièvre dans l’impaliidisme chronique.

Importance. — Nous avons vu qu’on devait, avec certaines réserves quant à la fréquence, admettre un impaludisme chronique d’emblée sans accès antérieur, néanmoins il faut bien reconnaître que, dans la plupart des cas, l’impaludisme chronique survient soit ;

1“ A cause de l’opiniâtreté de la fièvre;

2“ A cause de la gravité des accès (fièvre rémittente, accès pernicieux);

3“ A cause des récidives incessantes des accès, et c’est là le cas le plus fréquent.

On voit donc toute l’importance de la fièvre dans l'impaludisme chronique. Mais on peut diviser en trois sections ce chapitre, car dans le cours de la malaria chronique on troüvera trois variétés de fièvres :

Accès francs. — d“ Des accès francs, légitimes qui se modifieront plus ou moins avec la durée de l’affection, et contre lesquels le sulfate de quinine sera toujours efficace, quand on pourra l’administrer en temps utile. Parmi ceux-ci il ne faut pas oublier les accès pernicieux.

Accès larvés. — 2“ Des accès qu’il faudra soupçonner, chercher, découvrir parce qu’ils auront pris un masque qui les rend souvent méconnaissables, ce sont les fièvres larvécp, qui cèdent également au sulfate de quinine.

Fièvre symptomatique. — 3° Enfin, on pourra constater dans le cours de la malaria chronique une fièvre de plus ou moins longue durée, qui sera rebelle au remède spécifique, et qui devra toujours attirer, de ce fait même, l’attention du médecin sur les viscères abdominaux. C'est une fièvre symptomatique.

Récidives d'accès. — On sait que, pour beaucoup des premiers médecins qui pratiquèrent en Algérie, 1 impaludisme chronique ne survenait que chez les individus non traités ou traités incomplètement par la quinine (Armand, etc.). Il a fallu malheureusement reconnaître qu’il y avait là une erreur, et qu’on ne pouvait trop demander à ce médicament merveilleux, le quinquina et son alcaloïde le sulfate de quinine.

Malgré l’administration de doses même élevées de sulfate de quinine, malgré toutes les précautions hygiéniques, on voit donc souvent les accès récidiver, et « cette interminable série de rechutes de fièvre intermittente est un des traits saillants de l’intoxication chronique » (Kelscli et Kiener). Nous ne disons pas de la cachexie.

Causes essentielles et occasionnelles des récidives d'accès.

Une seule cause essentielle, la présence de l’oscillaria

malariæ dans l’organisme; mais est-il possible d’énumérer toutes les causes occasionnelles? Les récidives surviendront chez les impaludés chroniques à propos de tout, à propos de rien, pourrait-on ajouter, car souvent l’analyse la plus minutieuse ne fera découvrir aucune cause rationnelle; aussi en a-t-on trouvé parfois de singulières, d’invraisemblables. On cite le froid, le chaud, le vent, surtout le sirocco pour certaines régions ; pour d autres ce sont les vents d’ouest, une mauvaise digestion, la joie, la tristesse, toutes les sensations agréables ou désagréables, l’exposition au soleil, les plaisirs de l’amour, disait Faure, les excès, de quelque nature qu’ils soient, l’alcool, un bain froid (on cite un cas de mort subite), une douche, une fatigue si légère qu’elle soit, une simple veille un peu prolongée, certains modes de traitement malencontreux, la saignée par exemple (Faure), un changement de résidence

même avantageux, les maladies intercurrentes, le trauma, les changements de lune, affirmaient Muray et Piet aux Indes.

11 semble, dit B. Féraud, que « fébriciter est la manière de vibrer de l’organisme du paludéen ». Qu’on nous permette de citer une ou deux observations personnelles sur ce point.

Le H août 1882, en Tunisie, une compagnie du 127® (dont la plupart des soldats [35] avaient déjà subi les atteintes du paludisme et étaient non point cachectiques, mais impaludés chroniques) n’avait que 4 fiévreux à la visite; le 12, cette compagnie part à Aiii-Tounga, à 55 kilomètres, les hommes sans sac et en 2 étapes. Le 16, à son retour, cette compagnie ramène 18 fiévreux, et du 16 au 25, 11 hommes entrent aux hôpitaux pour fièvre intermittente. A la même date, la 2® compagnie se rend à Chaouach, à 7 kilomètres; les hommes firent la route sans sac. Dans les journées des 18, 19, 20 août, 11 entrées à l’infirmerie pour récidives de fièvre.

Le 20 août, la 3® compagnie n’avait que 5 fiévreux à la visite, elle se rend à Chaouach et rentre le même jour : en moins d’une semaine 22 fiévreux et 7 entrées aux hôpitaux.

Pendant ce temps., la 4® compagnie, qui n’avait pas quitté le camp, voyait le chiffre de ses malades non seulement ne pas augmenter, mais même diminuer.

Les 14, 15 juillet, 20 malades à la visite; après des réjouissances oû l’alcool joue toujours un certain rôle, nous avons, les 18, 19, 20, 41 malades; le 21, 45. Du 16 au 29 juillet, 17 entrées à l’infirmerie et 25 aux hôpitaux. .Encore que cette époque soit celle où la malaria se réveille, ces chiffres n’en restent pas moins exagérés.

11 y a quelques jours, je voyais un. marin qui n’avait pas

LE PALUDISME CIIRONIQÜE. 59

eu de fièvre d’accès après un an de séjour au Sénégal, ses premiers accès dataient d’une entorse bénigne du pied. Parfois enfin on ne trouve aucune cause pour expliquer les récidives.

Formes. — Bien que l’irrégularité caractérise les accès du paludisme chronique, MM. Kelscli et Kiener font justement remarquer que c’est surtout dans la cachexm que domine cette irrégularité, car en réalité, à cette période, souvent la fièvre est symptomatique de lésions viscérales, rebelles au sulfate de quinine ; en un mot on se trouve alors plus rarement en présence d’accès paludéens légitimes.

Irrégularité. — Dans l’impaludisme chronique, Catteloup avait remarqué que souvent on trouvait une série d accès quotidiens, tierces, etc.; MM. Kelsch et Kiener ont cité des observations où toutes les rechutes affectaient la forme rémittente; nous avons rapporté une observation analogue dans la Gazette hebdomadaire (1886).

Dutrouleau a même signalé des fièvres continues avec accès pernicieux.

