TRAITEMENT

Rapatriement. — Sans crainte de nous répéter, tant nous paraît importante cette notion thérapeutique, nous dirons encore ici que le seul traitement est Y éloignement des terres cruelles à bref délai.

Essayer de combattre l’impaludisme chronique dans un pays à malaria, c’est engager une lutte contre un ennemi qui sans cesse reçoit des renforts alors que l’organisme épuise ses forces et devient fatalement la proie de la cachexie.

Mais encore l’évacuation demande-t-elle certaines précautions afin de n’être pas dangereuse. De plus, on a cherché à pallier les inconvénients de toutes natures (dépenses, fatigues de la traversée) qui résultent d’un long voyage en lui substituant l’évacuation dans une localité plus ou moins voisine, mais indemne de paludisme.

Sanatoria. — C’est toute la question si difficile des sanatoria qu’il faut traiter. Même au point de vue restreint du paludisme, cette question est encore d'une si délicate interprétation.que l’accord n’est pas parfait chez les médecins des pays à malaria.

Les statistiques nous fourniront difficilement des ressources pour ou contre les sanatoria, car la distinction entre la cachexie et le paludisme chronique n’est établie que très rarement par les médecins; et bien plus, par un

Lli PALUDISME CllROMQlE.

excès de prudence, qu’on ne saurait que louer, on envoie également dans ces stations des malades qui n’ont eu que quelques accès de fièvre, qui sont un peu anémiés, mais n’ont pas encore subi les multiples atteintes du paludisme chronique.

La première idée qui se présenta aux médecins des pays insalubres fut de profiter de la rareté, qu’on a exagéree d’ailleurs, de la malaria sur les hauteurs pour établir en des points plus ou moins élevés non seulement des refuges contre le paludisme, mais encore des stations où la guérison de l’impaludisme chronique pût être obtenue. « Cet asile, dit Lind, se trouve dans presque toutes les parties du

monde. » , ,

Mais cette immunité des hauteurs n’est que relative, et compter de façon absolue sur ce que M. Lévy appelait l’influence de la climatologie verticale, c’est s’exposera de fâcheux mécomptes.

La limite en hauteur du domaine de la malaria est en effet très variable, et si l’on peut dire qu’en général elle est en raison inverse de la latitude, il s’en faut de beaucoup que les formules mathématiques de Drake soient d’une rigueur absolue.

Parkes fixe cette limite à 4 ou 500 pieds en Italie, 3000 en Amérique, 1000 en Californie, 2000 dans les Indes, 1400 à 2200 dans les Indes Occidentales, encore ■ aiüute-t-il qu’une grande incertitude règne sur ce sujet. Rcy a vu la fièvre en Asie Mineure à 2000 mètres. Comdet, Liebermann, Morel l’ont trouvée au Mexique à 2200 mètres, et Hirsch en cite des exemples à 4000 mètres. C est qu en effet la question est complexe et la salubrité d une station élevée au point de vue malàrial parait dépendre de quatre facteurs principaux

no I,E PALUDISME CHliONIQDE.

C’est d’abord la topographie de la localité; non seulement il peut sur de hauts plateaux exister des marais, mais, comme l’a montré M. L. Colin, les conditions telluriques peuvent se prêter aussi bien que dans la plaine au développement de la fièvre paludéenne. Exemple les marais du Saint-Gothard, ceux de Mexico.

En second lieu, l’exposition à certains courants atmosphériques, apportant les émanations des lieux palustres, joue encore un rôle dans l’immunité de l’altitude; c’est ainsi que Colin fait remarquer qu’à Rome « la villa Pamphili, qui a 82 mètres d’altitude et qui est éloignée du Tibre, est tout aussi insalubre que la villa Borghèse, qui est à 15 mètres d’altitude et sur les bords du fleuve «.

La question de température apparaît ici de façon nette et M. Kelsch cite Tiaret qui, bien qu’à 1300 mètres, est ravagée par la fièvre; sa température moyenne est de 13 degrés.

Enfin l’intensité de la maladie a encore un rôle et telle localité indemne en temps habituel peut devenir malsaine lorsqu’un réveil intense de l’épidémie se produit; c’est ainsi qu en 1852 et 53 le paludisme envahit les hauteurs de l’Eidough, qu’il respectait d’ordinaire.

On voit avec quel soin il faudra examiner une localilé avant de la déclarer, malgré son élévation, propre à l’établissement d’un sanatorium.

Les premiers, les Anglais aux Indes ont su tirer parti de ces sanatoria ; on en compte six dans la seule présidence de Calcutta, les plus connus sont ceux de Simla, de Malcolm Port, de Mahabalechwar Hills, Poorundhur, Poughunnie, les Nilgheries, Darjiling, etc. Malgré leur réputation, Morehead s’en montrait peu enthousiaste.

Les Hollandais n’ont pu continuer la culture du quin-

quina, source de richesses considérables, qu en se réfugiant sur les montagnes de Java. De même d’ailleurs à la Réunion, les petits blancs ne vivent que sur les hauteurs.

A Madagascar on a vite renoncé à Sainte-Marie de France, Vohemar pour se réfugier à Salazie (source thermale) qui, de l’opinion de tous les médecins de la Marine, paraît justifier sa réputation.

