ARMAND DELILLE

tous les’^inembres, de douleurs lombaires et épigastriques. La céphalée dont il souffre débute le matin, va s’aggravant vers le soir. L’anorexie est absolue, la langue sale et pâteuse, l’état vertigineux et nauséeux est constant, les vomissements sont fréquents. La constipation est de règle, on peut noter quelquefois un peu de diarrhée sans caractère précis.

uHlet

Jours

Hi

^ ^nHirrl .1111 N iTTT

^ rn 1 il 111 r

Kg. 6. — Embarras gastrique fébrile du paludisme de première invasion (Dr Abrami).

L’examen viscéral ne révèle rien de net ; l’appareil respiratoire est normal, le ventre n’est ni baUonne, ni douloureux, le foie ne déborde pas, mais la rate est certainement augmentée de volume. Toutefois, la splénomégahe est discrète, analogue à ceUe de la dothienentérie. En insinuant les doigts sous le rebord thoracique gauche on arrive souvent à sentir le pôle inférieur de l’organe qui est sensible à la pression. D’ailleurs le malade se plaint souvent d’une pesanteur

douloureuse, d’un point de côté dans la région splénique. La fièvre, dès le premier jour, a atteint 38°, et pendant trois, quatre ou cinq jours, elle se maintiendra en plateau entre 38,5 et 39, généralement avec des oscillations n’excédant pas un degré. La défervescence se fait, la plupart du temps, en lysis en deux ou trois jours au plus, sans même que la médication quinique soit intervenue. Elle survient sans aucun des phénomènes critiques habituels de l’accès intermittent.

Si l’on'a le soin de prendre la température toutes les heures, on constate que l’acmé quotidien se place au début de l’après-midi. Le pouls suit une marche à peu près parallèle à celle de la fièvre, il monte toutefois un peu plus rapidement dans la journée.

On comprend qu’avec ce tableau symptomatique, la nature de l’affection soit souvent méconpue et considérée comme un simple embarras gastrique fébrile, ime paratyphoïde ou une fièvre typhoïde atténuée de vacciné.

La difficulté peut être encore augmentée du fait de la coexistence d’une affection qui sévit également en été en Macédoine ; la dengue méditerranéenne ou fièvre de trois jours (1). Mais le début plus brusque, l’intensité de la prostration, là rachialgie cervicale et lombaire, les douleurs diaphysaires des membres, la rapidité de l’évolution morbide, l’absence de vomissements et de splenomegaUe et parfois l’éruption caractéristique sont des éléments de diagnostic que complète l’asthénie profonde de la convalescence qui surprend dans une maladie si courte.

Le malade sort de l’ambulance, en apparence guéri, mais s’il n’a pas été suffisamment quininé il présentera, quelques temps après, de nouvelles manifestations cliniques qui donneront la signature de la maladie.

(1) Voir Sabrailhé, Arm.and^Delille et Ch. Richet fils. La dengue méditerranéenne ou fièvre de trois jours. O. R. Académie de Médecine, octobre 1916.

Saerailhé. Dengue et fièvre de trois jours. Bull, de la Soc. de Path. exotique, 13 décembre 1916.

Arm-AND-Delille. Notes sur les principaux caractères de la dengue méditerranéenne. Bull. So ‘■.Médicale des Hôpitaux, novembre 1916.

2° Continue palustre à allure typhoïde

La fièvre continue de première invasion peut se manifester sous une forme typhoïde. Après quelques jours de', malaises, le sujet sent brusquement son état s’aggraver ; il est pris de frissonnements, de fièvre intense, de céphalée gravative, de courbature générahsée, de doulems lombaires et épigastriques. Le malade est dans une asthénie profonde, abattu et prostré, son sommeil agité est quelquefois entrecoupé de subdébre. Il a de fréquents vomissements muqueux, un état nauséeux constant, une langue épaisse et saburrale, de légères épistaxis. A l’examen on constate que les differents . organes thoraciques et abdominaux sont peu touches. Le ventre n’est ni ballonné, ni rétracté, la diarrhée est exceptionnelle ; le foie cependant déborde légèrement les fausses côtes, et est un peu sensible à la pression ; la rate subit une hypertrophie qui dépasse un peu celle qu’elle présente : dans la fièvre typhoïde. Elle affleure le rebord thoracique et est douloureuse au palper. Spontanément le malade se plaint d’un point de côté ou d’une sensation de pesanteur dans l’hypochondre gauche. L’examen de l’appareil respiratoire est complètement négatif. Les urines ne contiennent généralement pas d’albumine et ont simplement les caractères de toutes les urines fébriles.

