Preuves anatomopathologiques
l’iuorvr.s anato.mo- I'atiioixjgiqtjes
A. — Ilots conserves intacts au milieu de lésions pancréatiques graves n’ayant pas entraîné le diabète.
B. — Ilots lésés et souvent seuls lésés dans le diabète ; SSOBOLEW, Ol’IE, IIehzog, etc.
Or, d'une pari Sculf.sixgek (1898, Virchow’s Arcliiv, Bd. i5/i), dans six cas de pancréalile syphilitique congénitale, trouve une prolifeiation dilTuse du tissu conjonctif étouffant les acini, mais respectant les dots. Opie (1900-/;, 1901), dans les mêmes conditions, et dans onze cas de pancréatite du type interlobulaire chez l’adulte, avec conservation des dois au milieu d’une glande plus ou moins lésée ou atiophiee, a observe une seule fois une glycosurie légère, que faisait disparaître le régime approprié. De nombreux faits du môme genre ont été signalés depuis.
D autre part, Ssobolew, dès 1900, a signalé deux cas de diabète où il n’a pu trouver d’îlots dans le pancréas ; c’est le premier auteur qui se soit prononce nettement dans le diabete. .\Iais c’est surtout Oi>ie (1900-Ù, 1901) qui a entraîné par ses observations les pathologistes dans celte nouvelle voie, où nous les avions dès l’abord appelés en vain. Dans un des cas relatés par lui (négresse tuberculeuse de cinquante-quatre ans), le parenchyme du pancréas est presque intact; une seule lésion est notable, et elle porte exclusivement sur les îlots, sur la presque totalité des îlots (i). Ifarement on en trouve un qui soit intact : ils ont subi la dégénérescence hyaline (2). Dans un autre cas, du a Max Herzog (1902), le parenchyme pancréatique est presque normal, avec un léger degré de sclérose interlobulaire, et par place interacineuse ; on ne trouve plus un seul îlot, mais, çà et là, vers le centre des lobules, quelques petits nodules fd^reux, qui paraissent en être les derniers vestiges (bonnes figures). Il y a sclérose insulaire totale.
 ne considérer que ces deux premiers cas (auxquels il faut joindre un de ceux de Diegkhoff), et d’autres plus typiques encore trouvés depuis (un de Ssobolew, un de Schmidt, un de Whrigt et Joslix, deux de Sauerbeck : II et III) où le parenchyme exocrine a été considéré comme absolument normal, il semble qu’on puisse conclure que, dans ces cas au moins, le diabète pancréatique est dû à ce que l’on a appelé y insuffisance lanijerhansienne (Tiioixot et Deeamare, Presse médicale, 190/1), à ce que nous appelons plus volontiers V insuffisance insulaire ou insulo-pancréatique. Et le fait seul qu’il peut exister des
(0 Des figures probantes accompagnent ce mémoire.
(2) li nous semble bien aujourd’hui qu’elle doit avoir commencé par les gaines amorphes capillaires, que nous avions d’abord insuriisamment étudiées (et non par une altération de la sécrétion comme nous le croyions en 1902); car, dans d’autres observations, Oi’iB a vu la substance hyaline s’accumuler d'abord entre les capillaires et les cordons cellulaires pleins; c’est là aussi qu’ai)paraisscnt surtout les libres néoformées dans la sclérose (artério-sclérose ou plutôt vasculo-sclérosc), souvent d'abord intra-insulairc, souvent aussi à la fois intra et péri-insulairc.
i'iii:i VKS wvioMo i*v riii)i.o(;igiJi;s
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cas où la tlissücialiüii de la lésion esL poussée ù ce point, est une nou velle preuve concluanlo en faveur de la localisation de la sécrétion des îlots.