Dans cette île, où le paludisme est si sévère, on a encore proposé pour éviter la traversée de laRéunion (25 à 50 jours) Ansatroukala, qui est situé à 110 mètres dans un massif montagneux et boisé. (Cartier, Topographie de Diego Suarez, 1888. Thèse, Paris.)

A la Guadeloupe, on cite le camp Jacob, à la Martinique la Montagne-Pelée. En Cochinchine, on a renoncé au séjour de Bien-Hoa et du cap Saint-Jacques et l’on a évacué un instant sur le Tonkin, moins insalubre.

Enfin, au Sénégal, où certains postes sont très éloignés de la côte (1000 kil.),les difficultés ont été grandes, vu le peu de relief du pays; on a songé au massif de Kita, qui n’est qu’à 650 mètres au-dessus du niveau de la mer, mais jouit d’un sol sec, bien ombragé, bien fourni en eau potable et d’une température inférieure de 5 degrés environ à celle de la plaine.

L’inventeur de cette station, M. Dupouy (Sanatorium de Kita, 1885, Arch. de Méd. navale, p.565), dit avoir vu s’y améliorer tous les cas de fièvre rebelle et même de cachexie, mais ses successeurs dans le poste paraissent moins goûter la valeur de Kita.

Du reste, l’expérience aidant, on n’a pas tardé à s apercevoir que ce mode de traitement ne convenait pas à tous les cas et qu’il y avait même danger à quitter le littoral pour les hauteurs, quand les accès étaient Iréqueiits. Sur

LE PALUDISME ClUlOSIQÜE.

ces hauteurs le danger des refroidissements, source de récidives, a été également constaté.

Néanmoins Coindet, qui a fait au Mexique une étude assez complète des résultats obtenus (Rec. de Méd. milit., 1867, p. 273), a vu que : les accès devenaient moins graves, plus éloignés et semblaient ne plus entraîner d augmentation du volume de la rate, mais aussi il ne tarda pas à s’apercevoir que dans les cas où l’impaludisme chronique était grave, le séjour sur les hauteurs n’avait non seulement aucune valeur, mais semblait encore activer les progrès de la cachexie.

Dans les localités où les hauteurs manquent ou sur les côtes, on a parfois profité d’îlots voisins et salubres : ainsi l’ile de Corée au Sénégal, l’île du Salut à la Guyane ont été utilisées comme sanatoria.

Vaisseaux-Hôpitaux. — Les vaisseaux sont de véritables îlots flottants et, pour peu qu’ils soient à distance suffisante des côtes, peuvent être d’excellents sanatoria et hôpitaux tout à la fois. On sait le parti qu’ont tiré les Anglais, dans la guerre des Achantis, de ce mode de protection contre la malaria.

Lind avait, il y a près d’un siècle, demandé l’établissement de navires-hôpitaux auprès des postes du Sénégal, que les Anglaisdurent abandonner, vu son insalubrité.

Précautions pour le rapatriement. — Le rapatriement demande certaines précautions indispensables qu’il faut bien se garder de négliger sous peine d’accidents graves.

Une de ces précautions a été signalée par M. Colin, il faut, dit-il, <i que les déplacements se fassent avec rapidité, sans temps d’arrêt au milieu de pays insalubres, que souvent on doit traverser ».

En deuxième lieu, envoyer un impaludé chronique des

contrées tropicales dans les régions du nord de la France et ce, en quelques jours, vu la rapidité des communications, serait l'exposer à des récidives graves et à des complications pulmonaires toujours redoutables chez des malades débilités. Un de nos collègues, M. Blanc, a même remarqué que les accès hémoglobinuriques, toujours graves, avaient tendance à se manifester lors des changements de résidence.

Pour remédier à la brusquerie du changement de température, les malades de nos colonies sont le plus souvent envoyés à Porquerolles où ils séjournent quelque temps avant de rentrer en France. 11 faut encore s’enquérir des localités où se rendent les impaludés ; bien que la malaria soit devenue relativement rare en France, il serait pourtant dangereux d’évacuer un malarial sur llochefort ou dans quelques villes de la Bresse ou de l'Ille-et-Vilaine.

Enfin, dans l’armée, il faudra encore savoir si la famille du malade pourra subvenir aux frais assez coûteux du traitement; fréquemment nous voyons rentrer dans nos hôpitaux des malades qui, au milieu de leur convalescence, ont été repris d’accidents qu’un traitement approprié aurait pu prévenir.

On devra recommander au malade évacué d’éviter les refroidissements, les séjours prolongés sur le pont des navires ; éviter également les rayons ardents du soleil : l’insolation a des vertus spéciales pour réveiller l’accès pernicieux.

Chaque année on voit dans la Mer Rouge des impaludés être pris d’accidents graves, parfois mortel-s, sous l’influence de la chaleur intense pendant la traversée. 0. Vel entre autres a cité des obsei’vations montrant le danger de ce passage.

Traitement spécifique.

Existe-t-il pour le paludisme chronique comme pour l’aigu un traitement spécifique, c’est-à-dire suffit-il du seul emploi de la quinine pour obtenir la guérison, et tous les accidents de la malaria chronique sont-ils justifiables de ce remède si héroïque dans la forme aiguë de cette affection?

