SYMPTÔMES

« Le corps vivant est tout maladie dans la cachexie », disait Trousseau ; en effet nous verrons, et déjà l’étude antérieure du paludisme chronique nous le faisait prévoir, que peu d’organes, de systèmes, d’humeurs, resteront indemnes dans cette dernière étape de l’affection tellurique.

A l’anémie globulaire se joindront l’hydrémie, l’hypoalbuminose, d’où l’apparition des œdèmes partiels ou généralisés, des hémorragies que déjà on rencontre dans la phase des congestions viscérales.

En outre, les lésions, à l’état d’ébauche jusqu’à cette époque, vont s’accentuer, et le tissu conjonctif envahissant étouffera peu à peu les parenchymes, puis, obéissant à cette loi générale de son évolution, ne tardera point à se rétracter et à atrophier les viscères, même parfois la rate, bien que celle-ci reste d’ordinaire hypertrophiée. Telle serait donc la forme classique de la cachexie ; sclérose viscérale avec

13ü . LE l'ALDÜISJIE CIIROMQÜE.’

toutes ses conséquences, toute sa symptomatologie variée.

Mais nous avons déjà vu quel rôle important joue le pigment ocre dans le paludisme chronique.Qu’il augmente de quantité, qu’il prolonge son action et bientôt la sclérose passera au deuxième plan, laissant le premier rôle à ce pigment, qui va irriter les éléments glandulaires et causer ainsi une forme de cachexie spéciale avec sidérose des organes, selon l’expression de Quincke. Cela ne veut pas dire que la sclérose n’existera plus dans les viscères sidéroses, mais elle n’a plus le rôle essentiel et la mort arrive avant qu’elle ait pu achever son œuvre atrophique. Bien plus, si l’on compulse les autopsies de cachectiques des divers observateurs, on verra combien est plus rare la cachexie atrophique-, si rare que M. L. Colin ne cite que trois cas d’atrophie du foie, et que dans ces cas l’alcoolisme jouait toujours un rôle. — .M. E. Collin, sur 61 autopsies, constate 18 fois le volume normal du foie, 43-fois son hypertrophie.

Dans les nécropsies de M. Kelsch (forme atrophique), pas une fois la rate n’est plus petite que normalement.

Théoriquement donc, qu’on nous permette cette expression, le cachectique palustre doit mourir de cirrhose atrophique, mais dans la pratique, la plupart du temps, la terminaison fatale a lieu avant que l’évolution scléreuse soit complète, et la surcharge sidérosique, en détruisant, altérant les organes hématopoiétiques, emporte le malade.

Cachexie aiguë. — Il pourra même se présenter des cas, plus rares à vrai dire, et demandant certaines conditions de terrain pour réaliser leur évolution, cas dans lesquels la cachexie revêtira une forme rapide,aiguë, galopante-, alors ce seront les lésions du sang et probablement du système nerveux qui prendront le pas; les lésionssidérosiques aussi

LE PALUDISi'.E CimOMQLE. 137

bien que sclérosiques seront à peine plus indiquées que dans l’impaludisme chronique et ce seront les œdèmes, les gangrènes, etc., qui termineront le drame pathologique; ces œdèmes ou gangrènes pourront d’ailleurs se montrer dans les autres formes de la cachexie, mais beaucoup plus rarement et pour ainsi dire à titre, de complications.

Cette cachexie aiguë atteindra surtout des sujets débilités, soit par des excès de toute nature, soit par des fatigues, soit enfin par des formes graves du paludisme (accès pernicieux, fièvre rémittente). Ces formes étaient fréquentes au début de la conquête algérienne, alors que les fatigues et les privations de toutes sortes accablaient nos troupes d’Afrique ; elles n’avaient pas échappé à l’observation sagace des Haspel, des Maillot, des Jacquot, etc. Dans certaines colonnes on voyait cette cachexie aiguë sévir pour ainsi dire épidémiquement, et Haspel lui avait attribué l’étiquette nosologique suivante : « fièvre putride scorbutique épidémique ». A cette époque, en effet, non seulement nos soldats avaient à subir les atteintes du paludisme, mais encore la dysenterie, le scorbut les venaient assaillir et il était, il faut bien l’avouer, difficile de débrouiller l’écheveau si compliqué des maladies proportionnées, un peu trop oubliées aujourd’hui.

Actuellement c’est chez des pénitenciers, des Arabes misérables, des colons indigents ayant un long séjour aux colonies qu’on retrouvera le plus souvent cette cachexie galopante.

Néanmoins on peut exceptionnellement la rencontrer chez des gens jeunes, et Jacquot, Colin en ont cité des exemples en Italie.

