II. — Période des rechutes et des récidives

Le paludéen, chez lequel le traitement abortif de l’attaque de première invasion a échoué, et qui est, de ce fait, devenu porteur de gamètes, est voué désormais à une maladie chronique. Cette maladie est faite de la succession plus ou moins rapprochée de rechutes fébriles, dues à l’éclosion de générations de plasmodes issues de la germination kystique, et séparées par des périodes intercalaires d’apyrexie. En outre, aux rechutes, s’ajoute la possibilité de réinoculations plus ou moins fréquentes.

Quel traitement doit-on appliquer à ce paludisme primaire .| chronique : |

1° Pendant les rechutes fébriles ? s

2° Pendant les phases apyrétiques intercalaires ?

, A Traitement des rechutes. — La rechute doit être | attaquée énergiquement par la quinine. Mais la préoccupa- 1 tion du médecin ne doit plus être de tenter de stériliser immé- | diatement l’organisme ; cet objectif ne peut plus être atteint J dans la majorité des cas. Ce qu’on est en di’oit de demander 3 à la quinine, c’est d’écourter la crise fébrile, d’en atténuer les effets, d’empêcher la perniciosité, en détruisant le plus ^ ’j grand nombre possible de générations plasmodiales. La | guérison dq la maladie ne sera obtenue que par des cures % successives, au bout d’un temps souvent fort long. i

Le traitement varie suivant les formes revêtues par les 1 rechutes. a

1° Dans les cas les plus nombreux, la rechute revêt le  type de continue-rêmittente, d’une durée variant de quatre à six, huit ou dix jours. Les accès sùbintrants qui la cons- g tituent ne présentent aucune périodicité horaire ; toutefois, .‘3 les maxima fébriles se produisent, de préférence, dans la Â| seconde moitié de la nuit. ■ a

- a) Lorsque la fièvre n’atteint pas un plateau élevé (40°) et, ; que l’état général reste satisfaisant ; lorsque l’examen du ( sang ne décèle que de rares^ plasmodes ou reste négatif, ; nous prescrivons la quinine (chlorhydrate) à la dose de 2 gr. A par jour, en deux fois : 0 gr. 50 vers 8 heures du matin,

L gr. 50 vers 18 heures. A moins d’intolérance gastrique, i rebelle à l’ipéca ou au sulfate de soude, le médicament est ' doimé par la bouche, en solution ou en cachets, jusqu’à ' défervescence. Sinon, nous avons recours à l’injection hypo- | dermique de solution isotonique. Dans tous les cas, l’adré- -j naline, à la dose d’un milligr. matin et soir, est associée au traitement spécifique ; :

b) Lorsque l’attaque fébrile est sévère, ou si l’examen héma- ' biologique révèle une infestation notable, nous élevons la -,

.'-- TRAITEMKNT ' 103

dose de quinine à 3 gr. jusqu’à ce que la température ne dépasse pas 38°, ce qui s’obtient le plus souvent en deux ou trois jours. Ces 3 gr. sont administrés, quotidiennement en injections sous-cutanées, à raison de 1 gr. 50 matin et soir.

'. Nous abaissons alors la dose quotidienne à 2 gr., donnés par la bouche, comme dans le cas .précédent;

c) Enfin, dans les cas d’acxès pernicieux, la conduite à tenir diffère, suivant que l’on est en présence d’un accès algide ou d’un accès de t 3 q)e comateux. Dans l’accès algide, ■ ,, tout le danger provient non de l’infestation parasitaii'e, qui peut être nulle dans le sang, mais du brusque collapsus cardio-vasculaire. En pareil cas, le traitement d’urgence ■' est Yinjection intraveineuse de sérum artificiel adrénaliné : 2 milligr. d’adrénaline, dans 50Q à 1.000 grr de sérum. L’injection intraveineuse, seule efficace chez des sujets dont tout le système vasculaire est en collapsus, et chez qui l’absorption par voie sous-cutanée est illusoire, nous a permis de sauver quatre de nos malades sur six ; dans deux de ces cas les signes apparents de la mort existaient déjà depuis plus de cinq \ninutes ; l’injection a été accompagnée de respiration artificielle et les sujets ont guéri. Dans l’accès algide, par conséquent, le traitement quinique passe, en importance - et chronologiquement, au second plan.

■ Dans l’accès comateux, le danger vient de la septicémie parasitaire. Cette septicémie était "constante chez nos malades ; elle atteignait un tel degré que l’on comptait plus aisément, sur les préparations de sang, le nombre des hématies saines que celui des hématies parasitées par le falciparum. Én d’autres régions, on a signalé des accès comateux sans infestation sanguine, et des accès comateux dus au plasmodium vivax. Nous n’en avons personnellement pas observé.

• Tous nos cas relevaient du plasmodium falciparum, et témoignaient d’une septicémie massive. En pareil cas, le traitement doit combattre simultanément et la septicémie (quinine) t; et ses effets généraux (révulsifs, toni-cardiaque, etc.). Ici la nécessité d’administrer la quinine en injection est universellement admise ; il faut aller vite. L’un de nous, après quatre

essais, a renoncé à la voie intraveineuse ; pratiquée chez des sujets hyperpyrétiques, l’injection a déterminé des phénomènes de choc qu’ü nous paraît nécessaire d’éviter. Nous avons recours à l’injection sous-cutanée : '1 gr. de quinine dès l’entrée à l’hôpita], 1 gr. quatre heures plus tard ; 1 gr. encore quatre heures plus tard. Les injections sont répétées, aux mêmes doses, jusqu’à disparition complète de l’état comateux ; elles sont réduites, alors, à deux par jour, de 1 gr. chacune, jusqu’à guérison ;

2“ Dans certains cas, qui se montrent beaucoup plus rares, et n’ont guère été observés qu’après plusieurs mois d’impaludation, les rechutes prennent la forme de sériés d’acQ^ quotidiens, séparées par des périodes d’apyrexie de durée variable. Ces formes se révèlent en général comme très rebelles au traitement. Ce n’est qu’en injectant 3 gr. pat jour, en deux doses de 1 gr. 50, et dès le début de l’attaque fébrile, que nous sommes parvenu à réduire à deux ou trois le nombre des accès.