Assurément non; néanmoins, quoi qu’on ait dit, cet alcaloïde jouera encore un rôle important dans la thérapeutique de l’impaludisme chronique, bien qu’il doive céder le pas à l’Écorce-du Pérou, c’est-à-dire au quinquina, employé soit en poudre, soit en teinture, soit mieux encore en extrait, quand l’estomac peut le supporter. Nous avons vu en effet que c’était un organisme non seulement infecté, mais encore profondément débilité que le médecin allait avoir à soigner.

Médication tonique. — Aussi la médication tonique joue-t-elle ici un rôle prépondérant, tout en faisant cette expresse réserve, que le quinquina est le tonique par excellence de cette anémie spéciale. L’alimentation, les vins généreux de Bordeaux, d’Espagne seront ajoutés au quinquina. Le café, surtout non torréfié, est recommandé par Uelioux de Savignac.

Le fer réussit quelquefois dans les périodes initiales surtout, mais n’a pas le même pouvoir que dans la chlorose. Les enfants le supportent mieux que les adultes. Dans les périodes avancées il perd toute son action. On a employé le carbonate de fer, le tartrate ferrico-potassique, le pernitrate de fer, l’iodure de fer, le citrate de fer. Le choix de la préparation sera souvent subor-

donné à l’état des fonctions digestives (constipation, diarrhée).

Hygiène. — Les promenades à l’air, l’exeçcice non poussé jusqu’à la fatigue, toutes les ressources de l’hygiène (habitations sèches, aérées) seront d’excellents auxiliaires du traitement hygiénique, que certains auteurs ont même placé avant les médicaments euxmêmes.

Hydrothérapie. — Enfin, l’hydrothérapie a été vantée presque à l’égal d’un spécifique dans la cure de cette affection, et Fleury croyait qu’à quelque période que ce fût, aiguë ou chronique, la douche bien employée pouvait guérir l’impaludisme.

« La douche guérit même ou aide à guérir l’accès pernicieux. ))

Ce traitement, employé autrefois par Priesnitz, avait servi à Currie pour juguler les accès, à Gianinni pour les régulariser, mais Fleury, le premier, exprima la prétention de soigner la maladie tout entière par l’hydrothérapie. Il eut dos contradicteurs partiaux, mais aussi des partisans ardents, tel Dauvergne qui disait que la quinine devait céder le pas à l’hydrothérapie.

Presque tous les pathologistes ont reconnu l’efficacité et la valeur des douches dans le traitement du paludisme, mais avec certaines restrictions, et il faut bien reconnaître que dans quelques cas, les accès sont réveillés par les douches locales ou générales. M. Laveran a même conseillé de prendre du sulfate de quinine avant de s’exposer à l’eau froide pour éviter ces accès. On a soutenu à tort que les récidives d’accès ne se montraient que chez les cachectiques. Mais, fait plus important, on a pu voir des accidents graves consécutifs à l’emploi de l’hydrothérapie, et l’on

cite un cas de mort subite à la suite d’une aspersion intempestive d’eau froide.

Entre les mains d’un médecin prudent et habile à manier l’eau froide, on n’aura pas à craindre ces accidents, mais encore faut-il se garder d’abandonner le traitement à un infirmier ou à un surveillant mal habile. Le frisson, par exemple, devra faire proscrire la douche, de même la bronchite et la pneumonie.

Quoi qu’il en soit, Fleury avait deux manières principales d’administrer la douche : 1“ douche horizontale, mobile, locale, surtout dirigée contre les hyperémies viscérales ; 2“ douche verticale en pluie : révulsive générale. Cet habile médecin continuait les douches jusqu\à ce que le foie et la rate aient repris leur volume normal, jusqu’à ce que la peau ait récupéré sa teinte naturelle.

Le traitement avait une durée de six semaines à deux mois au plus, car les douches dites hémopathiques étaient continuées, même après guérison.

• Pourtant Fleury cite 2 cachectiques guéris par 3 douches, 1 par 5, 1 par 60. Un cachectique ou même un simple impaludé que rétablit 5 douches ne doit pas être gravement atteint.

Nous avons maintes fois essayé ce traitement, nous l’employons encore actuellement et tout en reconnaissant sa haute valeur, il faut avouer que jamais nous n’avons obtenu d’aussi merveilleux et surtout d’aussi prompts résultats.

Douches sulfureuses. — Les douches sulfureuses ont été regardées comme plus résolutives encore. Le soufre jouirait en effet, paraît-il, de propriétés prophylactiques. En Éthiopie, les indigènes se procureraient l’immunité contre la malariahu moyen de fumigations sulfureuses(d’Abbadie),

et les ouvriers des solfatares en Sicile seraient indemnes de fièvre (Cassaro).

Bains de mer. — Au traitement hydrothérapique on peut rattacher celui par les bains de mer, qui a été préconisé, non seulement au point de vue de l’action des bains, mais encore du sel marin, auquel Piorry, Scelles de Montdesert avalent accordé des propriétés fébrifuges. D’autres ont cru que le chlorure de sodium rendait à l’économie la propriété de sentir l’action du quinquina qui, en certains cas, semble inefficace.

liaoult prétend, avec les bains de mer, avoir évité le réveil des accès. Les bains de lame, sorte de douche d’un genre spècial, ont été particulièrement préconisés. Marin les employait dès 1864.

Nul ne songe à nier l’action tonique des bains ou même de l’air marin, mais ici encore on doit recommander la prudence, et en outre l’usage exclusif de l’eau salée ne suffira point, dans la plupart des cas, pour amener la guérison.

