INTRODUCTION

Le paludisme s’est manifesté en Macédoine, parmi les hommes de l’armée d’Orient, sous des formes d’une gravité tout à fait exceptionnelle. Non seulement ü a présenté tous les caractères du paludisme tropical, mais il a pris un aspect clinique assez particulier du fait qu’il atteignait des sujets neufs, placés dans les conditions’ de fatigue qu’implique toute campagne militaire de grande envergure (1).

Heureusement, les approvisionnements en quininine, constitués en temps utile, ont permis que la médication préventive et thérapeutique, fût mieux organisée que dans les précédentes campagnes coloniales. Aussi l’infection, si elle a été massive et très étendue, a-t-elle pu être diminuée au point de vue de sa gravité ; la morbidité dans nos troupes a été considérable il est vrai, mais la mortalité y a été relativement très faible.

(1)' Armand-Delille, Paisseau et Lemaire. Note sur quelques cas de paludisme primaire observés en Macédoine {Bull. Soc. Méd, Hôp., mars 1916) ; et Le Paludisme macédonien^ ibid., 13 octobre 1916.

P. Abrami. Le Paludisme primaire en Macédoine, Bull. Soc. Méd. Hôp., 6 mars 1917 et Presse Médicale, 22 mars 1917.

ARMAND DELTLLE

Le paludisme a été étudié d’une manière magistrale par M. Laveran et par MM. Grall et Marchoux, pour ne citer que ces classiques, et c’est à leurs traités qu’on de;vTa toujours se reporter ; aussi ne voulons-nous donner, à l’heure actuelle, au public médical, qu’un aperçu des principaux caractères cliniques de cette affection telle que nous l’avons observée à l’Armée d’Orient.

Nous ne traiterons donc que des manifestations primaires et secondaires de la malaria ; nous étudierons son diagnostic presque exclusivement d’après les données de l’hématologie et de la parasitologie. Celles-ci permettent de le porter d’une façon certaine et commandent par conséquent sa thérapeutique spécifique.

L’intérêt de cette étude résulte surtout de ce que notre champ d’observation a été constitué par un grand nombre de sujets qui tous étaient indemnes de paludisme antérieur.

PARASITOLOGIE

Le paludisme est dû au développement, dans l’organisme, d’un protozoaire découvert par Laveran qui est inoculé par la piqûre des moustiques du genre anophèles, et uniquement par les femelles. Ce protozoaire affecte trois types très différents, que la plupart des parasitologues considèrent aujourd’hui comme trois espèces distinctes : le plasmodium vivax, agent de la tierce bénigne ; le plasmodium malariae, agent de la fièvre quarte ; le plasmodium praecox ou falciparum, agent de la fièvre tropicale, estivo-automnale, tierce mahgne.

Bien que formant des espèces distinctes, ces trois parasites doivent être réunis sous le nom générique d’hématozoaires du paludisnae, parce qu’ils présentent des caractères biologiques et évolutifs et des propriétés pathogènes semblables, et qu’ils sont vulnérables au même agent thérapeutique, la quinine. Ils ne sont inoculés à l’homme que par la piqûre des anophèles femelles, dans l’organisme desquelles ils subissent une évolution identique ; introduits par la salive du moustique, ils gagnent les globules rouges, où ils pénètrent, se développent soùs la forme d’une petite amibe d’abord arrondie (schizonte) puis irréguhère à cause des pseudopodes qu’émet son protoplasme {corps amiboïde) et augmentent de volume aux dépens de l’hématie parasitée. Après quelque temps, le parasite se divise, par segmentations répétées de son nucléole ; il forme alors une masse arrondie, centrée par un amas de pigments et constituée par la réunion de 8, 10, 12 ou 16 nucléoles, disposés en rosaces autour du centre et entourés chacun d’une mince zone de protoplasma {corps en rosace). Ce processus de division du parasite porte le nom de schizogonie. Lorsque le corps en rosace est à maturité, il se dissocie ; chacun des éléments nucléés qui le constituait, devenu libre par suite de l’éclatement du globule rouge, est

lancé dans le sang circulant {mérozoUe) ; il ga^e une hématie, s’y transforme à son tour en schizonte (mérozoïte fixe sur une hématie), puis en corps amiboïde, puis en corps en rosace et le cycle continue de façon identique.