Sauf la forme aiguë, qui paraît survenir chez des déhi-

lÆ PALUDISME CHRONIQUE.

lités, on ne peut guère prévoir le genre de cachexie qui atteindra un impaludé, ni dire pour quelle raison tel raalarial mourra de sidérose, tel autre de cachexie atrophique. Peut-être des lésions antérieures de tel ou tel organe jouent-elles un rôle dans la détermination de la forme de cachexie. Peut-être les excès alcooliques ont-ils une certaine influence.

Anémie. — Souvent on a noté, lorsque la cachexie succède à la malaria chronique, une diminution de la teinte spéciale des impaludés, la pâleur cireuse tend dès lors à remplacer l’anémie colorée, et fréquemment cette pâleur se lit sous la coloration bronzée qui peut persister quelque temps encore.

D ailleurs, lorsque Nepple décrivait les vieux cachectiques des Dombes, il indiquait leur aspect blême, et les auteurs, qui ne distinguaient point l’impaludisme cbronique de la cachexie, faisaient remarquer que la teinte cireuse ne se montrait qu’à la fin de la maladie.

Dans les observations des impaludés qui mouraient de cachexie, on ne trouve plus décrit ce teint spécial qui avait tant frappé les cliniciens : « Les malades, lit-on, étaient semblables aux ouvriers des grandes usines ».

C’est encore à ce stade qu’apparaît la décrépitude de 1 individu; dans la période des hyperémies phlegmasiques, nous avons vu un certain éréthisme vasculaire, dû à la lutte engagée par l’organisme contre l’oscillaire, qui détruit sans cesse les globules rouges tandis que les organes hématopoiétiques tendent à réparer les pertes, c’est l’anémie de destruction; au contraire, dans la cachexie c’est l’anémie par insuffisance de formation, puisque des lésions diverses, sclérosiques ou autres, entravent le travail de formation des globules rouges. Aussi en,résulte-t-il une

véritable déchéance physique, une sénilité précoce; des rides apparaissent, l’homme de vingt ans en paraît quarante-cinq, l’enfance elle-même prend un masque spécial qui permet presque de reconnaître les cachectiques à première vue. La peau devient froide, sèche, ce qui ne se rencontre que rarement dans l’impaludisme chronique.

Souvent alors, le rôle du foie étant considérable dans la cachexie, on voit une teinte suhictérique se montrer et parfois même atteindre les couleurs les plus foncées de l’ictère; les sclérotiques sont jaunâtres. D’autre part les malades pourront avoir une teinte bronzée toute différente de celle de l’ictère.

L’aspect extérieur variera également selon les fbrmes, et il faut distinguer deux types principaux : l’impaludé peut avoir des membres extrêmement amaigris, semi-atrophiés, une absence presque complète de pannicule adipeux; cette émaciation ressortant davantage par le contraste avec l’aspect de l’abdomen, on croirait, disaient nos pères, que toutes les chairs semblent fondre pour se porter vers le ventre, qui seul est volumineux, distendu, énorme. N’estce point l’aspect du cirrhotique alcoolique? aussi est-ce surtout dans la forme atrophique qu’on rencontrera ces malades.

Au contraire, Hippocrate décrit les habitants du Phase comme atteints d’un embonpoint excessif; on ne voit plus leurs articulations, ajoute-t-il; les chairs sont comme soufflées, flasques, bouffies par l’œdème, et n’était la saillie du flanc gauche, on prendrait ces malades pour des cardiaques parvenus à l’ultime période de l’asyslolie.

Et en effet il y a bien alors un certain degré d’asystolie, les battements du èœur sont souvent à peine sensibles, sourds, il faut sur des hommes jeunes les rechercher avec

1^0 LE PALUDISME CIinONIQUE.

soin; on constate souvent des faux pas, le pouls est faible,

petit, fuyant sous le doigt, ralenti, il tombe parfois à

37, et le dicrotisme normal s’exagérant devient facilement

perceptible.

Les souffles à la base dn cœur et des vaisseaux sont alors la règle, mais on ne constate point ces bruits rugueux spéciaux aux lésions d’orifice.

Ces malades se traînent avec peine, cette titubation que nous avons signalée comme se montrant dans l’impaludisme chronique est ici très exagérée ; les moindres fatigues, les plus petites émotions amènent un essoufflement, des palpitations, des vertiges et une exagération d’un tremblement qui peut exister constamment chez ces valétudinaires. M. Laveran cite même des oscillations de la tête sans maladie de Parkinson.

Les lipolhymies ne sont pas rares et peuvent même se prolonger suffisamment pour que la mort soit à craindre. Nous avons eu en 1890 dans notre service un cachectique, 11. A..., mort 26 jours après son entrée dans nos salles, qui était pris de syncope lorsque l’auscultation se prolongeait un peu ou que l’interrogatoire durait tx’op longtemps. Ces malades sont somnolents, l’apathie intellectuelle et morale est ici portée à son comble et néanmoins rintelligence peut rester intacle jusqu’aux périodes ultimes.

La fièvre.