.l’ai essayé à Tabarka, en Tunisie, les bains de mer sur des militaires impaludés et sujets aux récidives, j’ai obtenu peu de résultat; mais cette localité étant fébrigène, je n’oserai citer ces conclusions qu’au seul point de vue de l'inefficacité de ce mode de traitement en pays à malaria.

Eaux minérales. — Les eaux minérales se relient encore aux cures par l’eau.

Toutes ou presque toutes les eaux minérales ont été proposées ou vantées, les unes agissant par le fer, d’autres par l’arsenic, celles-ci par leurs propriétés laxatives (Hunyadi), celles-là enfin par des propriétés plus ou moins mal définies (pouvoir électro-positif), presque spécifiques et essayées empiriquement.

118 LE PALUDISME CllRONIQlE.

On a ainsi traité des impaludés par les eaux de Friederickshall, Hunyadi (Fayrer), Carlsbad*, Vais (source Dominique), le Boulou, Bourbonne, Uriage, Niederbronn, la Bourboule, Balaruc, Pyrmont, Bussang, Orezza, etc. Parmi toutes ces eaux, Vichy paraît avoir une valeur incontestable dans le traitement de l’impaludisme, surtout avec engorgement des viscères abdominaux.

Champouillon qui, en 1870, fit un relevé des cas soignés à Vichy, obtint les résultats suivants : Sur 548 impaludismes chroniques ou cachexies, il y aurait eu 56 guérisons, 1265 améliorations, 14 stationnaires, 6 aggravations et 7 morts. 11 considère Vichy comme le port de salut des militaires évacués d’Algérie, du Sénégal, de Cochinchine, etc., mais il fait cette réserve que la guérison.ne s’obtient qu’en faisant repasser l’affection à l’état aigu.

Ces statistiques sont certes fort encourageantes, mais les cas où la maladie est restée stationnaire, ceux où elle s’est aggravée montrent qu’il faut encore distinguer. Barthez eu 1847 avait obtenu aussi des résultats favorables.

M. le médecin-major Manquât, à Hammam-Bira, sur 11 cas de cachexie dit avoir eu 1 guérison, 7 améliorations, 5 états stationnaires. Ces données sont particulièrement intéressantes, puisque ces eaux se trouvent en Alg érie, et sont, par suite, d’un accès plus facile pour nos soldats, d’autant que cette localité est assez élevée, salubre, bien située et pourrait peut-être fournir un sanatorium satisfaisant®.

Récemment M. A. Potlatcheck affirmait à Carlsbad n’avoir jamais eu de récidive de fièvre pendant te cours du traitement.

2. Néanmoins M. SOrel ditique Hammam-Rira est soumis à de vraies influences palustres [Gaz. hebd. de méd. et chir.,' 1878, p. 776).

De toutes ces eaux, deux semblent particulièrement recommandables.

Vicby paraît devoir convenir aux cas où l’engorgement des viscères (foie surtout), les troubles dyspeptiques dominent; la Bourboule, par son arsenic, conviendrait peut-être mieux aux impaludés chez lesquels les symptômes d’anémie prédominent. Selon Boudin, c’est également par son arsenic qu’agiraient les eaux de Hammam- Meskoutine dans la cachexie paludéenne.

Ces bases établies pour le traitement général, nous étudierons maintenant le traitement symptomatique du paludisme chronique et, une fois pour toutes, nous dirons que ce traitement sera identique, que le malade soit évacué ou non, mais tandis que dans le premier cas le succès sera presque certain, dans le second il sera très aléatoire.

Sulfate de quinine. — Souvent, particularité notable, le médicament symptomatique sera le médicament spécifique, c’est-à-dire le sulfate de quinine ou'le [quinquina. Nous n’essaierons même pas d’esquisser une réfutation de l’opinion, qui fait la quinine responsable des accidents du paludisme chronique, ces idées surannées ont vécu et la victoire serait trop facile. Nous ne donnerons qu’un seul argument, qui nous semble péremptoire, c’est qu’avant l’introduction des sels de quinine dans la thérapeutique, tous ces accidents du paludisme qu’on leur a attribués avaient été décrits par les auteurs, en partie même par Hippocrate. Avant la quinine c’était le quinquina qu’on avait accusé.

Bien que les chiffres que nous allons citer se rapportent plutôt à la thérapeutique du paludisme aigu, nous ne pouvons résister au désir de les énoncer, ne serait-ce que pour rappeler, à qui l’oublierait, quel service a rendu à l’huma-

nité et à l’armée française notre vénérable et illustre doyen le médecin inspecteur Maillot.

Statistique de Maillot. — En 1832, à Bône, sur 4 053 entrées pour fièvre paludéenne,, 449 mouraient, soit 1 décès sur 7 malades. En 1833, la proportion augmentait encore, puisque sur G 074 entrées il y eut 1 526 décès, soit 1 sur 3 1/2. M. Maillot est nommé à Bône et de 1834 à 1835 sur 11 593 malades on ne. compte que 538 décés, soit 1 sur 20. Avec 856 malades en plus, il y avait eu 1437 morts en moins.