L’hématozoaire donne naissance, d’autre part, à certains éléments dont le rôle est capital, et qui sont les grameto. Ces éléments se forment aux dépens des schizontes et des corps amihoïdes qui, au lieu d’évoluer vers la forme de division corfs en rosace se transforment en un corps arrondi

'(plasmodium vivax et pl.rmlariae)oata\o\ioTm.e (plasmodium

falciparum) libre bientôt dans la circulation. Ce corps, qui est le gamète, présente deux propriétés biologiques de toute importance. D’une part, c’est lui qui entretient la chronicité du paludisme dans l’organisme humain ; d autre part, c’est lui qui entretient, sur le globe, la permanence de 1 endémie palustre. . .

Le gamète est extrêmement résistant à la quimne ; alors que les formes végétatives (schizontes, corps amiboides, corps en rosace) sont détruits par le médicament, les gametes se comportent comme de véritables formes de résistance ; ils peuvent persister dans l’organisme pendant des mois, des années. Or, dans certaines conditions, quand faiblit la résistance organique, sous l’influence des fatigues, des circonstances météorologiques, ces gamètes qui jusqu alors restaient quiescents, à la manière de kystes parasitantes, entrent en division, et par multiplication de leur noyau, donnent naissance à un véritable corps en rosace dont la rupture met en liberté des" mérozoïtes. Ceux-ci infestent aussitôt les hématies, y grandissent, s’y multiplient, et le cycle habituel de la schizogonie se reproduit. On donne a ce processus spécial de segmentation des gamètes, le nom de ; schizogonie régressive, ou « parthénogénèse des gametes ». C’est le processus habituel des rechutes du paludisme, n ’ comprend aisément que tant que persistent dans l’orgamsme ces éléments particuhers, le paludéen est sans cesse en imminence de rechute, et c’est en ce sens que 1 on peut ire que le gamète, et lui seul, entretient la chronicité de la maladie.

PARASITOLOGIE

D’autre part, lorsqu’une anophèle femelle vient à aspirer le sang d’un paludéen, si ce sang ne renferme que des formes

végétatives de l’hématozoaire (schizontes, corps amiboïdes, corps en rosace), ces formes sont détruites dans l’organisme

du moustique. Si, au contraire le sang contient des gamètes, non seulement ceux-ci résistent dans le corps de l’anophèle, mais ils vont s’y multiplier et y subir une évolution telle, qu’au bout de quelque temps, les glandes salivaires du

moustique seront envahies d’un nombre colossal de parasites, et que sa piqûre chez un homme sain, inoculera fatalement la maladie. Sans gamètes, il n’y aurait donc pas d’endémie palustre. Cette évolution des gamètes, dans l’organisme des anophèles, est très particulière. Nous la décrirons en peu de mots. Parmi les gamètes absorbés par l’anophèle avec

PARASITOLOGIE

le sang du paludéen, certains se comportent comme des élémeîits femelles, ce sont les macro-gamètes ; d’autres se comportent comme des éléments mâles, ce sont des microgamètes (ou micro-gamétocytes). Ces dernièrs émettent en effet, à leur périphérie, une série de filaments terminés par

Fig. 3. — Proportion des différentes formes de PI. Fiuaj!’(Laboratoire d’Armée.)