La température est d’ordinaire abaissée, peut même atteindre 36 degrés; les combustions organiques sont réduites à leur minimum. Quand la fièvre survient, elle est plus irrégulière encore que dans le paludisme chronique, où l’on peut'voir les types se conserver; le plus

souvent cette fièvre résiste au sulfate de quinine, au quinquina, elle se présente sans les stades classiques, le frisson est même rare, les sueurs peu abondantes ou alors profuses.

Ces accès d’ailleurs ont perdu un des caractères presque pathognomoniques de la malaria, car on les voit survenir le soir et non plus entre 6 heures et midi, heure d’élection des accès aigus. .

La température subit une ascension peu notable dans ces accès, n’atteint jamais les chiffres de 40" et oscille entre 38°, 38”,5, sauf dans des cas de complication grave.

Ces accès ont encore une particularité, c’est de ne plus faire grossir la rate, ce caractère si manifeste dans le paludisme aigu et qui se maintient encore, quoique atténué, dans la phase des hyperémies phlegmasiques.

Mais à côté de ces accès isolés, assez rares, en somme, on volt la fièvre prendre des allures continues ou rémittentes à exacerbation vespérale nette. D’autrefois même, le caractère bectique se marque davantage et la courbe thermique obtenue serait prise pour celle d’un phtisique à une période avancée de son évolution. Dans le même ordre d’idées, la douleur splénique n’apparaît plus quand la fièvre s’allume.

La soif n’est plus ardente, elle peut même être nulle ; les habitants des pays paludéens avaient remarqué le danger de ces accès sans soif ; « Sa febbre sana sidis, malu signale », dit un proverbe sarde (la fièvre sans soif, mauvais signe). Enfin, ces ébauches de fièvre ne sauraient plus, dans ce corps épuisé, anémié, produire ces colorations intenses delà face qui devient vultueuse au maximum dans les accès francs. Parfois on constatera cette rougeur fugitive des pommettes qu’on rencontre dans la .période

ultime des cachexies et surtout dans la tuberculose. On le comprend, sans y insister davantage, ces accès, la plupart du temps, ne sont plus des accès paludéens, mais des lièvres symptomatiques, analogues à celles que nous avons signalées dans l’impaludisme chronique ; mais, tandis que dans cette période elles sont l’exception, dans la cachexie elles deviendront la régie.

Accès pernicieux. — Les formes larvées seront rares dans la cachexie, mais les accès pernicieux, fréquents et particulièrement graves.

Quel tableau différent comparé à celui du paludisme chronique. La fièvre, cette réaction de l’organisme, ne peut plus s’établir, tant la déchéance est profonde,' et nous verrons que des affections essentiellement hyperpyrétiques, comme la pneumonie, évolueront sans que le thermomètre accuse une élévation notable.

Symptômes spléniques. — La rate restera sensible à la pression, à la percussion, mais la douleur n'aura plus d’exacerbations aussi marquées que dans la phase précédente ; à la palpation, on la sentira dure, résistante, très rarement plus petite.

Les malades se plaindront d’une gène, d’une pesanteur de l’hypoehondre et le décubitus latéral sera devenu tout à fait pénible. Les péritonites partielles périspléniques expliquent l’exaspération de la douleur dans les accès de toux, assez fréquents à ce moment de l’intoxication.

Les symptômes digestifs sont beaucoup plus accentués que dans l’impaludisme chronique, quoique de nature à peu prés identiques. Mais les vomissements sont fréquents, ils peuvent même revêtir un caractère d’incoercibilité telle qu’on a cité une observation de mort par inanition à la suite de ces vomissements. Digestions lentes, pénibles, etc.

La diarrhée se monire plus souvent, elle est presque toujours chronique et peut s’accompagner de crampes produisant ainsi un cornplexus symptomatique qui, joint à la température peu élevée et aux vomissements, donnera parfois lieu à des erreurs de diagnostic. On a constaté'des hématémèses, et Forget cite un cas de mort à la suite d’un abondant vomissement de sang. Des melæna, sans dysenterie antérieure, se rencontreront, mais plus rarement.

Parfois, de tous ces symptômes, il n’en existera qu’un : l’anorexie complète, absolue et surtout le dégoût pour la chair musculaire.

Symptômes hépatiques. — Nous avons dit plus haut que le rôle du foie était, dans cette période, très important, aussi 1 ictère est-il souvent noté dans les observations, tantôt l’ictère par rétention avec selles décolorées, fétides, urines bilieuses, ictère causé par la stagnation de la bile épaissie, tantôt l’ictère par polycholie avec vomissements bilieux, selles colorées, etc.

Fréquemment le foie sera douloureux et débordera les fausses côtes, néanmoins nous avons vu que lorsque le processus sclérosique prenait le pas sur les lésions causées par la sidérose, la glande hépatique pouvait diminuer de volume, mais exceptionnellement, elle atteindra les faibles dimensions des cirrhoses alcooliques.