A mesure que se multiplient ces rechutes, il semble pourtant que les types aient tendance à s’éloigner et sortent même des limites que Trousseau avait imposées à la périodicité.

En Algérie, les médecins militaires avaient remarque le type quindécinial ; quelques officiers avaient observé qu’ils étaient atteints de fièvre les jours de garde, cest-à-dire environ tous les quinze jours ; mais ce sont surtout les médecins de la marine qui ont constaté ces accès quintane, sextane, septane, octane. A Madagascar (Le Goleiir), à Mayotte, au Sénégal (Borius), à la Guadeloupe, à la Guyane, on a pu étudier Ces formes à type éloigné, de préférence chez les impaludés chroniques. Liehermann a rencontré au

Mexique surlout le type quintane; Borius, l’octane au Sénégal; Le Goleur, le septane à Madagascar.

Les anciens avaient d'ailleurs décrit ces formes et peutêtre les voyaient-ils plus fréquemment que nous, à une époque où le sulfate de quinine inconnu laissait suivre à la maladie son évolution pour ainsi dire naturelle.

Disons toutefois que les fièvres mensuelles, trimestrielles, annuelles et même triennales nous laissent un peu incrédule, on a même cité une fièvre qui revenait tous les sept

Cette tendance des fièvres à rechuter les 7, 14, 21'’ jours a permis de régler un peu l’administration du sulfate de quinine si difficile, vu l’irrégularité des rechutes, d’où cette habitude de donner lé médicament la veille des 7®, 14®, 21'jours (Dudon).

D’ailleurs, dans l’impaludisme chronique, aucun ordre de succession pour ces rechutes : la première peut être une fièvre quotidienne, la deuxième une rémittente, la suivante une tierce, etc. Néanmoins il semble que plus les récidives se multiplient et plus les types semblent s’écarter en même temps que la fièvre perd de son intensité. On voit alors parfois ce qu’on a nommé la fièvre hypocrite sans stade typique, et que souvent un frisson léger ou le thermomètre permettront seuls de constater. On ne retrouve plus ici les caractères de l’accès ; frisson, chaleur, sueur, c’est parfois une légère moiteur de la peau ou un fugace mal de tête, enfin on peut arriver à l’accès larvé, dont les symptômes s’éloignent complètement de ceux de l’accès franc.

Haspel et M. Levy avaient vu de ces formes insidieuses « compatibles avec la vie » ; on pouvait facilement les méconnaître, disaient-ils, et à l’époque où ils observaient.

LE PALUDISME CUROKIÜUE.

on croyait souvent atteints de noüalgie ces impaludés chroniques, d’autant que se joignaient à ces symptômes des hallucinations. i • „

Enfin, on a signalé une variété d’impaludisme chronique où l’anémie seule existe sans récidive de fièvre encore faut-

il reconnaître que les observateurs de cemodusdu paludisme

chronique ont ajouté que les accès étaient insignifiants D’autres fois, le silence progressif, cette dégradation lente de l’intensité fébrile, sera coupé par des accès extrêmement violents avec température élevee et symptômes graves (hémoglobinurie, diarrhée, hémorragies rebelles,

Elifin, on peut voir apparaître les accidents les plus graves, les plus intensifs du paludisme aigu pendant le cours de la ^malaria chronique, nous voulons parler de l’accès pernicieux, qui a été signalé par un grand nombre d’auteurs, mais sur la fréquence duquel on n a pas, je crois, suffisamment insisté.

Torli et les auteurs anciens avaient d’ailleurs remarque la rareté relative des accès pernicieux d’emblee.

Mais il y a plus, et si l’on consulte la littérature medicale, on voit que c’est surtout chez les impaludés chroniques que se montrent les accès pernicieux.

Maillot, dans un de ses premiers mémoires, cite -robseivations d’accès pernicieux avec 15 décès, ces^ 15 deces ressortissent tous à des paludéens chroniques, c est-a-dire ayant eu des accès antérieurs et un séjour assez prolonge

'^"Dutrorieâu ; « L’impaludisme chronique prédispose aux accès pernicieux et les aggrave ». Faure : « Chez les individus à rate engorgée, on voyait ^en automne les accès devenir subitement graves et pernicieux ».

62 LE PALUDISME CHROKIQUE.

Nivet voyait les individus atteints d’engorgement de la i‘ate succomber le plus souvent à des accès pernicieux.

A Madagascar, les accès pernicieux sont rares chez les nouveaux venus, on ne les rencontre guère que chez les impaludés chroniques après un séjour de quinze à dixhuit mois.

A Sedhiou (Sénégambie) on voit les accès pernicieux chez les nouveaux arrivants, mais la plupart du temps chez des individus avec anémie considérable.

La bilieuse hématuri(iue ne se développe que chez les cachectiques ou tout au moins chez les impaludés chroniques (Pellarin), Giraud au Bénin, Pallier à Madagascar, Budon sur la côte occidentale d’Afrique, Loustalot à Zanzibar, David au Gabon. Golin, Rey ajoutent que les accès pernicieux sont plus graves chez les cachectiques et affectent d’ordinaire la forme algide.

Lacauchie et Rietsch avaient, au début de l’occupation en Algérie, constaté que les accès pernicieux atteignaient souvent les soldats qui, durs au mal, négligeaient de traiter leurs accès ; il se produisait, ajoutent ces auteurs, une série d’accès simples, puis après un certain temps survenait un accès comateux souvent mortel.

Thaly, dans le Haut-Sénégal, traite les récidives par de hautes doses de sulfate de quinine, à cause du caractère pernicieux dont olles se compliquent fréquemment.

Même en France, on voit se produire ces accès chez des impaludés chroniques venant chercher la santé dans des pays non palustres. 0. Saint-Vel a signalé la fréquence de ces accès au moment du passage dans la mer Rouge.

M. le médecin-major Annequin a rappelé un cas d'accès pernicieux comateux à Port-Cros, chez un ancien paludéen du Tonkin. J’aî cité moi-même 2 cas d’accès pernicieux

dont un, quatre mois après le retour de Tunisie, et Recoules (Thèse 1888) rapporte plusieurs observations dont quelques-unes suivies de mort, après le retour d impaludés chroniques en France.

En résumé, on voit que dans l'impaludisme chronique on pourra rencontrer toutes les formes d’accès quotidiens, tierce, quarte (rare), sextane, etc.; que l’intensité de ces atteintes est très variable, mais qu'à côté d'accès pour ainsi dire frustes, on aura parfois à combattre les formes les plus graves de l'impaludisme aigu, l'accès pernicieux.