Si dans l'impaludisme chronique le sulfate de quinine n’a plus la valeur prédominante qu’il possède dans le paludisme aigu, il n’en faudra pas moins avoir fréquemment recours à lui, puisque nous avons vu les récidives de fièvre d’accès être de règle dans cette période de l’intoxication malarienne. Contre ces récidives, le précieux alcaloïde gardera toute son efficacité et sera administré de la même façon, aux mêmes doses que pour les accès du paludisme aigu.

Les fièvres larvées avec leurs symptômes protéiformes seront également justifiables de la quinine.

Nous avons, en outre, signalé des cas où lamalaria chronique évoluait sans fièvre, l’action déglobulisante de l’oscillaria se manifestant presque uniquement à l’exclusion de son action pyrétogène. Dans ces cas encore, la quinine fera merveille. Mais contre la fièvre symptomatique d’une affection hépatique paludéenne, la quinine échouera et nous avons déjà vu les raisons de cet échec. Faudra-t-il donc toujours conclure de l’inefficacité du remède spécifique à l’existence de lésions hépatiques? 11 n’en est rien et tous les observateurs ont signalé des cas où d'autres médicaments semblaient mieux agir que la quinine contre les récidives de fièvre.

La cause des insuccès a d’ailleurs peut-être raison d’être dans ce fait, que les accès de l’impaludisme chronique n’ont plus la régularité des accès aigus, et que par suite on ne peut plus administrer la quinine selon la méthode française, c’est-à-dire le plus loin possible de l’accès prochain, puisque rien ne peut faire prévoir ni l’heure, ni même la date approximative de cet accès. Nous verrons un peu plus loin qu’il existe peut-être un moyen de tourner cette difficulté.

C’est toujours le chlorhydrate de quinine qùi sera administré, soit par la voie gastrique, soit au besoin par le rectum, ou mieux par la méthode hypodermique, si la dyspepsie est prononcée.

Arsenic. — Quoi qu’il en soit, un des remèdes les plus héroïques après la quinine est l’arsenic. Frank rapporte que les juifs lithuaniens se servaient d’arsenic pour couper la fièvre. C’est en Angleterre surtout que ce métalloïde fut employé sous le nom de ague drops (gouttes fébrifuges), et Fowler le rendit célèbre, mais plus encore Pearson en guérissant le duc d’York, qui avait contracté, à Walcheren, une fièvre qui avait résisté à tous les moyens connus à cette époque, y compris le quinquina.

Fuster, Tessier, Morehead, Widal, etc.. Font préconisé.

Quelques médecins nient son efficacité; et au Sénégal, par exemple, les médecins de la marine affirment que l’arsenic est mal supporté; de même Armand en Algérie. Stierlin, au congrès de médecine interne 1892, a soutenu que l’arsenic favorisait la destruction des hématies.

Mais c’est Boudin qui a surtout attaché son nom à la cure des fièvres maremmatiques par l’arsenic, qu’il appliquait non seulement au traitement du paludisme chronique,

122 LE PALUniSME CHRONIQUE.

mais encore à celui des accès aigus (4000 cas soignés de

Au lieu d’arséniate de soude ou de potasse, Boudin employait l’acide arsénieux en solution dans du vin blanc, et la liqueur qui porte son nom est une solution de cet acide au 1000% ce qui facilite le dosage.

Les doses que) donnait Boudin étaient assez élevées, il administrait 30 grammes de sa solution, soit 0 gr. 03, et poussait jusqu’à 0 gr. 15 et même 0 gr. 18; il dit avoir pris lui-même 0 gr. 12 et affirmait que dans l’engorgement chronique de la rate, la tolérance de l’organisme pour le médicament s’élevait beaucoup.

Morehead considère que 5 centigrammes d’acide arsénieux équivalent à 1 gr. 50 de quinine; si ces chiffres sont e.xacts, on voit que Boudin donnait avec ses doses environ 5 grammes de quinine.

D’autres médecins, tout en adoptant les idées de Boudin, ne font ingérer que des quantités minimes d’arsenic, 5 milligrammes à 5 centigrammes, pensant que les doses massives doivent irriter l’estomac déjà rendu susceptible par la maladie elle-même.

L’arsenic est en outre à très bon marché et n’est jamais falsifié, le sulfate de quinine l’est souvent au contraire.

Tous les praticiens qui ont eu à traiter des cas de paludisme chronique ont employé l’arsenic, soit sous forme de liqueur de Fowler, Pearson ou Boudin, soit sous forme de granules de Dioscorides, plus faciles à transporter. En Tunisie, les résultats que nous avons obtenus nous ont paru justifier la réputation de ce remède.

Agit-il comme tonique ou comme fébrifuge? nous ne saurions nous prononcer sur cette question, mais nous pensons que c’est là une affaire de dose.

Succédanés de la quinine. —Nous ne parlerons pas des nombreux succédanés de la quinine, cinchonine, cinchonidine, salicylate de soude (très vanté par les Anglais), salicine, etc., le procès est jugé et actuellement cest au chlorhydrate de quinine que tous les thérapeutes donnent la préférence, vu ses qualités : solubilité très grande, absence de propriétés irritantes (pour l’estomac ou le tissu cellulaire) et contenance maximum de l’alcaloïde.

L’écorce de caïl-cedra, employée par les indigènes africains dans la cachexie, a été vantée par quelques médecins de la marine ; nous ne connaissons pas de travaux bien concluants au sujet de cette plante, pas plus que sur le macato ou le bébeeru.