Mais il ne faut pas se dissimuler cpie la cpiestion est plus complexe. Dans les autres cas rapportés par Opiiî, dans ceux de Genïes, de W iiiour et .fosuN, \\ eicuseuivum et Stanol, M.-B. Schmidt, Cuu- Tis (1902), Max Heuzog, Ssoholew, J. Ljîpiine, Tiioi.xot et Deeamare, Moi.laiiet, L.vxcerevux, Sadkrbeck, etc. (i), on trouve il est vrai assez généralement des lésions plus marquées au niveau des îlots qu’au niveau du parenchyme; on trouve encore ces lésions plus nettes si, comme le font quelques auteurs seulement, on distingue une variété de diabète maigre à l’étude de laquelle on se borne. Mais les lésions du parenchyme e.xocrine peuvent être fort accentuées aussi, et empêchent certains auteurs d’être très allirmatifs. Dans un assez grand nombre de cas de diabète les îlots ont même été trouvés intacts ou à peu près (2), alors que le parenchyme exocrine pouvait être lésé. C’est sur ces cas que se base surtout vox Haxsemaxx (1901) pour nier le rôle spécifique des îlots dans le diabète (3), entraînant plus ou moins à sa suite Heiixheoier, Gutmaxx, Karakascheff, etc.
Tout en concluant (1902) que « la lésion des îlots est un des facleurs les plus importants dans la pathogénie du diabète », et que les faits observés « apportent un sérieux appoint » en faveur de notre théorie, nous insistions donc pour recommander l’étude plus approfondie de la question. « Jusqu’ici on n’a guère [cherché et] vu que de grosses lésions ; destruction des îlots, leur sclérose, dégénérescence hyaline avancée (etc.); il doit y en avoir d’autres qu’un seul examen attentif pourra déterminer. Puisque les îlots proviennent des acini, il est probable que parfois cette transformation est gênée, arrêtée même, et nous croyons avoir aperçu des indices de cette gêne dans deux
La spécificité des lésions n’est pas toujours aussi évidente.
Opinions divergentes :
VON Hansemann, etc.
L’étude anatomopathologique est à reprendre.
Les auteurs jusqu’ici n’ont pas tenu compte du balancement.
(i)Tous ces auteurs concluent plus ou moins en faveur de ta sécrétion interne des îlots. Lanckiieaux ti»o4), U. LÉPiNii (igoô), qui y étaient d’abord opposés, s'y sont ralliés avec quelques réserves.
(9 La diminution de nombre, souvent constatée, n'a qu’une valeur toute relative, puistpi’il suflit d un tr ès petit fraj'inent de pancréas pour préserver du diabète. Pour que sa conslataiion ait une signilication un peu iietle, il faut d’ailleurs des numérations précises, s’étendant aux dill'ereiites parues de l'organe en parlant d'un étalon noriiial, et qu'on n'a pu loujours faire. Les examens que nous avons nous-inême lournis pour la communication de .M. Lanckiieaux étaient fatalement un peu superficiels dans les conditions où nous avons dû les faire, et il ne faut les accepter que sous CCS réserves.
(3) .Ses conclusions d’ailleurs ne prétendent point clore la question. Jusqu’ici, dit-il, on ne peut aflirmer qu’il y ait sclérose des îlots sans diabide, mais il est certain au contraire que le diabele pancréatique peut naiire sans sclérose des îlots; et il termine ainsi : « Ich bedauere sehr einc so verlockcnde Hypothèse zrrstœren zu müssen ohne im Stande sein,etwas Positives an dire Stelle zii setzen, demi auch nach ineinen rntersuchuiigen, bleibt die Bedeutung der Inseln nacli vvie vor dunkel. »
. iMUii VES ANATOMO-r\ I ii()i.O(;igi i;s
En l’admellanl, CuKiis cl Gellé (igoô) ont ouvert une voie nouvelle.
Les lésions du parenchyme exocrine influent sur la sécrétion interne en troublant le cycle évolutif des îlots.
cas... )) (L., i<)ü‘.î.) ü’esl l’évolulion loul entière de l’îlol dont il l'auL suivre les Irouhlcs. l'ividemment les lésions des parenchymes exocrine el endocrine doivent être souvent connexes (i ), et, pour nous, une des causes qui ont retardé les progrès anatomo-pathologiques, c’est ce fait <|ue les chercheurs j)arlaient de la théorie de Divm.aue, c’est-à-dire de la théorie qui fait l’îlol endocrine inamovible, autonome, et indépendant du reste de la glande. Mais si les transformations des îlots sur l’individu normal sont assez rares et assez délicates à étudier pour être mises en doute par la plupart des observateurs, il ne faut pas sc dissimuler que, sur les pièces d’autopsie, ce sera un travail encore plus ingrat et plus difficile, et qu’il faudra longtemps, les principaux faits étant établis, pour entraîner la conviction générale.