Fièvres larvées. — Nous ne tenterons même pas d esquisser l’histoire de ces fièvres larvées que Torti désignait sous le nom de topiques ou locales.

Des traités entiers ont été consacrés à ces formes, et récemment encore Tortenson employait un volume pour les décrire.

D’ailleurs on ne les trouve pas exclusivement dans le paludisme chronique, et leur importance dans te paludisme aigu est même plus considérable, car elles ont alors d’ordinaire un caractère de gravité (fièvres pernicieuses comitées) qu’on ne leur trouve que rarement dans la malaria chronique, où elles sont le plus souvent bénignes.

Les opinions sont partagées sur leur fréquence, et même leur existence a élé niée : Rufz de Lavison n en a jamais vu à Saint-Pierre.

Les anciens avaient singulièrement élargi leur cadre, Morton, entre autres ; et on ne trouverait pas dans la nosographie médicale une seule affection qui, à une certaine période de l’histoire de la malaria, n’ait été attribuée au paludisme, véritable protée, capable de prendre les masques les plus étranges, les plus divers.

Dans Mongellaz par exemple, on trouve comme fièvre

64 LE PALUDISME CHKONIQUE. .

larvée : l’érysipèle, le coryza, la goutte, la scarlatine, l’anasarque, l’éléphantiasis, le ci-oup, la métrite, la phtisie, etc.

La malaria était capable de simuler les affections les plus bénignes, comme les plus graves, et le spécifique de la fièvre paludéenne guérissait certains ronflements comme certaines hémoptysies.

Par ailleurs c’était, chose singulière, surtout dans les climats tempérés et souvent dans des localités à paludisme bénin, rare ou même douteux, qu’on rencontrait le plus de fièvres larvées.

La grande cause d’erreur des médecins de la fin du siècle dernier et de la première moitié de celui-ci résidait dans la croyance à un signe pathognomonique de la malaria : la périodicité. Lorsque l’on arriva, mais combien lentement, à démontrer que la malaria a souvent des allures rémittentes, même continues, et que l’intermittence était loin de la caractériser, il y eut une réaction peut-être exagérée et certains médecins ont nié complètement l’existence des fièvres larvées.

Actuellement l’opinion générale est qu’il faut restreindre la fréquence de ces formes, mais récemment encore on a soutenu qu’à elles seules, elles pouvaient conduire à la cachexie.

M. Laveran croit que le paludisme ne fait que prédisposer aux névralgies et exige pour admettre légitimement les névralgies paludéennes la constatation de l'hématozoaire; il doute d’ailleurs qu’elles puissent exister sans fièvre, et les a vues survenir le plus souvent chez des individus ayant eu antérieurement des névralgies. Laure avait déjà dit que la forme larvée ne se dérobait pas complètement à ta fièvre.

Caractères. Formes. — Une des meilleures preuves de l’existence des fièvres larvées, ayant beaucoup plus de valeur que le critérium thérapeutique dont on a peut-être abusé, c’est la marche clinique de ces accidents. On peut, en effet, voir ces fièvres larvées périodiques succéder aux accès légitimes ou alterner avec eux, parfois même elles les précéderont ou les remplaceront à peu près complètement.

Néanmoins, rarement ces fièvres larvées seront rémittentes ou continues, et les formes les plus communes sont la quotidienne ou la tierce. On les a signalées souvent en Algérie, mais également dans les pays tropicaux. Girard, Daulle, Le Goleur, Pallier les disent fréquentes à Madagascar, Gestion au Gabon, Morel et Liebermann au Mexique; Saint- Vel les a vues en France chez des créoles ; enfin, dans la guerre de Sécession on en a signalé des cas nombreux chez les impaludés chroniques.

Névralgies. —■ De l’aveu de tous les auteurs, c’est sous le masque nerveux que se larvera le plus souvent la malaria chronique, et parmi les affections du système nerveux, ce sont surtout les névralgies que nous aurons à citer.

On comprend facilement le rôle des névralgies pour les auteurs qui, à l’exemple de Helye, considéraient la malaria comme une névropathie des voies respiratoires, digestives, etc.

En second lieu, la facilité avec laquelle certaines névralgies cèdent au sulfate de quinine, alors même qu’elles n’ont aucun caractère palustre, peut expliquer encore la trop large hospitalité donnée aux névralgies dans le cadre des fièvres larvées.

11 en est de même d’ailleurs pouf quelques autres affections; ainsi on signale assez souvent las vertiges comme

fièvres larvées, et abusant de l’aphorisme : naluram morlorum curaliones oslendunt, on donne comme preuve de leur nature spécifique la guérison par le sulfate de quinine : or aujourd’hui l’on sait que le vertige de Ménière est justifiable du sulfate de quinine.

Enfin, l’on .est surpris de voir des observateurs remarquables affirmer l’influence de l’imagination et de la volonté sur la marche de la fièvre intermittente, et l’on se demande si la grande névrose simulatrice n’a pas joué un rôle dans l’histoire des fièvres larvées (cas de Charcot, de Debove).

Quoi qu’il en soit, les névralgies les plus communes pour MM. Kelsch et Kiener sont celles de la cinquième paire, et parmi celles-ci les névralgies des branches sus- et sous-orbitaires, puis celles de l’occipital, des intercostaux, du sciatique, enfin en dernier lieu viendraient les névralgies des nerfs crural et du jambier antérieur et postérieur qui seraient rarement atteints.

Fayrer ajoute à cette liste les nerfs de la région lombaire; Bachon dit avoir vu des névralgies de la septième paire. On a également signalé des affections du plexus brachial, et dans sa thèse, Mestivier considère la sciatique comme rare. Liebermann, moins précis, a décrit des H douleurs périodiques vives dans une partie du corps (membre supérieur ou inférieur) avec sensation de froid mêlée de chaleur, élévation du pouls », etc, 11 ne faut pas oublier en effet que si les fièvres larvées sont, pour beaucoup d’auteurs, le plus souvent apyrétiques, il n’en existe pas moins des cas avec frisson, élévation de température ; M. Kelsch a même constaté l’élévation de la température locale.

Girard a rencontré une névralgie intercostale paludéenne

avec zona, ce qui conduirait peut-être à admettre une névrite paludéenne.