L’acide phéniquc aurait aussi donné des succès en injections sous-cutanées ou par la voie gastrique, entre les mains de Pasteur, de Calvet, etc., mais, comme la fait remarquer M. Laveran, malgré la valeur de cet antiseptique, nul n’oserait s’en servira l’exclusion de la quinine, en cas urgent, dans un accès pernicieux par exemple.

Le bromure de potassium a été considéré par M. Valin plus que comme un simple adjuvant dans le traitement de la malaria.

Eucahjptol. — Citons encore l’eucalyptus, soit en infusion, 1, 2, 3 litres par jour, ou 10 à 15 grammes d’alcoolature dans une potion de 120 grammes, etc.

Mais les promesses qu’on avait faites, touchant linfluence des plantations d’eucalyptus, sont bien un peu restées vaines, ainsi que l'a fait remarquer M. Badour au lac Fezzara, et nous croyons que le vin d’eucalyptus, 1 alcoolat ont été surtout préconisés au moment où l’on pensait que cet arbre précieux à tant d’autres titres allait chasser le paludisme d’Afrique.

Beaucoup de ceux qui oui vanlé l’eucalyptus le disent surtout efficace dans les névralgies larvées : Burdel, qui a essayé les diverses préparations d’eucalyptus, dit qu’elles échouent dans les cas graves et ne réussissent que poulies névralgies qui auraient guéri seules.

Les recherches récentes de M. Mirinescu (1892) et Gheorghiu confirment ces données ; ils ont vu que la teinture d’eucalyptol n’exerçait aucune action sur l’hématozoaire, et un impaludique chronique traité par M. le D’’ Boïesco pendant deux mois avec cette teinture ne cessa pas un instant d’avoir des hématozoaires dans son sang.

On a souvent réuni l’arsenic et le sulfate de quinine, croyant que celui-là favorisait l’action de celui-ci. 11 est d’ailleurs d’autres mélanges qu’on a employés : les Américains se sont servis, dans la guerre de la Rébellion, d’une mixture de chlorate de potasse, citrate de quinine et capsicum.

Dans la marine française on cite les formules de Ivérangal et de Corre.

Écorce de quinquina rouge .... 45 gr. »

Café et cacao torréfiés. ..... fa 50 »

Noix muscade ../ « ç, gQ

Canelle en poudre.) '

Eau-de-vie.. 100 »

Yin blanc ou madère. 1 litre

Poudre de quinquina jaune.50 gr. »

Café et cacao torréfiés et pulvé- |

Laisser 21 h. dans 100 gr. d’eau-de-vie, puis faire macérer 4 ou 5 jours dans un litre de vin blanc. Filtrer sur ouate.

Hypertrophie de la raie. — L’hypertrophie de la rate

Formule

de

Corre

Formule

de

Kérangal

LE PALUDISME GIIRONIQUE.

par sa ténacité a exercé la sagacité des thérapeutes, et parfois elle a résisté à tous les moyens que nous allons énumérer rapidement.

Au début de la période de l’engorgement splénique, la quinine pourra avoir quelque influence sur la diminution de volume de la rate.

Piorry affirmait qu’il suffît de mettre un peu de sulfate de quinine dans la bouche d’un paludéen pour voir quelques instants après l’hypersplénie s’amender.

11 y a dans cette affirmation une notable exagération, toutefois la quinine ne sera réellement inefficace que lorsque le processus scléreuxaura commencé à se produire.

Révulsifs. — Les révulsifs de toute nature ont été appliqués sur la région de la rate : teinture d’iode, coton iodé, vésicatoires volants ou permanents, ventouses sèches ou scarifiées, moxas, cautères (Chauffard), séton.

Hippocrate préconisait contre l’engorgement de la rate et les hydropisies les cautérisations légères et superficielles autour de l’ombilic.

Les moxas seraient depuis longtemps employés par les naturels des îles Maldives contre l’hypertrophie de la rate.

Les résultats sont très variables et dépendent essentiellement de la période de la maladie.

Toutefois il est bon de faire observer qu’il est toujours dangereux de produire chez les impaludés des plaies suppurantes ou non, car le phagédénisme est une assez fréquente complication de ces plaies.

Aussi M. Colin repousse les pansements du vésicatoire avec du sulfate de quinine, comme trop irritants pour une peau dont les fonctions sont déjà altérées. Monfalcon a vu une gangrène étendue après l’application d)un seul vésicatoire.

120 l.E l’ALDDISME GHROSIQUE.

Injections intra-parenchymateuses. — Mossler dit avoir obtenu des succès par les applications de glace sur la région splénique, combinées à des injections de chlorhydrate de quinine. 11 a eu ainsi des guérisons d’hypertrophie de la rate, ayant résisté à toutes les médications, en pratiquant dans la pulpe splénique des injections d’acide phénique au vingtième, de liqueur de Fowler.

Cet exemple n’a eu, croyons-nous, que peu d’imitateurs, mais on a employé les injections d’ergotine. Rouquette a donné la formule suivante ;

Extrait aqueux d’ergot de seigle Bonjean. . 2 grammes

Eau distillée.^ âU 10

Glycérine.)

20 gouttes de cette solution représentent 10 centigrammes d’ergot. Une seule injection aurait suffi souvent pour amener la guérison.