Ce travail pourtant a été commencé à Lille même, au laboratoire d’anatomie pathologique, par notre collègue et ami Cnrns et par son élève Gei.i.é, que nous avons pu facilement convaincre de la réalité du balancement chez rilommc. El, en l’appuyant sur cette base plus complexe mais plus solide, ils ont rendu plus vivace que jamais « l’hypothèse séduisante » dont vox Haxsemax.x avait prononcé un peu trop vite l’éloge funèbre.
« Si nous adoptons la théorie de la variabilité de l’îlot, disent-ils (Clktis et Cei.lé, IQOJ), nous saisissons immédiatement l’importance des Ibrmes de transition acino-msulaires, dont 1 abondance de\ient alors un témoin du ralentissement d’un cycle évolutil normal. Les observations de diabète pancréatique a lésions dominantes du parenchyme cessent dès lors d’être en contradiction avec les données de l’histologie normale. Si le parenchyme est la source où l’organe puise sans cesse les éléments destines a édifier son tissu endocrine, il n est
pas étonnant de voir des altérations limitées aux acini engendrera leui Lour le diabète. Que dans un pancréas diabétique les îlots persistent peu lésés et en nombre parfois normal, celte anomalie s explique si ces îlots ont épuisé leur activité fonctionnelle, et si, d’autre part, des lésions profondes du parenchyme arrêtent le mouvement de rénovation du tissu endocrine, (^et arrêt sc traduit par 1 apparition d un jrand nombre de formes de transition acino-insulaires ou insulo-
(i) Kl nous adinellons même très bien a priori l’existence 'origine pancrêalique pourlanl. où les îlots n’auraunU , "i
lais seulement des lésions ronclionnelles, on meme ils J j . ixclus
ù de nouveaux pourraient se lormer comme dans les Iragmei I • ^
liez le cobaye. Ce .,u’il faut suivre, c’est la lésion f’
1 lutte que soutient le tissu pancréatique pour continuer a “ccou >br ^ iterne, lutte qui peut varier dans ses aspects selon les cas el selon les cspice..
[oSâ] itKSi Ml', : Kxoï.i rioN de i. ii.or endociune 2m
aciniques. Nous croyons (|u’en adoplanl la llicoric de la variahilité de.'^ îlots, du balancement pbysiologicpie de L.voijesse, on se place dan.s des conditions qui permettent de mieux conqirendre l’infinie complexité des lésions histologiques réalisables dans un pancréas diabétique. »
« Les diverses altérations peuvent être classées de la manière suivante, et nous admettrons :
— Cas rares d’intégrité du parenchyme et de lésion exclusive des îlots.
1° — Un arrêt de rénovation du tissu endocrine: Diabète par agénésie des Ilots ; Abondance des formes de transition.
2“ — Un envahissement secondaire des ilôts : Diabète par lésion insulaire secondaire. »
(Ccm is et Geluî, UJOîi.)
Nous pourrions prolonger cette discussion, mais nous n’oublierons pas que nous avons à faire ici une Revue générale, et non un exposé de doctrines personnelles. Notre théorie, qui s’est spontanément dégagée de l’étude histogénique sans aucune idée préconçue, s’est trouvée renforcée chaque jour depuis par la plupart des nombreux faits observés de tous cotés : c’est à ces faits que nous laissons la parole. A chacune des pages de cet exposé ils plaident d’eux-mèmes en faveur de l’ilot endocrine et de son évolution. Nous appuyant sur l’ensemble de ces faits, nous les résumerons simplement en disant quelle doit être, d’après nous, l'évolution et le fonctionnement de l’ilot chez l’Homme adulte pris pour type.