Le pouls est accéléré et très dépressible, la tension arte- ■ rielle étant nettement abaissée. Sa fréquence est parallèle à la température. La fièvre, qui d’emblée s’est élevée à 39,5-40 ou même 40,6, se maintient en plateau pendant quinze jours ou trois semaines. En prenant la température heure par heure, on constate que l’ascension thermique commence dès le matin, atteint son acmé au début de l’après- . midi, et que la défervescence arrive au degré le plus bas dans la première partie de la nuit. La courbe febrile présente assez régulièrement deux cassures, deux defervescences ,, relatives, une le cinquième ou sixième jour, l’autre le onzième ou le douzième jour ; avec elles coïncide une sédation des^

Fig. 6. — Continue Palustre à allure typhoïde (D' Gassin).

fièvre se prolonge, persistant encore pendant un troisième septénaire. Souvent même dans les formes les plus graves, la fièvre continue cède la place à une série d’accès quoti-

diens à grandes oscillations dont les minima sont dans le voisinage de 37,5 et les maxima au-dessus de 40. Cette fièvre intermittente quotidienne dure quelques jours et est suivie' d’une défervescence définitive.

La forme typhoïde du paludisme de première mvasion serait facilement confondue avec une véritable dothienentérie, mais la rareté des symptômes abdominaux, l’absence ; de tout phénomène pulmonaire, les particularités de la courbe fébrile, suffisent déjà au médecin averti pour porter un diagnostic exact que confirmera une hémoculture négative et une recherche positive de l’hématozoaire. Cette forme grave de continue palustre se montre en effet chez des sujets profondément infectés par le plasmodium falciparum : leur sang est riche en petits schizontes annulaires.

3° Forme d'invasion atténuée, malaises et courbature fébriles

Les sjTnptômes de première invasion peuvent être beaucoup plus insidieux que dans les deux formes que nous venons de décrire. Le sujet n’est pas obligé de s’ahter ; il éprouve simplement, pendant une période en général assez courte, mais qui peut varier de quatre à six jours, un sentiment de lassitude anormale, d’asthénie qu’il attribue à la chaleur de l’été, car l’épidémie sévit toujours dans la saison chaude. En même temps que cette fatigue anormale qui se montre surtout dans les premières heures de l’après-midi et s’accompagne de somnolence, il y a des troubles digestifs notables, de l’anorexie, un état nauséeux. De plus, le malade éprouve de la céphalée, qui est augmentée par le moindre effort physique ou cérébral et qui présente souvent une exacerbation quotidienne vers midi. Enfin, par opposition à la somnolence de la journée, il y a de l’insomnie nocturne. Si le malade s’observe bien, il peut noter des poussées fébriles fugaces caractérisées par de petits frissonnements, accompagnées de courtes périodes de chaleur, puis de moiteur ;

ces malaises sont presque toujours suivis d’une sensation d’euphorie à la fin de la journée. Ils sont quelquefois assez accentués pour nécessiter une exemption passagère de service,mais souvent ils sont si atténués qu’ils passent inaperçus.

Les trois syndromes que nous venons de décrire sont des formes de fièvre continue du paludisme de première invasion. Ce sont de beaucoup les plus habituelles. On observe cependant, quelquefois, des malades qui semblent rentrer dans le paludisme par une fièvre d’allure toute différente : une fièvre du type intermittent et qui s’accompagne aussi des mêmes S 3 nmptômes d’embarras gastrique. La fièvre est à grandes oscillations : les minima étant aux environs de 37, ■ les maxima dépassant quelquefois 40. Ces accès reviennent tous les jours. C’est une fièvre intermittente quotidienne. Le malade se plaint de céphalée gravative, d’insomnie, de courbature, de douleurs lombo-épigastriques. Il est déprimé, asthénique. Sa langue est sale, il est dans un état nauséeux ; il a des' vomissements muqueux et fréquents. Ces malaises subissent une exacerbation au moment de la poussée thermique quotidienne.

Mais de l’avis de nombreux auteurs, cette fièvre intermittente quotidienne ne serait qu’en apparence une manifestation de première invasion : un interrogatoire minutieux du malade permettant toujours de retrouver des malaises ou une courbature fébrile antérieirre, qui constituent le vrai stade d’invasion passé inaperçu.