Twining dans le même but plongeait de longues aiguilles dans la rate, et Morehead trouve sa conduite très logique.

On a encore vanté la pilocarpine à la dose de 10 à 15 centigrammes.

La strychnine, la coloquinte, le mercure ont été préconisés, mais ce dernier médicament est actuellement abandonné.

Électricité. — La diminution du volume de la rate normale sous l’influence des courants induits, obtenue par Cl. Bernard, à l’instigation de Rayer, a incité Botkin à tenter l’électrisation dans les cas d’hypersplénie. Plusieurs fois il a vu une diminution notable de volume se produire non seulement dans la malaria, mais encore dans la leucémie.

M. Kelsch, dans un cas de splénomégalie malariale récente,

a aussi obtenu par ce procédé, assez rapidement, une réduction de deux à trois travers de doigt dans le sens vertical et un peu moins dans le sens horizontal.

On a encore appliqué, mais sans grand succès, des ceintures et des bandages compressifs.

Ablation. —Enfin, pour donner une idée de la ténacité de cette lésion, de sa résistance à tous les moyens thérapeutiques, nous terminerons en citant des cas où des patients ont accepté l’ablation de la rate hypertrophiée que des chirurgiens audacieux leur avaient proposée.

La mort a été le plus souvent le résultat de ces tentatives ; néanmoins dès 1816, 0. Brien signale un cas d’ablation suivie de guérison.

Crede en 1882 a relevé 30 cas d’extirpation de la rate avec 6 succès, dont 4 pour des hypertrophies.

Hypertrophie du foie. — Contre la congestion malariale du foie, on a de même employé tous les révulsifs. L’iodure de potassium a été également administré à l’intérieur, et son action a paru favorable, surtout dans les cas de péritonite partielle localisée et passée à l’état chronique.

Symptômes digestifs. — L’anorexie est un des plus fréquents. Les préparations de strychnine (alcoolé de noix vomique 5 à 20 gouttes par jour) produisent de bons effets. De même les amers sous forme de vins ou de macération : Colombo, quassia, gentiane, quassine, etc.

Contre la dyspepsie, la pepsine, la pancréatine, les peptones seront données.

Le régime lacté rendra encore de grands services, surtout s’il y a des symptômes rénaux ou s’il existe une dysenterie coïncidente.

A diverses reprises j’ai employé avec succès le naphtol.

Il faut d’ailleurs bien reconnaître que la composition du

SUC gastrique dans la malaria chronique n’a pas été, je crois, étudié et qu’on ignore s’il y a hypo- ou hyperchlorhydrie. 11 est à supposer que, comme dans beaucoup d’anémies, il y a hypoacidité et j’ai vu assez souvent la limonade chlorhydrique améliorer les digestions de ces malades.

S’il se manifeste un état gastrique, des symptômes bilieux, on n’hésitera pas à recourir à l’ipéca, qui amène le plus souvent un changement favorable, rapide.

La diarrhée, la constipation seront traitées par les moyens ordinaires.

Symptômes nerveux. — Les symptômes nerveux seront amendés par le bromure de potassium ou mieux encore par l’éther, la belladone.

La digitale ou les bromures conserveront les mêmes indications pour les palpitations, etc.

En un mot le traitement des divers symptômes nerveux ne comporte pas d’indication spéciale propre au tellurisme.

Nous avons signalé l’importance de l’hygiène et de l'alimentation. Il faudra éviter avec soin tous les moyens hyposthénisants et rejeter d’une façon absolue l’emploi de la saignée, du tartre stibié, etc.

Résumé du traitement. — En résumé, sauf des indications spéciales, qui pourront être aussi nombreuses que variées, le traitement consistera :

1“ A combattre les accès en s’opposant à la repullulation du sporozoaire de la malaria ; quinine, Fowler;

2» L’organisme débilité sera tonifié par le quinquina', l’arsenic, l’hydrothérapie, l’alimentation, peut-être même la suralimentation par les poudres de viande, enfin l’hygiène;

I. E,xtrait de quinquina 2 a 4 grammes par jour donnés au moment du repas.

3“ A s’efforcer de diminuer, de supprimer les hyperémies viscérales au moyen des révulsifs divers ; ventouses sèches, pointes de feu, douches locales, iodure de potassium.

Reste à décider si l’on doit donner de la quinine s’il n’y a pas d’accès ou s’ils apparaissent trop irrégulièrement pour qu’on les puisse prévoir.

Sulfate de quinine comme prophylactique. — Certains auteurs affirment qu’en habituant, par des doses répétées, l’organisme du paludique au remède spécifique, on s’expose, le jour où um besoin urgent de la quinine se fera sentir, à ce que cet organisme ne réagisse plus et reste sans défense contre l’accès pernicieux.

De plus, beaucoup de médecins n’admeltent pas encore l’action prophylactique de la quinine; c’est une question non encore élucidée et qui a été très bien mise au point par notre collègue et ami M. le médecin-mâjor Longuet {Semaine médicale 1891). D’après cette revue, il semble que les contradicteurs égalent à peu près les approbateurs; toutefois il est juste de faire remarquer que le plus souvent les doses prophylactiques ont été trop minimes et les derniers essais tentés par Castillan, Gleize, Mazeille à Ouargla ont parfaitement réussi ; en donnant 30 à 40 centigrammes de quinine 2 fois par semaine, ces médecins ont constaté qu’il y avait deux fois moins de fièvres paludéennes que les années précédentes.