En 1891 {Bull, scient, du Nord), puis en 1892 {Progrès médical), M. Conibemale a rapporté une observation de névrite sciatique paludéenne double; mais il s’agit, à notre sens, d’un fait peu net : le malade avait eu la fièvre en Alo-érie de 1865 à 1876, des coliques de plomb en 1881. Or la sciatique ne survint qu’en 1887 et la rate, le foie étaient normaux, le sulfate de quinine sans action. Antérieurement M. Grasset avait cité un cas où MM. Pitre et Vaillard avaient trouvé une névrite des deux nerfs mentonniers, dans une leucocythémie consécutive au paludisme. On voit combien sont encore pou précices ces données.

Mais, à côté de ces névralgies bien caractérisées, nous allons en trouver d’autres beaucoup plus vagues : gastralgie, cardialgie, entéralgie, névralgies du sympathique, périostalgie, ostéalgie, diaphragmalgie, arthralgie, névralgies du pneumogastrique, etc.

Puis encore un certain nombre d’accidents sur lesquels nous aurons à revenir au chapitre des complications, mais dont nous citerons les principaux : toux, accès d’asthme, kératite, migraine, dermalgie, diarrhée, etc.

L’ophtalmie intermittente a été attribuée aussi à la malaria (Turrel, etc.). Verdan a décrit son auto-observation, mais le larmoiement et la rougeur, qu’on signale comme symptômes de cette conjonctivite palustre, peuvent être attribués à une atteinte de la branche sus-orbitaire (Tavignol).

Nous rappellerons encore qu’un certain nombre d’auteurs ont considéré l’héméralopie comme une manifestation larvée du paludisme.

Si nous faisons bon marché de toutes ces affections, on nous permettra une exception pour l’insomnie ; nous avons vu assez fréquemment chez des impaludés chroniques cette insomnie spéciale céder trop vite au sulfate de quinine pour qu’on puisse l'attribuer à l’anérnie. Un médecin qui a séjourné longtemps en Afrique nous a confirmé du reste dans cette opinion, qu’il existait une insomnie justifiable du sulfate de quinine et imputable au paludisme chronique.

Fièvre symptomatique. — Lorsqu’ils ont à parler de la fièvre dans la cachexie paludéenne, beaucoup d’auteurs signalent des accès rebelles même à de fortes doses de sulfate de quinine.

Ce genre d’accès, plus fréquent d’ailleurs dans la cachexie vraie, n’en existe pas moins dans le paludisme chronique. Depuis longtemps on avait d’autre part remarqué la tendance à la périodicité de certains symptômes hépatiques.

Si l'on rapproche ces deux idées, on s’explique facilement ces accès ne cédant pas au sulfate de quinine, et si l’on examine le foie de ces malades, on constate le plus souvent une intumescence de cet organe; quelquefois même les impaludés appellent l’attention sur la glande hépatique en se plaignant de douleurs vives ou plutôt de pesanteur dans l’hypochondre droit.

M. Guzman avait signalé des faits do ce genre chez les impaludés de la république du Salvador : « 11 y a des cas où les fièvres intermittentes semblent être la conséquence d’une altération du foie. »

MM. Kelsch et Kiener ont très complètement étudié ce genre de fièvre qui, disent-ils, est le plus souvent constitué « par un mouvement fébrile continu figurant sur le tracé une ligne faiblement brisée ».

L’examen du sang, dans ces cas, ne montrera pas de pigment, nous pensons qu’il en serait de même pour l’oscillaria.

Le véritable traitement de cette fièvre sera celui des affections du foie, et les révulsifs loco dolenti auront souvent une action favorable.

Diagnostic des formes. — Le diagnostic de ces diverses formes de fièvre, qu’on peut rencontrer dans l’impaludisme chronique, sera souvent délicat surloutpour les fièvres lar- ■ vées; il faut se garder de voir dans toute affection ou malaise survenant chez un paludéen une manifestation du paludisme, mais un excès en ce sens serait encore préférable à celui qui ne voudrait reconnaître comme symptômes de la malaria que les accès francs.

Donner indûment du sulfate de quinine à un paludéen n’offre pas de graves inconvénients ; négliger de lui en administrer expose parfois à de sérieux accidents consécutifs. Un de nos collègues, M. le médecin-major Blanc, n’at-il pas montra que souvent les accès pernicieux cérébraux étaient précédés d’épistaxis, d’hémorragie dentaire? Dans ces circonstances le quinine pourra prévenir ce redoutable accident qui, par sa brusquerie, ne permet pas l’hésitation.

L’emploi du thermomètre permettra dans beaucoup de cas une précision plus grande du diagnostic.

Causes des accès larvés. — Pourquoi certains malades ont-ils plus que d’autres des accès larvés et en particulier des névralgies? M. Laveran, nous l’avons dit, croit qu’il faut une prédisposition, puisque dans tous les cas qu’il a observés, il consi atait des névralgies antérieures au paludisme.

Le froid semble avoir une aptitude particulière pour éveiller ces manifestations nerveuses. M. Colin fait remar-

quer que les névralgies palustres sont plus fréquentes dans les pays septentrionaux, comme si elles résultaient de la combinaison de deux maladies : le rhumatisme et la malaria.

M. Fleury, médecin en Vendée, pays où les sciatiques paludéennes avaient été souvent signalées, fait observer que ces sciatiques résistent absolument au sulfate de quinine et sont plutôt de nature rhumatismale.

On a invoqué la congestion des nerfs ou de leur noyau d’origine pour expliquer ces névralgies ; on avait repoussé riiypolhèse des embolies mélaniques, puisque, disait-on, ces affections sont passagères, il ne peut être question de lésions permanentes; la connaissance de l’oscillaire du paludisme permettrait peut-être d’envisager la question sous un nouveau jour, car on aurait affaire alors à une embolie vivante, qui peut, de par ses mouvements, n’être que momentanée et causer une altération suffisante pour provoquer la névralgie, mais insuffisante pour la névrite; nous avons d’ailleurs vu que les névrites .elles-mêmes, quoique très rares, peut-être parce qu’on ne les a pas recherchées, n’en existent pas moins, et outre les cas de Pitres et Vaillard, on peut rappeler l’observation rapportée par notre collègue M. le médecin-major Moty, qui attribue à une névrite, des plaques disséminées de gangrène sur la peau du thorax d'un paludéen.

Antres symptômes dn paludisme chronique.

Les autres symptômes de l’impaludisme sont aussi multiples que variés, mais ne présentent plus, comme ceux que nous avons étudiés jusqu’à présent, de caractères particuliers, spéciaux; presque pathognomoniques.