Symptômes nerveux. — Les phénomènes nerveux seront très variés, mais la dépression est la dominante des symptômes, l’engourdissement, la somnolence, l’apathie sont, la règle. Néanmoins les phénomènes douloureux se rencontrent et en particulier une céphalée qui est très rebelle et d’une intensité considérable.. On a également signalé de véritables crises de douleurs fulgurantes, le plus souvent nocturnes.

Mais le phénomène le plus important à noter est l’aiigment passager de la somnolence avec malaises, assoupissements et parfois même frisson. Le médecin doit être attentif à ces modifications qui peuvent être légères et que l’apathie du cachectique négligera. Si l’on n’y prend garde, si l’on n’intervient pas, en quelques jours, en quelques heures parfois, la somnolence devient le coma et le malade expire après quelques convulsions. Nous avons signalé déjà les hémorragies nasales comme précurseurs d’accidents cérébraux, très souvent mortels (Blanc).

Sî/mptdmesrewana;.—Les urines sont d’ordinaire pâles et abondantes, mais quand il y a hydropisie, elles pourront être rares ; parfois on les trouvera bilieuses et même albumineuses. Enfin des cylindi-es de diverses natures seront constatés dans les urines, nous les énumérerons en traitant de l’anatomie pathologique du rein.

Nous n’avons jusqu’ici constaté que des symptômes déjà rencontrés dans l’impaludisme chronique, nous allons maintenant en voir apparaître de spéciaux à la cachexie.

Œdème. — Un des plus fréquents et des plus précoces est l’œdème, il se montre d’abord aux pieds, disait Pringle. Au début de la cachexie, cet œdème peut, comme dans les affections cardiaques, n’être que transitoire, c’est-à-dire n’apparaître qu’après une fatigue, une course, le soir pour n’être plus visible le matin. On a prétendu que ces œdèmes fugaces étaient justifiables du sulfate de quinine et disparaissaient promptement sous son influence. Nous ne sommes pas de cet avis, et chaque fois que chez un impaludé se manifestera cet œdème, il faudra craindre la cachexie.

Cette règle n’est pourtant pas absolue, car nous avons eu l’occasion, en 1890, de traiter un paludéen du Tonkin dont l’œdème très net remontait bien ru delà des malléoles

et qui néanmoins a guéri. Ce sera donc un symptôme de cette période de transition dans laquelle le diagnostic entre la cachexie et l’impaludisme chronique est quelquefois difficile à poser.

M. Colin a fait remarquer la mobilité de ces œdèmes, qui pourront envahir la glotte et causer rapidement la mort si l’intervention n’est pas prompte. D’ailleurs cette hydropisie du tissu cellulaire pourra se généraliser, et l’anasarque n’est pas une rareté dans la cachexie, même au début. En outre, on trouvera dans les périodes ultimes des épanchements dans le thorax, le péricarde et même dans les méninges, bien que plus rarement. On a pendant longtemps fait jouer un rôle important à l’apoplexie séreuse dans le mécanisme de la mort chez les cachectiques, mais on a reconnu que CCS apoplexies se rencontraient moins souvent qu’on ne l’avait pensé.

Plusieurs médecins ont remarqué la rareté des hydropisies en Cochinchine, au Sénégal. Enfin, l’ascite se montrera assez fréquemment et la pathogénie en est variable : elle peut être causée par une lésion du foie, mais aussi par l’altération du sang, car on a vu souvent de ces ascites sans lésion hépatique et parfois même avec des altérations très légères de la rate.

D’ordinaire ces ascites sont peu douloureuses et peu abondantes, mais parfois on trouvera huit ou dix litres de liquide dans la cavité abdominale. Enfin l’œdème envahira quelquefois aussi le poumon et augmentera la dyspnée de ces anémiques ; l’auscultation fera entendre alors ces râles fins, localisés, mobiles, plus ou moins fugaces, qu’on peut rencontrer comme symptômes isolés du brightisme. Les reins jouent d’ailleurs fort probablement un rôle dans la pathogénie de ces accidents.

140 LE PALUDISME ClIDONIQUE.

Hémorragies. — Les hémorragies sont en core un symptôme de la cachexie ; on les trouve parfois aussi, mais moins fréquemment, dans le paludisme chronique, et un de nos collègues, M. le médecin-major Blanc, a insisté sur leur valeur pronostique ; souvent en effet elles sont l’indice, l’avant-coureur d’accidents cérébraux, d’accès pernicieux apoplectiformes, dans lesquels les hémorragies encéphaliques, surtout corticales, ne sont point rares.

Dans le paludisme chronique, ces hémorragies revêtent souvent le caractère intermittent et nous les avons signalées comme une des formes larvées de la malaria.

Dans la cachexie, il en est tout autrement et les hémorragies de ce stade résistent la plupart du temps au sulfate de quinine, elles ne sont nullement périodiques et ressemblent plutôt aux hémorragies des hémophiles.