une partie libre renflée et contenant de la chromatine. Ces filaments (corps flagellés) se détachent du micro-gamète, et, par leurs mouvements analogues à ceux des spermatozoïdes, ils se dirigent vers le macrogamète. Un d’eux la féconde. Après fécondation, l’œuf ainsi formé [ookynète ou zygote) devient un élément allongé, mobile, qui traverse les parois stomaeales du moustique et vient se loger dans la tunique musculaire de l’es-

tomac. Il y devient immobile, y grossit, s’entoure d’une zone résistante, c’est un oocyste. Cet oooyste dérivé de la macrogamète fécondée, est le siège d’un processus actif de segmentation ; son nucléole, primitivement uni se divise un très grand nombre de fois (jusqu’à 10.000) ; autour de chacun des nucléoles, une mince bande de protoplasma se condense ; l’oocyste est ainsi rempli de 10.000 éléments-fiUes, accolés les uns aux autres ; chacun d’eux est un sporozoïte. L’oocyste arrivé à maturité se rompt ; les sporozoïtes mis en liberté, gagnent les glandes salivaires du moustique, dont la piqûre les inoculera dans le sang de l’homme.

Ainsi qu’on le voit, l’hématozoaire du paludisme présente dans sa biologie, deux phases très tranchées : l’une, de vie sexuée, qui se poursuit uniquement dans l’organisme de l’anophèle femelle ; l’autre de vie asexuée, qui a pour siège l’organisme humain. Dans cette dernière, le parasite se reproduit suivant deux modes ; la schizogonie, c’est-à-dire la formation de corps en rosace, aux dépens des formes végétatives adultes ; la parthénogénèse, formation de corps en rosace aux dépens de gamètes infécôndées (1).

On trouvera au chapitre du diagnostic microscopique, les caractères permettant de reconnaître, dans le sang du paludéen, chacune des trois variétés d’hématozoaire, à leurs différents stades de développement.

Il nous paraît important d’indiquer ici que, de ces trois parasites, le plasmodium malariae, agent de la quarte, est absolument exceptionnel en Macédoine, où les recherches des différents laboratoires ne l’ont trouvé que dans une dizaine de cas ; lé plasmodium falciparum, agent de la fièvre tropicale représente, en été (de juillet à novembre) plus de 85 pour 100 des cas de paludisme ; le plasmodium vivax, agent de la fièvre tierce bénigne, rare en été, 15 à 17 pour 100, devient très prédominant de décembre à juillet (2).

(1) Jusqu’ici, le processus n’a été observé que dans les gamètes femelles ou macro-gamètes.

(2) P. Ahmand-Delille. G. Paisseau et H. Lemaire, Note sur les constatations positives <Vhématozoaires au laboratoire de bactériologie ^de

PARASITOLOGIE

Les moustiques inoculateurs en Macédoine, sont, en très grande majorité, des Anophèles maculipennis ou claviger ; plus rarement, ont été captaréa VA. bifurcatvs, le Pyretophorus superpictvs et le Myzorhynchus psèudopictus.

La densité anophélienne atteint dans certaines régions

c’est par centaines que l’on peut capturer en quelques heures, les moustiques dangereux. Cette notion de la densité anophélienne, sur laquelle a insisté M. le médecin principal

Niclot, présente un intérêt primordial. C’est elle qui rend compte, en majeure partie, de la gravité du paludisme macédonien. Dans un pays où les porteurs de virus sont innombrables et parmi la., population civile et parmi les troupes, un très grand nombre d’anophèles sont infectées.

Il en résulte que les hommes sont soumis à des inoculations quotidieimes, répétées, de virus palustre ; et cette sommation des doses virulentes donne naissance à une maladie à la fois plus sévère et plus résistante ^ la quinine. Réservoirs de virus permanents et partout présents, densité anophélienne exceptionnellement élevée, nature maligne du parasite inoculé (pl. falciparum) représentent les trois principaux facteurs de gravité de l’endémie palustre en Macédoine. L’affaiblissement du terrain inoculé, conséquence obligée des conditions imposées aux troupes par l’état de guerre, s’ajoute naturellement aux trois facteurs précités.