LE PALUDISME CHRONIQUE. ’ïl

Beaucoup de ces symptômes, la plupart même pourraient être imputés à l’anémie; on les constate dans la période des hyperémies viscérales de l’impaludisme chronique, mais on les trouve fréquemment aussi dans beaucoup d’autres anémies symptomatiques et même dans la chlorose.

Un se rappelle que les premiers observateurs avaient signalé de nombreuses analogies entre la chlorose et l’anémie paludéenne, que beaucoup d’entre eux désignaient sôbB le nom de chloro-anémie palustre.

En outre, comme nous venons de le voir, même à cette période de l’intoxication chronique, il peut survenir des alTections hépatiques, rénales qui joueront un rôle pathogénique parfois très accentué dans la production de divers symptômes que nous allons énumérer aussi rapidement que possible.

Troubles de l'appareil digestif. — Les considérations générales précédentes font prévoir combien vont être variés ces symptômes digestifs, les uns ressortissant à l’anémie, les autres à l’état du foie ou de la rate, aucun, en un mot, ne pouvant être sûrement imputé à l’action directe de l’hématozoaire.

Le symptôme le plus fréquemment observé est la diminution de l’appétit et l’anorexie; mais on â signalé des cas de boulimie très remarquable, et chez ces mangeurs voraces, le ventre souvent énorme contraste avec la maigreur des membres.

Parfois il y a dégoût spécial pour la viande, ce qui est un obstacle de plus pour la guérison.

On a même rencontré des cas de perversion de l’appétit (Didiot) analogues à ceux de la chlorose

La langue est le plus souvent blanchâtre. Dutrouleau l’a

vue souvent comme épaissie, porlant l’empreinte des dents sur les côtés; d’autres fois la langue est jaune, et alors il y a coïncidence avec une sensation d’amertume très prononcée, Les digestions sont d’ordinaire pénibles, lentes, il y a des éructations odorantes ou non. Quelquefois il y a douleur épigastrique, le plus habituellement celte douleur est sourde, mais peut parfois prendre l’acuité des douleurs gastralgiques les plus intenses. Ces gastralgies se voient souvent chez les enfants.

Des nausées peuvent apparaître et même des vomissements, ceux-ci sont plus ou moins tardifs par rapport aux repas, ils peuvent survenir deux ou trois heures après l’ingestion, mais parfois les matières vomies montrent que les aliments ont séjourné longtemps dans l’estomac et l’atonie de tout l’organisme doit faire supposer que dans ces cas qui coïncident parfois avec de véritables accès de boulimie, l’estomac s’est laissé distendre, dilater.

Le météorisme est d’ailleurs assez fréquent.

Les vomissements bilieux qu’on a signalés s’expliquent par les fonctions exagérées du foie.

Il y a tendance à la constipation, mais fréquemment alternative de constipation et de diarrhée ; celle-ci peut môme atteindre une intensité assez considérable pour devenir une véritable complication et prendre la forme chronique, laquelle, en affaiblissant l’organisme, facilitera encore les atteintes du poison palustre, et pourra être la cause occasionnelle de récidives d’accès.

Ces diarrhées sont rarement critiques, mais il ne faut point les confondre avec celles de la cachexie qui viennent fréquemment terminer la scène pathologique.

Ün voit parfois cette diarrhée coïncider avec les récidives d’accès et cesser avec ces accès (Manson).

Quant aux selles, tantôt elles seront pâles, décolorées, extrêmement fétides, tantôt au contraire on les trouvera bilieuses, surtout si la diarrhée éclate après un accès. L’état de la glande hépatique joue dans la pathogénie de ces diarrhées un rôle prépondérant.

Parfois enfin les selles seront sanglantes, quasi dysentériques, surtout si l'intestin estphlogosé. On sait d’ailleurs dans les pays chauds combien fréquemment la dysenterie complique la malaria. Catteloup avait remarqué que souvent la dysenterie guérissait en même temps que la malaria.

Tels sont, rapidement analysés, les principaux symptômes de l’appareil digestif qui peuvent parfois jouer un rôle si important que M. Corre a décrit : une athrepsie coloniale atrophique dont le paludisme est la cause principale.

Troubles de l'appareil circulatoire. — Nous réserverons pour le chapitre des complications, qui sont autant du do- ^ maine de la cachexie que de celui de l’impaludisme chro-

f nique, l’histoire de l’artérite et de l’endocardite paludéenne

décrite par Lancereaux. Nous ne nous occuperons ici que des sjTnptômes, qui, disons-le encore, peuvent être aussi bien attribués à l’anêmie et aux congestions viscérales (foie, rate, poumons) produites par la malaria qu’à la malaria elle-même.

Ces troubles circulatoires n’ont donc rien de spécifique, mais on les trouve si souvent que Dutrouleau affirme que ce sont les symptômes les plus fréquents.

Gomme nous l’avons déjeà fait remarquer pour d’autres symptômes, les observations ancienfles se ressentent de Li confusion qui existait entre l’impaludisme chronique et la cachexie, aussi les symptômes les plus opposés et les formes lesplus bénignes à cMé des plus graves, comme l'anasarque.

l’asystolio, sont compris parmi les symptômes cardiaques

do la malaria chronique.

Comme MM. Kelscli et Kiener, nous croyons que dans l’impaludisme chronique « l’action cardiaque est plutôt exagérée que diminuée », et lorsque le cœur faiblit, c’est que la cachexie est proche.

D’ailleurs pour Haspel, Dutrouleau, Colin, Kelsch, l’hypertrophie cardiaque est la règle, ce qui semble bien indiquer la suractivité de l’organe. La dilatation ne se montrera que dans la cachexie.

Aussi voyons-nous le plus ordinairement cités parmi les symptômes observés chez des cachectiques guérissables les battements du cœur plus intenses, l’ampleur du pouls, qui est d’ordinaire régulier; l’irrégularité peut néanmoins se montrer, surtout dans les accès de palpitation.

Celles-ci sont en effet fréquentes, mais, con«ue dans l’anémie, on tes voit survenir d’ordinaire après des efforts plus ou moins violents ou des émotions. Quelquefois pourtant ces palpitations se manifestent sans cause appréciable; elles peuvent ne s’accompagner que d’un simple malaise avec dyspnée, mais parfois aussi de douleurs précordiales simulantl’angor pectoris (Fayrer).,,- .