On a d’ailleurs compté le paludisme parmi les causes de l’hémophilie. Ces hémorragies peuvent être nocturnes, et dans ces cas ne pas réveiller le malade.

La plus fréquente de ces hémorraghies est Vépistaxis, mais nous avons, dans les troubles digestifs, signalé une hématémèse suivie de mort, et des observations d’hémoptysie ont été décrites.

De plus, on renconirera des hémorragies sous-cutanées (pétéchies) ou intra-musculaires, celles des gencives, de la rétine, ta métrorrhagie, etc.

D’autre part, nous savons que les hémorragies viscérales (rate, foie) ne sont point des exceptions.

Enfin, les plaies, de simples piqûres d’insectes, de sangsues, pourront causer des écoulements de sang qui, par leur répétition, leur abondance, achèveront d’altérer la constitution du cachectique et parfois même amèneront la

LE PALUDISME CIIUOSIQUE. U7

Laure donne l'observation d’un homme qui, à la suite d’hémorragies paludéennes diverses, mourut absolument exsangue.

Cette crainte des hémorragies chez les paludéens a souvent empéché des Interventions chirurgicales ; mais les opinions à cet égard sont très variées, et aux Indes, Mac Naraara, Duka, etc., n’ont jamais vu d’hémorragie, malgré de nombreuses opérations pratiquées sur des Bengalis.

La palhogénie de ces hémorragies est mixte ; elles ne semblent point dues à une action propre, spéciale à la malaria, puisqu’elles sont rares, en somme, dans l’accès pernicieux, et sont bien plutôt du ressort de la cachexie.

On a invoqué, pour les expliquer, les engorgements viscéraux, les altérations du foie, l’hypertrophie de la rate, enfin les altérations du sang.

Les cirrhoses peuvent en effet provoquer certaines hémorragies, des hématéraèses (varices œsophagiennes), mais non point cette sorte d’hémophilie des cachectiques.

L’hypertrophie de la rate rendrait compte des épistaxis, caria tradition rapporte que les hémorragies par la narine gauche sont fréquentes dans les affections de la rate. On aurait même vu disparaître l’engorgement splénique après des hémorragies nasales.

Mais toutes ces lésions n’expliquent point la généralité, l’universalité des hémorragies, et c’est dans l’altération du sang qu’il faut en chercher la cause principale. Les congestions viscérales pourront déterminer la localisation de l’hémorragie.

Mais encore, l’expérimentation a prouvé que l’hvdrémie ne saurait, par elle seule, provoquer une hémorragie, et il faut admettre en même temps une altération des parois vasculaires, dont les causes sont d’ailleurs encore obscures.

Est-ce le contact du sang altéré avec les tuniques artérielles et surtout avec le fragile endothélium qui, à la longue, amène une altéralion de ces tuniques? Ou doit-on, avec M. Lancereaux, admettre une artérite spécifique, paludéenne ? On a même signalé, récemment (Rigollet) une altération des veines et la fréquence des phlébites chez les cachectiques paludéens.

Cette altération des vaisseaux est d’ailleurs encore nécessaire pour expliquer les œdèmes ; l’hydrémie, quelque intense qu’elle soit, et même jointe à la stase due à l’affaiblissement du cœur, ne suffisant pas pour amener les hydropisies.

Troubles respiratoires. — Du côté des voies respiratoires, on notera une dyspnée qui pourra arriver à l’orthopnée, surtout si l’œdéme pulmonaire survient.

Mais une des affections pulmonaires qu’on rencontre assez souvent chez les cachectiques qui résistent un certain temps à la maladie, c’est la pneumonie chronique que Heschl avait signalée dès 1856, et dont M. Laveran a décrit les lésions histologiques.

Cette pneumonie chronique, interstitielle, véritable sclérose du poumon, existe sans mélange de tuberculose; nous n’en redirons pas les symptômes, classiques depuis les magistrales descriptions de Charcot.

Outre l’hydrothorax, la pleurésie est souvent notée dans les autopsies de cachectiques ; nous avons déjà vu le rôle que jouaient la périhépatite et la périsplénite dans la genèse de ces pleurésies.

L’emphysème a été signalé dans l’impaludisme chronique et, à plus forte raison, dans la cachexie.

Enfin, sous l’influence de l’œdème et de la détérioration profonde de l’organisme, on conçoit que la gangrène

pulmonaire comptera également parmi les accidents.de la cachexie.

Gangrène. — D’ailleurs cette gangrène pourra exister dans d’autres points de l’économie, soit à titre de complication dans les formes ordinaires de la cachexie, soit comme symptômes fréquents, presque constants dans les cachexies dites galopantes.