M. Colin admet l’action prophylactique de la quinine. Pour ma part, depuis un certain temps déjà, dans les cas de paludisme chronique, j’ai toujours donné du sulfate de quinine à la dose de 30 à 60 centigrammes chaque jour; en ce moment même j’ai depuis deux mois dans mon service du Val-de Grâce un paludéen clironique, venu du

LE TALUDISME CHRONIQUE.

ippipippippi?

132 LE PALUDISME CIIKONIQUE.

golfe de Béuin, qui n’a pas eu un seul accès depuis son entrée à l’hôpital, grâce, croyons’-nous, à l’emploi préventif de la quinine. Toutefois nous ne donnerons pas du sulfate de quinine jusqu’à ce que la rate soit normale, ce que prescrivait Catteloup.

Si l’on veut, d’ailleurs, consulter la courbe précédente se rapportant à un impaludé chronique, R... dit C..., du 8' d’infanterie de marine, on verra d’une façon manifeste l’action empêchante du sulfate de quinine.

Ce malade eut, après un mois de séjour au Soudan, un premier accès de fièvre, et depuis dix mois il était sujet à des récidives qui l’avaient conduit à l’impaludisme chronique (anémie colorée, rate de 11 centimètres de hauteur, foie hypertrophié, etc.).

Se basant sur ces deux faits que, après huit jours d’administration de sulfate de quinine à un paludéen, on ne trouve plus d’oscillaire dans le sang et que, d’autre part, si l’on ne donne que trois ou quatre doses de quinine, le sporozoaire reparaît, M. Laveran préconise le traitement suivant pour le paludisme aigu; il peut être appliqué à la forme chronique :

Les 1“, 2® et Séjours, 0,80 à 1 gramme de quinine; les 4®, 5% 6® et 7® jours, pas de quinine; les 8«, 9% 10, 60 à 80 centigrammes ; du 9“ au W jour, pas de quinine ; les 15“ et 16“ jours,60 à 80 centigrammes; du 17“ au20“jour, pas de quinine; les 21“ et 22“, 60 à 80 centigrammes.

dn pourrait alors, dans le traitement du paludisme chronique, recommencer une série de 22 jours.

On se basera surtout sur l’examen de la courbe thermométrique, car, malgré la santé apparente, l’absence d’accès, nous croyons qu’il est bon de continuer longtemps à prendre la température rectale des paludéens chroniques.

Peut-être pourra-t-on essayer de remplacer la quinine par certaines couleurs d’aniline ‘ ; mais cette méthode est encore à l’essai ; néanmoins Thayer affirme que le bleu de méthylène ne présente aucun avantage sur la quinine et qu’il échoue fréquemment.

Récemment Baccelli a tenté d’introduire la quinine par la voie veineuse, ce qui éviterait de fatiguer la muqueuse gastrique et, en outre, rendrait l’absorption très rapide. Mais ces injections intra-veineuses soulèvent encore de vives répugnances en France, bien que d’éminents physiologistes soutiennent qu’il n’y a aucun danger à les pratiquer.

Voici la formule de Baccelli :

Chlorhydrate de quinine. ... I gramme

Chlorure de sodium.• 0,73 centigrammes

Eau distillée.10 grammes

Signes de la guérison. — A quel moment devra-l-on considérer le paludéen ch,roniqy.e comme guéri ?

La disparition de la teinte spéciale des téguments joue un rôle important dans cette appréciation; il faut y joindre la cessation des accès pendantun mois ou deux par exemple, le bon fonctionnement de l’estomac (appétit, digestions faciles), de l’intestin (selles normales, régulières), la température revenue à 57 degrés, c’est-à-dire ni trop élevée, ni abaissée. La numération des globules rouges, la mesure de la quantité d’hémoglobine pourront encore aider à affirmer la guérison.

L’hypertrophie de la rate est parfois le dernier et le plus persistant des symplômes du paludisme, et si l’on devait attendre que la splénomégalie ait complètement disparu I. Le bleu de méthylène entre autres qui, en solution aqueuse concentrée, tue brusquement l’hématozoaire en le colorant on bleu.

LE PALUÜISIIE CHRONIQUE.

comme le voulaient Catteloup, Fleury, pour déclarer un paludéen guéri, il faudrait traiter pendant des années.

11 n’en est plus de même pour le foie, qui doit être revenu à ses dimensions physiologiques.

11 sera prudent, comme l’a recommandé M. Colin, de prolonger le traitement, même après apparence de guérison, surtout SI le convalescent doit retourner dans des pays à fièvre. On a reiiiarqué en effet que les contingents de Rochefort, qui allaient dans les régions tropicales, contractaient la fièvre plus facilement que leurs camarades venus de régions salubres et avaient des formes d’impaludisme chronique plus graves et plus tenaces, alors même que depuis longtemps ils n’avaient pas eu de fièvre d’accès dans leur pays.

M. Duburquois, observant en Chine une compagnie de débarquement pour laquelle chacun des navires la Renommee et Y Impératrice avait fourni 100 hommes, vit que les 100 marins venant de Toulon n'avaient eu que 20 cas d’impaludisnie bénin, tandis que ceux venant de Rochefort comptaient 93 malades et deux accès pernicieux.