Lancereaux explique ces divers symptômes,douloureux par l’inflammation des fdets nerveux appliqués à la surface des artères lorsqu’il existe une artérite paludéenne.

Des souffles ont été constatés, et dans les vaisseaux, et dans le cœur, surtout à la base, mais quelquefois aussi à la pointe et au premier temps.

M. Rauzier, qui a étudié cés derniers souffles, croit'à une simple altération fonctionnelle d’origine dyscrasiquc, analogue au souffle tricuspidien dans l’ictère.

Cependaiij, là fréquence des souffles à la base, leur

disparition coïncidant habituellement avec l’amélioration de la maladie, leur propagation dans les vaisseaux du cou, leur timbre doux (bien que parfois ils soient râpeux), tous ces caractères portent à croire que c’est le plus souvent à l’anémie qu’il faut les attribuer, bien que Rauzier cite des cas où le malade u’était ni anémique, ni porteur d une grosse rate.

Un de nos collègues de l’armée, M. Jullié, a classé les affections cardiaques paludéennes en 3 degrés :

Degré, palpitations, dyspnée momentanée, battements fréquents, irréguliers.

Pas de bruits anormaux.

2^ Degré, dyspnée permanente, douleur précordiale.

Bruits éclatants non soufflés.

5“ Degré, hypertrophie avec ou sans lésions valvulaires ou lésions valvulaires sans hypertrophie.

Mais le contrôle anatomo-pathologique manque à ces intéressantes considérations.

Calorification. — La calorification est très fréquemment troublée, la peau est, ou sèche, ou chaude, ou continuellement recouverte de sueur.

On a signalé le froid permanent aux pieds, aux mains.

Enfin la température centrale est souvent au-dessous de la normale, et descend à 35“,8 et même à 55 degrés. Cette hypothermie persisterait jusqu’à la guérison (Guégen).

Les palpitations sont causées par l’anémie et aussi par le travail exagéré du cœur.

La rate hypertrophiée amène parfois mais rarement la déviation du cœur, on a néanmoins voulu faire de cette déviation du cœur la cause de tous les troubles vasculaires.

reut-étre les troubles nerveux provoqués par l’impaUi-

disme jouent-ils un rôle dans la pathogénie de ces troubles

cardiaques.

Troubles de l’appareil respiratoire. — Gomme pour les viscères abdominaux, le foie, la rate, les reins, nous voyons pour le poumon se dérouler, sous l'influence du paludisme, le même processus : hyperémie, congestion, puis ébauche de sclérose, dans la phase intermédiaire à l’impaludisme chronique et à la cachexie, enfin dans cette dernière se montre la cirrhose, dont les lésions sont aussi irrémédiables que dans le foie ou la rate et qui pourront continuer à se développer, même la malaria ne jouant plus aucun rôle.

De tous temps, avant même qu'on ait pu se rendre compte de la pathogénie des accidents pulmonaires, on avait remarqué que tous les impaludés présentaient une singulière susceptibilité au froid, aux refroidissements. Hippocrate disait la péripneumonie fréquente chez les impaludés pendant l'hiver.

Morgagni constatait que les personnes dont la rate restait grosse étaient très disposées aux inflammations de poitrine.

Broussais sur dix impaludés chroniques trouvait neuf fois le catarrhe pulmonaire chronique.

Morehead avait môme signalé aux Indes la plus grande fréquence des bronchites chez les indigènes, parce qu’ils étaient moins bien protégés que les Européens contre le froid, l’humidité. C’était, disait-il, dans les mois froids ou pluvieux ou sous l’influeiice des moussons qu’on observait le maximum des bronchites.

En Algérie, c’est dans les premier et quatrième trimestres qu’on voit le plus d’entrées aux hôpitaux pour bronchites chez des impaludés.

Certains auteurs ont même prétendu que les lésions pulmonaires étaient aussi fréquentes que les spléniques (Sigaud, Brésil).

On sait du reste que la dyspnée est un symptôme presque constant dans l’accès paludéen; sous l'influence du frisson, il se produit dans le poumon comme dans tous les viscères un afflux sanguin, une hyperémie qui, si elle est souvent répétée, amènera une congestion chronique du poumon.

Antonini, Monard, Colin, etc., insistent sur la tendance à l’engouement du poumon dans l’impaludisme chronique.

Peut-être même cet engouement pulmonaire a-t-il une certaine influence sur les lésions cardiaques; cette hypothèse semble aussi juste que celle qui fait dériver les lésions pulmonaires de la lésion cardiaque. Plus tard les deux organes s’influenceront de néfaste façon. La bronchite paludéenne peut même, a-t-on dit sans beaucoup de preuves à l’appui d’ailleurs, être chronique d’emblée.

Néanmoins on peut voir la pneumonie chronique s’installer sans accès ou après très peu d’accès, ce qui semblerait indiquer une action directe de l’hématozoaire sur le poumon. 11 ne faut donc pas admettre le rôle e.xclusif des congestions répétées.

La bronchite pourra môme s’étendre aux bronches terminales et offrir le tableau complet de la bronchite capillaire avec son issue fréquemment fatale. Mais le plus souvent c’est la bronchite chronique qu’on trouve dans l’impaludisme chronique.

Cette affection entraînera après elle toutes ses conséquences : emphysème, dilatation bronchique, bronchorrhée fétide, etc.

Mais d’autres affections du poumon se montreront encore dans l’impaludisme chronique.

78 • LE PALDDISME CHRONIQUE.

Grall a même décrit une pseudo-tuberculose d’origine paludéenne, dans laquelle on trouve les sueurs nocturnes, l’insomnie, la toux sèche et quinteuse, l’élévation vespérale de la température, l’amaigrissement; en outre on peut à l’auscultation constater une respiration rude et des craquements soit aux sommets, soit plus souvent aux bases. La périsplénite et la périhépatite jouent un rôle important dans la pathogénie de ces derniers signes (pleurésie sèche par propagation) et expliquent la plus grande fréquence des bruits anormaux aux hases.

L’erreur est d’autant plus'fscile que ces pseudo-tuberculoses peuvent apparaître après très peu d’accès et sans notable hypertrophie de la rate ou du foie.

Mais une affection pulmonaire des plus fréquentes de l’impaludisme chronique et de la cachexie, c’est la pneumonie chronique ou induration grise, ou métamorphose fibreuse ou cirrhose du poumon de Corrigan.