La gangrène avait été signalée dans le cours du paludisme chronique par les anciens : Lancisi, Monfalcon, Maillot, Haspel; Larrey en avait cité des cas. Mais personne, avant Verneuil et Petit, n’avait attiré l’attention sur sa fréquence; les observations étaient citées comme des exceptions et nul n’avait songé à incriminer le miasme paludéen dans la genèse de ces accidents.

Mais si l’on analyse avec soin toutes les observations faites avant Verneuil, celles collectées par lui, celles décrites, et combien plus fréquentes, après son mémoire, on verra que toujours c’est chez des cachectiques qu’on a constaté ces gangrènes.

De fait, il faut bien reconnaître que l’oscillaria n’a point de propriétés nécrobiotiques, il y a là un contraste frappant avec le microbe de la dysenterie, qui, lui, partout où il séjourne, foie ou intestin, amène une nécrose sèche des tissus.

Parmi les milliers d’observations de paludisme aigu, d’accès pernicieux, dans les pays où la malaria est à son summum d’intensité, nous ne voyons que très rarement cités des cas de gangrène.

Cet accident appartient donc bien plus à la cachexie qu’au paludisme, et pour qu’il se produise, il faut des causes adjuvantes, c’est-à-dire autre chose que le paludisme.

150 LE l'ALBDISME CHRONIQUE.

Mais cette autre chose est restée longtemps invisible et mystérieuse pour nous, et si les anciens avaient bien décelé le rôle du froid, des contusions, des fatigues, ils n’avaient pas vu les germes nécrotiques, microcoques ou bactéries, dont la microbiologie nous a révélé l’existence.

Ainsi donc, en quelque cas que se produise la gangrène, on devra rechercher avec soin, et l’on trouvera presque toujours, la cause secondaire qui a amené la mort des tissus.

Néanmoins on a conservé le nom de gangrènes primitives ou propres à celles qui sont infectieuses, et on dit secondaires les gangrènes produites par des causes extérieures, météoriques ou traumatiques.

Dans tous les cas la diminution de la vitalité des tissus est la condition nécessaire pour la production des phénomènes gangréneux.

Gangrène primitive. — La gangrène primitive ou propre est surtout fréquente dans la bouche, sur les joues, les gencives, les amygdales, et il faut sans aucun doute ranger dans cette catégorie de faits les parotidites gangréneuses que l’on rencontre dans la cachexie.

Cette localisation buccale de la gangrène, si rare chez l’adulte, n’a rien qui doive surprendre, si l’on se rappelle les nombreux microbes qui vivent dans la salive normale ; et si l’on y ajoute ceux que l’on peut rencontrer dans les caries dentaires, on ne pourra que s’étonner de la rareté des accidents causés par ces microbes de la bouche, puisqu’un certain nombre d’entre eux sont pathogènes. Le mucus nasal en renferme plus encore que la salive, puisque les fosses nasales représentent une sorte de filtre destiné à retenir, arrêter les poussières et les bacilles de l’air.

Tant que l'énergie vitale reste intacte, nous résistons à ces germes, mais que les fatigues, les maladies, etc., viennent à diminuer notablement cette puissance de résistance et nous devenons la proie de ces ennemis parasites, qui n’attendent qu’une occasion propice pour s’introduire dans l'intimité de nos tissus et y produire de graves désordres. Ne sait-on pas qu’on rend la poule accessible au charbon aussi bien en la faisant jeûner ou en la privant d’eau qu’en la refroidissant?

Parfois cette gangrène des paludéens cachectiques se montre d’emblée, d’autres fois au contraire après une inflammation d’une des régions de la cavité buccale : sto matité ou angine.

Au début de la conquête de l’Algérie, où le scorbut faisait de fréquentes apparitions parmi nos troupes, on conçoit facilement que scorbut et cachexie palustre réunis devaient rendre encore plus fréquents ces accidents gangréneux : c’était la fièvre scorbutique épidémique d'Haspel.

Le sphacèle peut être assez intense pour mettre à nu les os maxillaires.

Mais si la bouche est un lieu d’élection pour cette gangrène, on peut pourtant la rencontrer ailleurs.

Elle se localise surtout aux extrémités, ou à la face ou aux organes génitaux (gland, prépuce). On a même cité des orchites gangréneuses.

A la tête, ce sont les parties saillantes qui sont atteintes, on a vu des cas où l’extrémité du nez, le rebord de l’oreille avaient été détruits par le sphacèle. On a même relaté des cas de gangrène d’un membre tout entier, et M. le médecin principal Yezien a rapporté une remarquable observation de gangrène du bras chez un cachectique à la dernière période.

Enfin notre collègue M. le médecin-major Moty a publié une observation de gangrène cutanée en plaques, siégeant sur le tronc, et dans ce cas a invoqué, comme cause des accidents, des embolies leucocytiques pigmentaires.

Parfois même, ce n’est qu'à l’occasion d’une maladie intercurrente, dysenterie et surtout affection pulmonaire, qu’on verra se produire la gangrène; l’organisme résistait encore, l’affection nouvelle a épuisé les dernières défenses contre les agents nécrotiques.