Bien entendu, le traiternent par la quinine ne ^oit pas résulner toute la thérapeutique des rechutes. Suivant 'les prédominances ou les associations symptomatiques, il y a heu de traiter en outre les phénomènes pulmonaires, gastriques, intestinaux, hépatiques, qui donnent à chaque rechute fébrile sa physionomie particulière. Parmi ces associations, il en est une dont l’importance au point de vue du pronostic et du traitement nous a paru nettement dominante : c’est Ventérite dysentériforme. Par sa fréquence extrême durant les mois de septembre et octobre, par sa ténacité, sa résistance aux traitements usuels comme à la quinine, ses récidives habituelles, eUe a représenté une des coniplications les plus sérieuses du paludisme ; elle entretient et aggrave rapidement la déchéance organique et conduit à la cachexie précoce. Il faut la combattre dès son apparition. L’un de nous a montré avec M. Ch. Foix que, dans la majorité des cas, la 'sérothérapie banale appliquée de home heure constitue une méthode curative d’une très grande efficacité. L’injection de 60 à 80 centimètres cubes de sérum de cheval (sérums

TRAITEMENT

antidiphtérique ou antitétanique aussi bien qu’antidysentériquè), au besoin répétée le lendemain, peut faire disparaître, en quarante-huit heures, le syndrome dysentérique le plus aigu et réduire à une ou deux par jour un nombre de trente à quarante selles.

B Traitement des phases Intercalaires. — La rechute une fois terminée, noios suspendons l’administration de la quin ne, jusqu’à la rechute suivante. Les raisons qui nous ont décidé sont nombreuses. Tout d’abord, la cure quinique effectuée en période d’apyrexie avec l’intention d’éviter la rechute prochaine, s’est constamment montrée inopérante. Quels qu’aient été et la dose quotidienne de quinine et son mods d’administration, et la durée de la cure, jamais nous n’avone empêché le retour des attaques ; celles-ci survenaient en plein traitement préventif. Parmi nos malades, les uns prenaient régulièrement, chaque soir, 1 gr., 1 gr. 60 ou même 2 gr. de quinine, en potion ou en cachets ; d’autres en prenaient 1 gr. 50, pendant cinq jours, puis, après deux jours d’interruption, recommençaient ; chez d’autres, nous avons administré 2 gr. tous les deux joui's ; chez d’autres le traitement- préventif était institué cinq joms avant la date présumée du retour de la fiè-vre, l’échec a été constant.

En outre, il nous a paru mcontestable que l’usage prolongé de la quinine, aux doses de 1 gr. et au-dessus, présentait des dangers réels. Très rapidement l’anorexie, les troubles digestifs s’installent, s’opposant à l’aUmentation, qui est un des éléments essentiels du traitement ; l’anémie, la tendance aux œdèmes s’accentuent avec la prolongation du traitement quinique.

Enfin les rechutes survenant chez des sujets longuement quinisés sont en général beaucoup plus rebelles aux doses fortes du médicament, comme si l’hématozoaire avait réellement acquis la quinino-rêsistance.

Nous avons donc renoncé complètement à administrer la quinine pendant les intervalles des rechutes.

La période apyrétique, plus ou moins longue, qui suit la

fin d’une rechute, est une période d’immunité relative. Elle. * doit eire mise à profit pour réparer le. plus rapidement possible ^ les pertes subies par l’organisme et pour le mettre en état de •résister a l attaque suivante. L’expérience ayant montré que > les rechutes sont d’autant plus rapprochées et graves que le ^ sujet est plus anémié, plus soumis à la fatigue et aux priva- É tions, le traitement rationnel doit comprendre : 1° le repos absolu ; 2° l’alimentation substantielle ; 3° la reconstitution ' du sang par le fer et l’arsenic. Il faut y ajouter une indication - 1 capitale : la préservation du malade contre de nouvelles • inoculations virulentes, par la moustiquaire. \

Dans les cas, qui doivent être d’ailleurs exceptionnels, où ,.3 manque la protection mécanique par la moustiquaire, il sî est bien évident qu’entre les rechutes, le paludéen doit être | soumis aux règles de la quinisation préventive (0 gr. 50 à 0 gr. 75 de quinine par jour). j

En somme, le traitement,du paludisme primaire chronique 1 comprend une série de cures quiniques de stérilisation, strie- ^ tement réservées aux attaques fébriles et alternant avec des ' \ cures toniques de réparation.

Le traitement du paludisme primaire devenu chronique, " 'I n’est, dans la majorité des cas, qu’un traitement palhatif ; :i la maladie ne guérit qu’exceptionnellement en pays impa- ,« ludé. Son évolution se modifie au contraire rapidement, j dans le sens de l’arnelioration, dans les régions salubres. | Le rapatriement précoce des malades est une mesure dont la 'j nécessité paraît indiscutable. 'li