Nous reviendrons sur l’anatomie pathologique un peu spéciale de cette affection, description due à M. le professeur Laverai!.

Quant aux symptômes, ils sont ceux de la pneumonie chronique et nous n’insisterons pas.

Dans la cachexie, l’œdème manifestera sa présence dans le poumon, comme dans le tissu cellulaire sous-cutané, et s’accompagnera souvent d’hydrothorax double.

Nous parlerons dans un autre chapitre de la pneumonie lobaire, que nous considérons plutôt comme une complication.

Resterait la question de l’antagonisme de la tuberculose et du paludisme, érigé un moment en dogme par Boudin.

11 reste peu de défenseurs de cette théorie ; De Brun soutient encore néanmoins la rareté de la tuberculose dans les pays

à malaria, et paul-être pourrait-on trouver un appui à cette idée dans la tendance sclérogène de l’impaludisme.

Mais il est avéré ;

1“ Que les deux affections peuvent évoluer simultanément;

2» Que la cachexie surtout semble un terrain favorable à l’éclosion de la tuberculose, qu’elle peut réveiller des germes latents ;

3“ Que le paludisme peut donner un coup de fouet aux formes torpides de la tuberculose et la faire évoluer rapidement;

4» Enfin que la tuberculose semble peu influencer la marche du paludisme.

Toutefois nous pensons que les auteurs qui ont soutenu que théoriquement l’impaludisme pouvait produire des tubercules, sont revenus de ces idées depuis les découvertes de Villemin et de Koch.

Troubles dxi système nerveux. — On peut les diviser en deux grandes catégories : les uns permanents, les autres transitoires.

Les troubles permanents et de plus les maladies du système nerveux (tabes dorsalis, sclérose en plaques) ne sont pour beaucoup d’auleurs que de simples coïncidences, pour d’autres ce sont de véritables complications,, mais assurément leurs relations pathogéniques avec le paludisme chronique sont peu nettement établies.

Les troubles transitoires sont au contraire incontestables et incontestés, ils sont extrêmement variés, leurs causes sont multiples et assez souvent complexes.

Selon la tendance pathogénique des auteurs qui se sont occupés de ces troubles, on les a attribués tantôt à l’anémie, tantôt à une action élective du poison paludéen sur les

centres nerveux (cerveau, moelle) et sur les nerfs périphériques, soit qu’on admette des lésions congestives, ou des troubles dynamiques de ces centres, tantôt enfin c'est par des lésions : embolies, hémorragies, ramollissement, .que certaines écoles ont voulu expliquer les symptômes nerveux du paludisme.

En traitant des accès larvés, nous avons d’ailleurs vu qu’ils prenaient très souvent le masque nerveux et l’on comprend déjà combien sera parfois difficile le diagnostic entre je symptôme nerveux, du paludisme et l’accès larvé, bien qu’on ait dit celui-ci toujours accompagné de fièvre.

11 resterait enfin à savoir si f hématozoaire n’a pas une action spécifique sur le tissu nerveux ou s’il n’agit que par les résidus de sa digestion, c’est-à-dire par le pigment.

qûTSëjoüis lon^enipè"joue un rôle prépondérant dans la pathogénie d’un grand nombre d’accidents du paludisme aigu aussi bien que du paludisme chronique (travaux de Frerichs).

Cette dernière question n’est cerles pas près d’être résolue, l’observateur ne doit pourtant pas l’éviter.

On voit combien il est difficile de savoir s’il faut attribuer la céphalée, les vertiges, les névralgies à l’anémie ou à une action spéciale du sporozoaire.

11 semble pourtant que certains symptômes soient spéciaux à l’anémie paludéenne, à l’impaludisme chronique ; loin de nous la pensée du pathognomonisme; néanmoins on ne trouve ni dans l’anémie simple, ni dans la chlorose, ces tremblements, cette incoordination des mouvements, cette torpeur intellectuelle et morale que fous les cliniciens signalent dans l’impaludisme chronique. Enfin ajoutons la tendance à considérer comme de simples coïncidences les symptômes desmaladies, et l’on comprendra

combien est délicate l’étude de ces troubles nerveux du paludisme, même en traitant à part les complications : l’asphyxie locale, etc.

Troubles cérébraux. — Le plus fréquent de tous est la céphalée, mais presque aussi souvent on trouve cette torpeur intellectuelle et cet engourdissement général qui ont frappé tous ceux qui ont vécu dans les pays à paludisme. Cette apathie modifie le caractère, l’état moral de l’impaludé.

Le fatalisme stupide des Solognots signalé par Monfalcon, on le retrouve chez l’Arahe: il se montre parfois chez nos soldats, chez nos colons, et pèse d’un poids considérable dans les difficultés de la colonisation.

« Nous ne vivons pas, nous mourons », disaient les habitants de l’Agro romano à quelqu’un qui s’étonnait de leur vie misérable; mais aussi bien ces fils de Romains que les Dombistes, les Solognots, les Arabes ne faisaient rien pour sortir de leur misère, de leur anéantissement.

En Sologne, les administrateurs remarquaieut la rareté des crimes passionnels, l’absence d’amour de la famille : La conscription, ajoutaient-ils, était un véritable bienfait pour ces malheureux, car elle les arrachait à la fois à leur existence végétative et à la malaria.

« C’est dans les formes dépressives de la folie (sauf quelques cas de mégalomanie) que verseront ces malheureux », disent les auteurs qui admettent un délire chronique paludéen.

Avec MM. Lemoine et Chaussier nous distinguerons d’ailleurs le délire qui, dans l’accès, n’est qu’un épiphénomène, dans la convalescence, une complication, du délire vrai, continu de l’impadulisme chronique, lequel s’accompagne fréquemment de lésions nerveuses ; c’est dans la cachexie surtout que s’observeront les vésanies paludéennes.

82 LE PALUDISME CHIîOKIQUE.

Parmi les autres troubles cérébraux, on trouve les vertiges, l’insomnie, l’aphasie transitoire et plus rarement le tic convulsif de la face, enfin des monoplégies dans lesquelles l’hystérie joue peut-être un rôle important. 11 e.xiste même une observation de paralysie paludéenne locale qui se serait peu à peu généralisée.

Troubles de la sensibilité'. — Les troubles de la sensibilité sont tout aussi variés ; hyperesthésie locale ou diffuse, anesthésie, hypoesthésie, douleurs plus ou moins vives, persistantes ou non, localisées en nn point restreint ou s’étendant à tout un segment de membre.