Gangrène locale. — La gangrène locale ou secondaire n’aura plus les lieux d’élection de celle que nous venons d’étudier; elle se localisera là où le trauma, compression, blessure, contusion, aura porté; là où un chancre, un ulcère se sera montré.

Sclirimpton avait, lors du désastre de Bou-Tbaleb, remarqué que les cas de congélation avaient été plus fréquents chez les hommes anémiés par le paludisme ou sujets aux fièvres d’accès.

J’ai vu à Milianah en 1875 un sphacèle des 5 orteils du pied gaucho chez un Arabe paludéen qui, frappé par des coreligionnaires, avait été laissé pour mort sur place. Un dos pieds du malheureux avait séjourné une partie de la nuit dans un ruisseau d’eau courante; quelques jours après cet accident le pied se couvrait de phlyetènes et le sillon d’élimination se montrait rapidement; je possède encore un de ces orteils merveilleusement conservé.

J’ai vu également en Tunisie une gangrène de la verge qui était rasée au niveau du pubis, à la suite d’un chancre chez un cachectique (Ghaouacb).

M. le médecin-major Sorel a raconté des faits analogues.

Dans ces cas, où les germes nécrotiques ne jouent aucun rôle, la pathogénie dos accidents est cependant encore

LE PALUDISME ClIliOXlQUE. Ii3

facile à concevoir ; on effet, dans un trauma, deux éléments sont en présence : la violence du choc et la résistance des tissus ; que la santé soit parfaite, il faudra un traumatisme très violent pour amener-la gangrène; au contraire, que l’organisme soit détérioré, il suffira alors pour causer des désordres graves, d’une simple contusion, qui, chez un homme sain, produirait à peine une ecchymose.

j’ai vu, dans une ville du Nord, le spliacèle d'un doigt tout entier se produire chez une chlorotique parce qu’on avait laissé, pendant quelques heures, un fil de caoutchouc très mince à la base du doigt pour arrêter une hémorragie de la pulpe. Ce moyen un peu exceptionnel avait été nécessité par l’abondance de l’hémorragie. Le médecin fut accusé de négligence, il était pourtant moins coupable que la chlorose, mais aurait dû être sur ses gardes.

De tous ces faits très intéressants et très utiles à connaître, on a tiré des déductions quelque peu exagérées. On a, dans tous les cas de gangrène à étiologie douteuse, voulu trouver le paludisme dans les antécédents du malade. C est ainsi qu’on peut lire des observations où l’on déduit le paludisme probable de la profession d’un malade qui avait été employé à des travaux de terrassement, mais n’avait jamais eu aucun symptôme de malaria.

L’examen du sang, de la rate est, on le comprend, dans beaucoup de ces cas douteux, passé sous silence.

On a encore exagéré en affirmant que ces gangrènes paludiques avaient d’ordinaire une évolution par accès.

Mais il se peut qu’une rechute de fièvre intermittente arrête un processus cicatriciel et provoque des accidents de gangrène.

Phlegmons. —Les phlegmons peuvent aussi se rattacher aux gangrènes palustres; de même les abcès ; Saboïa dans

le pus d’un de ces abcès dit avoir retrouvé l’oscillaria

inalariæ.

Symptômes spéciaux aux diverses formes de cachexie. — Si l’on veut bien se rappeler maintenant que dans la cachexie paludéenne les lésions sont variables, tantôt ta sidérose dominant, tantôt la sclérose, qu’en outre l’intensité du mal et la rapidité de l’évolution peuvent donner une allure galopante à la maladie, on's’expliquera aisément la diversité symptomatologique qu’on a signalée dans ce stade cacheclique et l’on groupera facilement les symptômes prédominants autour de chacune des variétés décrites :

Cachexie aigue. — Dans la cachexie aiguë, que M. le médecin principal Kelsch a nommée aiguë et gangréneuse, on rencontrera les hydropisies aiguës, les hémorragies, les gangrènes. C’est dans cette forme que l’anémie sera portée à son plus haut degré : le teint sera cireux, les muqueuses absolument décolorées. Les hydropisies, les œdèmes seront peu mobiles. L’anasarque se montrera d'emblée ou rapidement, l’œdème envahira le corps tout entier et pourra persister jusqu’à la mort ou avoir des alternatives de diminution et d’augmentation. Enfin on constatera des gangrènes, des accidents de décubitus, etc., toutes lésions montrant la profonde et rapide déchéance de l’organisme.

Dans la cachexie sidérosique ou sclérosique, le processus sera beaucoup plus lent, les accidents seront progressifs et si une maladie intercurrente ou un accès pernicieux ne viennent brusquement interrompre le cours de la maladie, la vie pourra se prolonger pendant un temps assez long.