Tableau d’ensemble de l’évolution et du fonctionnement probables de l’îlot endocrine. — Les cavités sécrétantes du pancréas peuvent vraisemblablement fournir une assez longue carrière d’élaborations et d’excrétions successives. Mais, à un moment donné, la plupart d’entre elles, sous l’inlluence de conditions spéciales encore mal déterminées, doivent être appelées successivement à former des îlots (x). On voit alors une série de métamorphoses se manifester
— par lésion prinu- \ tire des ilôts. (
Un diabète / — lésion primipaucréatique \ Uve du parenchyme 1 ayant
I pour conséquence :
(i) Il est fort possible que, selon les circonstances, les rapports avec les vaisseaux avec des Mots voisins, certains acini se trouvant euK-lobes par leur situation iuCmiiÙ dans la translbrination du tissu environnant, subissent de rrecpicntes inétaïuorphoses, que d’autres au contraire restent très loiifftemps sans cbaiigeinents bien notables. Certaines inia(fes nous conduisent à le supposer. Mais nous savons encore bien peu de chose à ce sujet.
Résume :
La vie de l’ilot normal, chez r Homme particulièrement.
Kvou ri(»\ in; I. ii.or i:\ixm;him:
.Naissance de l’ilol.
Rôles respcclifs de
répitliéllum el du vaisseau.
.\ucun d’eux n’est passif.
dans les cellules mêmes des acini eldans les vaisseaux, el ceux-ci jouer un rôle important dans le remaniement des éléments, qui s’ordonnent autour d’eux.
Mais une première question se pose ici. Sont-ce bien les vaisseaux qui déterminent ce processus de remaniement, dont l’idée a été introduite par Revaut pour le tissu pancréatique en général, el que nous avons ensuite localisé dans les îlots;'
Chez l’embryon de Mouton, le bourgeonnement des îlots primaires paraît assez indépendant des vaisseaux ; pourtant à l’extrémité du bourgeon dorsal, chez les Reptiles {Seps, Tropidonolus), les vaisseaux ont dès l’origine un rôle attiaclif et modelant bien net {fig. 70).
Chez les Vertébrés adultes en général (l’Homme y compris), le vaisseau semble jouer un rôle prédominant ; on voit souvent une anse capillaire se dilater, se replier en fer à cheval et refouler par sa convexité les éléments de 1 acinus, qui s irradient autour d elle comme centre pour former l’acinus interverti. L’interversion, le remaniement semblent donc dus au vaisseau. D’autre part, nous avons vu que les îlots ont une tendance manifeste (chez l’Homme particulièrement), à se former immédiatement au delà des extrémités artérielles. Certains gros capillaires, directement émanés des artères, auraient donc de préférence, semble-t-il, ce rôle directeur. Mais pourtant, nous liouvons, chez certaines espèces surtout (Cobaye, Salamandre), des cellules à petits grains safraninophiles (répandus en tout le cytoplasme et manifestement endocrines), éparses çà et là dans les acini, très nombreuses par places, el n’affectant encore aucune orientation particulière autour des vaisseaux, bien que généralement à leur contact. On peut, avec Lewasciiew, avec Mavk.owsri, admettre qu au cours de son évolution la cellule acineuse arrive spontanément à un moment donné à un étal particulier, qui peut-être correspond à une certaine fatigue (i), et qui la prédispose à la transformation. C est à ce moment, ajouterons-nous, que l’élaboration du zymogène serait arrêtée, que les grains seraient dissous, remaniés, et que le matériel de sécrétion reparaîtrait sous la forme nouvelle de fins granules endocrines safraninopblles, dispersés dans tout l’élément. Une action chimiotactique pourrait alors être exercée sur le vaisseau, qui entrerait à son tour en jeu, el remanierait le terrain désormais préparé (2).
(,) Mais ce n’est pas fatalemenl l’élément le !>>"« êpnisé, le plus vidé de zy
r'.VOl.l IION DK l.’îl.OT K^Dü(;lU^I.