Organe des sens. — Les sens eux-mêmes sont atteints. Les affections les plus connues sont celles des yeux. On a parlé de nécrose de la cornée, de kératite interstitielle, d’iritis, mais ce sont surtontles altérations de la rétine qui ont été étudiées.

Dans des cas, qui varient de l’amblyopie fugace, légère, jusqii’à la cécité complète, M. Poncet (de Cluny) a constaté de l’œdème péripapillaire, une névrite optique et des hémorragies de la rétine, que M. Lopez y Yeestia a remarquées également. Ce dernier auteur aurait en outre trouvé des flocons dans l’humeur vitrée.et il considère ces lésions comme incurables.

Deval, Dutzman, Kolowsky, PeÏÏùojf,. Fernandez se sont également occupés de cette quesfîo.^.. Stedman Bull, sans 'mettre en doute les rela|ions de ces lésions avec le paludisme, rappelle que lêF'nMTStieîi^-chron’fques du foie et de la rate sont très aptes à produire des inflammations ou des hémorragies de la rétine. Est-ce donc le paludisme ou les affections hépatiques et spléniques, si fréquentes dans la malaria chronique, que l’on doit incriminer pour expliquer ces troubles oculaires.

Ici encore'on a singulièrement abusé du paludisme; nous rappellerons une observation d’affection de la rétine qu’on attribua à la malaria parce que, « à Orléans, le malade avait éprouvé, un soir, dans une prairie marécageuse, une sensation légère de froid humide ».

Troubles de l'oiiie. — Ensuite vienne.at les troubles de ' l’ou'ie, surtout les bourdonnements; on devra se rappeler que le sulfate de quinine, qui les provoque, peut dans certains cas les guérir. Les vertiges, les hallucinations de l’ouïe ont été aussi constatés, et ces dernières prédominent dans les vésanies du paludisme ; Burns les avait déjà signalées.

Anosmie. — Enfin il C-viste quelques observations d’anosmie que le sulfate de quinine aurait rapidement fait disparaître; il est juste d’ajouter que M. Raynaud a cité un cas d’anosmie non paludéenne guérie par le même médicament (1879).

Troubles du mouvement. — Nous avons signalé les monoplégies, l’incoordination des mouvements, qui deviennent saccadés, l’impossibilité de marcher ou de se tenir debout, le tremblement presque toujours localisé aux membres inférieurs ; on trouve encore énumérées les paraplégies, les liémoplégies dans la liste des affections nerveuses paludéennes. Il faut, je crois, en ces cas, imiter les sages réserves de MM. Kelsch<*^ Kiener, Laveran. Ce dernier auteur rapporte l’histoire de deux malades, l’un atteint de monoplégie jambière, mais avec anesthésie, l’autre de paraplégie, mais chez un ancien syphilitique.

Quand on lit attentivement les cas de paralysies paludéennes relatés avec quelques détails, on retrouve presque toujours celte indécision, non toujours avouée d’ailleurs; Ou le malade a eu quelque affection expliquant aussi.

bien, si ce n’est mieux, la pathogénie des accidents, ou bien l’on se trouve en présence d’antécédents paludéens quelquefois douteux ou remontant à dix, quinze, vingt ans, quelquefois plus. La plupart du temps d’ailleurs les malades n’ont pas le cachet de l’impaludisme chronique, ni de la cachexie, ou les signes donnés sont timides ; « peut-être la rate était un peu plus grosse », etc.

■ MM. Kelsch et Kiener n’ont jamais vu de paraplégie paludéenne, moi-même je n’en ai jamais rencontré, et il est remarquable de voir en Algérie, par exemple, la rareté des maladies nerveuses chez les indigènes, qui plus que tous autres présentent les caractères de l’impaludisme chronique.

Tout en reconnaissant la valeur des observations de Ouradou, Vincent, Grasset, Bonnet, etc., il faut bien avouer que, sur des centaines de mille de paludéens, on cite, on compte les observations de paraplégies, etc., comme des raretés, ce qui fait pencher vers l’hypothèse de simples coïncidences.

Morton Prince a récemment attribué à la malaria des cas de tabes dont Lipmann avait déjà cité deux observations et aussi des cas de sclérose en plaques.

Je pense que la présence de l’hématozoaire devra à l’avenir être demandée pour admettre l’étiologie paludéenne, bien que dans la cachexie on puisse échouer dans la recherche du parasite.

Signalons les symptômes tétaniforraes (trismus) et même le tétanos. Si nous citons cette dernière affection, c’est pour montrer une fois de plus combien parfois on a abusé de l’étiologie palustre.

Névroses. — Le paludisme chronique a été également accusé d’éveiller, mieux vaudrait peut-être dire réveiller, des névroses : l’épilepsie, la fausse épilepsie (?), la chorée, l’hystérie.

A mesure que progressent nos connaissances en palhologie nerveuse, on voit d’ailleurs disparaître un certain nombre de ces affections du cadre du paludisme. Pour ne pas abuser, nous ne citerons qu’un seul exemple : Duboué raconte longuement, dans son traité des fièvres paludéennes, l'hisloire d’une hémiplégie survenue après une émotion vive, avec anesthésie, perte du sens musculaire, très légère hémiplégie faciale, et il repousse l’hystérie parce que le développement a été rapide, etc.

Mais d’autre part M. Debove a cité un remarquable cas de pseudo-fièvre paludéenne chez une hystérique, èt M. Régnault a trouvé l’hystérie comme cause d un tremblement attribué à la malaria chronique.

La neurasthénie, l’hystéro-neurasthénie seraient aussi des conséquences du paludisme.

Ici encore dans les observations nous trouvons des intervalles de trente, quarante ans entre le moment où se sont produits les accès paludéens et l’éclosion des accidents névrosiques ; en outre la prédominance des femmes parmi ces malades à manifestations nerveuses paludéennes se fait remarquer dans la plupart des cas cités.

Néanmoins nous ne doutons pas que 1 hystérie ne puisse s’éveiller sous l’influence de l’intoxication paludéenne. Les hystérotoxies sont admises partout aujourd’hui et un certain nombre d’observations d’hystérie paludéenne nous paraissent avoir une valeur incontestable.

Nous signalerons une lacune dans l’étude des troubles nerveux de l’impaludisme aigu ou chronique, c’est l’élat des réllexes que nous n’avons trouvé que très rarement relaté dans les nombreuses observations que nous avons compulsées.