Cachexie sidérosique. — C’est dans la variété sidérosique qu'on rencontrera cette teinte bronzée de ta peau que nous

avons signalée et- sur laquelle tranche étrangement la pâleur des lèvres.

Les symptômes douloureux du côté du foie seront plus fréquents, de même l’ictère par rétention avec selles décolorées, fétides, mais l’ascite sera plus rare que' dans la cachexie sclérosique. La surcharge pigmentaire rénale pourra donner lieu à de l'albuminurie, des douleurs lombaires.

C’est encore dans celte variété de cachexie qu’apparaîtront parfois les symptômes dé l’ictère grave avec état typhoïde, douleurs à l’hypochondre droit, fièvre intense, délire, stupeur, pétéchies, etc.

Nous pensons même que dans un certain nombre de cas, ce mode de terminaison a dû être pris pour un accès pernicieux survenant au cours de la cachexie. L’examen du sang sera seul capable dans ces circonstances de faire éviter cette erreur de diagnostic.

Cachexie atrophique. — Enfin, dans la cachexie avec atrophie des organes, qui, nous l’avons dit, semble moins fréquente que la précédente, nous trouverons une marche'plus lente encore, si la maladie suit son cours régulier.

L’alcoolisme accélère, dit-on, le cours de cette cirrhose et amène plus rapidement le dénoûment fatal (Véron).

L’ictère, contrairement à ce que nous avons observé dans la cachexie sidérosique, sera rare, mais l’ascite est fréquente, et devient souvent le symptôme prédominant. La maigreur est extrême, la faiblesse considérable, les ü’oubles des fonctions digestives sont très marqués (anorexie, dégoût de la viande,, vomissements).

Quant au liquide ascitique, il est parfois assez abondant, 8,10 litres, et nécessite, par la dyspnée qu’il provoque, des

loti LE PALUDISME CHRONIQUE.

ponctions qu'on doit réitérer, car ce liquide se reforme

assez rapidement.

Il est séreux, souvent teinté de vert, comme imprégné de bile ; sa présence empêche, la plupart du temps, l’explolation de la rate, le foie lui-même peut être refoulé en arriére, et la percussion, la palpation ne fournissent aucune indication sur les dimensions, la consistance, la forme des viscères. Il faut profiter de l’affaissement qu’amène l’évacuation du liquide pour explorer ces viscères.

Plus ou moins tard survient de l’œdème, qui, le plus fréquemment, débute par les membres inférieurs, puis envahit d’ordinaire le corps tout entier ; la complicité du rein qui, lui aussi, peut être atrophié, explique l’intensité del’anasarque etl’apparition de l’albumine dans les urines.

Cet œdème aussi bien que celui des formes aiguës s’accompagnera de gangrène ou la provoquera par la distension des tissus, leur mauvaise nutrition.

Les symptômes d’ictère grave manquent le plus souvent chez ces malades et le marasme est le phénomène prédominant, néanmoins la fièvre peut s’allumer, mais elle n’a jamais l’intensité de celle que l’on constate dans l’ictère grave.

Formes mixtes. — Enfin, on comprend facilement que le mélange des lésions pourra provoquer une série de symptômes, qui sembleront contradictoires, si l’on oublie que le foie, dont le rôle est si important dans la cachexie, peut être envahi par le pigment ocre et en même temps par la sclérose ; ces deux lésions évoluant simultanément, parallèlement donneront des signes mi.xtes, mais tôt ou tard l’un des processus l’emportera sur l’autre et la variété se caractérisera.

L’hyperémie elle-même Jouera un rôle.dans le cours de

la maladie et en modifiera la marche, révolution. Un accès de fièvre, que le malade ait été ou non exposé à une nouvelle contamination, pourra, par la congestion qu’il provoquera, amener des complications viscérales.

Il existe enfin des formes à symptômes paradoxaux où l’ictère, l’ascite font défaut et où cependant le foie est atrophié. L’anatomie pathologique expliquera pourtant la pathogénie de ces cas, rares à la vérité, mais dans lesquels aucune des lésions variées des viscères n’a pris le pas sur les autres.

On voit en résumé que, sauf dans la cachexie galopante, la prédominance pathologique appartient au foie, tantôt c’est l’ascite, tantôt c’est l’ictère, qui joue le rôle principal, et le plus souvent si la maladie suit son évolution naturelle, c’est encore dans le foie qu’il faudra chercher la cause de la mort.

Dans la cachexie aiguë au contraire, c’est l'anémie et l’iiydrémie extrême qui dominent la scène, et le rôle des lésions viscérales s’efface devant l’altération humorale.

En outre, il est facile, pour le clinicien, de reconnaître qu’à côté des symptômes principaux il en est un grand nombre de secondaires qui se mêlent, s’enchevêtrent, rendent souvent la forme difficile à diagnostiquer et révèlent des lésions de tous les organes.

Ainsi est justifiée cette parole de Trousseau : « Dans la cachexie, le corps vivant est tout maladie ».