EXEMPLE IX

Pansement au liut borique. Grand ulcère de jambe.

Greffes Reverdin. Guérison.

Pour bien des médecins, les ulcères variqueux aux jambes sont incurables. En vérité, ils seraient curables, si l’on pouvait détruire la cause qui les a fait naître. Mais on ne peut prescrire à un boulanger de cesser de faire du pain, ni à une cuisinière de travailler assise, ou étendue. La raison de l’incurabilité si fréquente de ces ulcères, est donc dans des conditions sociales qu’on ne peut changer.

Autrefois je faisais aux personnes qui tenaient beaucoup à une guérison durable, une incision carrée autour de l’ulcère, allant jusqu’au fascia, et éloignée de 1-2 centimètres du bord. L’incision à l’air faite dans du fromage, les bords ne s’éloignent pas l’un de l’autre. Il faut introduire un morceau de lint dans cette fente pour obtenir un écartement des bords, et arrêter en même temps une hémorragie quelquefois sérieuse.

La guérison se fait fort bien. L’incision se transforme en une large bande de granulations robustes. A mesure que cette bande s’élargit, l’ulcère lui-même diminue en surface: en quelques semaines il est guéri et cicatrisé. Autour de la cicatrice se trouve une bande de granulations quadrangulaire, large comme le pouce, et celles-ci se cicatrisent à leur tour. Plusieurs fois j’ai trouvé après 8 à 9 ans l’endroit où existait auparavant un énorme ulcère, couvert d’une

peau cicatricielle, saine et blanche, facilement mobile. Toute induration, toute dureté lardacée avait disparu.

Le changement qui se produit dans la suppuration est très intéressant. La veille de l’incision, l’ulcère sécrète peut-être 1-2 litres d’un liquide aqueux et infect. Le malade ne sait comment suffire à l’absorber avec une masse de linges. Le lendemain , le même ulcère ne donne qu’une cuillerée à café d’un pus louable, épais et crémeux. L’ulcère a été en effet privé de sa vascularité exubérante. Il n’est plus maintenant alimenté que par les petits vaisseaux qui lui arrivent à travers le fascia, l’incision circulaire ayant détruit toutes les communications vasculaires latérales.

Vous me demandez pourquoi je ne fais plus cette belle opération? Je vous répondrai que je la considère toujours comme une méthode sérieuse, et que je ne saurais m’y sentir autorisé à présent que le pansement au lint borique donne des guérisons si rapides. Vous savez en effet comment nous atteignons vite et sûrement le but.

Le 14 mai 1876, entrait dans nos salles Sophie Marx, 52 ans, cuisinière depuis 34 ans. Sur la moitié inférieure de sa jambe gauche se trouvait un ulcère lardacé, vert et brun, entouré de varices nombreuses, infect, et sécrétant des quantités énormes de pus fétide. Bien que la malade ne fût pas malpropre, je lui fis donner un bain savonneux. On lava les alentours de l’ulcère avec de l’éther sulfurique ; je fixai par-dessus du lint borique imbibé de solution borique, et je le couvris de gutta-percha laminée. L ne bande de gaze fixa le pansement. Le pied tut placé plus haut que le lit, la malade eut pour principale nourriture de la viande, et l’on fit attention à avoir des selles régulières. Le lende-

main on changea le lint borique ; l’ulcère avait déjà meilleure façon. Au pansement du second jour, on put observer quelques îlots rouges. Au septième jour, disparition totale de la fétidité et des colorations anormales; la surface était d’un beau rouge.

A ce moment, je désinfectai la surface de l’ulcère avec la solution de chlorure de zinc à 8 %, et la peau environnante avec la solution phéniquée à 5 %• L’ulcère fut couvert de protective lavé à la solution borique, puis de lint borique humide, tenu par une bande de gaze antiseptique. La gutta-percha laminée fut laissée de côté, car nous voulions avoir sur le protective un pansement au lint sec. On l’humecte avant de s’en servir, avec la solution borique, simplement dans le but de pouvoir l’appliquer plus aisément.

Ce pansement fut réitéré tous les 2 ou 3 jours. Au bout de 6 semaines, je vous présentai de nouveau la malade; son ulcère était totalement guéri, ce qui aurait demandé de 16 à 20 semaines d’après toutes les méthodes antérieurement connues. La malade aurait en outre couru le risque de mourir d’érésipèle, de phlébite ou de pyémie, comme cela nous est arrivé souvent, ou bien, la pourriture d’hôpital l’aurait condamnée, par suite de gangrène osseuse, à vivre désormais avec un pied mutilé.

La cicatrisation est-elle lente, nous l’accélérons par des greffes Reverdin, ce que nous faisons souvent. Nous enlevons avec un bon bistouri un petit morceau de peau d’un bras sain, en pénétrant à peine plus profondément que la couche épidermique, et évitant de faire saigner. Nous divisons ce morceau en fragments aussi fins que la pointe d’une grosse plume d’acier, et nous appliquons soigneusement ces

particules sur l’ulcère bien désinfecté avec la solution borique, leur surface de section du côté de la plaie, l’épiderme placé extérieurement. Sur chaque greffe vient alors un petit morceau de protective lavé à la solution borique. Puis l’ulcère est recouvert d’un morceau de protective de sa grandeur, et on termine par un morceau de lint borique le dépassant de beaucoup dans toutes les directions. Ce pansement reste 3 jours en place; en le changeant on trouve ordinairement la plupart des greffes adhérentes. Bientôt apparaît autour de chaque parcelle d’épiderme une coloration rougeâtre, et de cette zone part la cicatrisation, qui est certainement accélérée par ce moyen.

A ce propos, je ne veux pas oublier de vous mentionner une autre méthode de traitement des ulcères, qui m’a donné les plus étonnants résultats chez les malades traités à la consultation de l’hôpital. Je panse les ulcères les plus infects avec de l’étoupe goudronnée, faite avec les vieux cordages de navire. La suppuration s’améliore, diminue rapidement, la cicatrisation a lieu bientôt sans que les malades cessent de suivre leurs occupations. Aussitôt que l’ulcère est nettoyé, rouge et rempli de granulations, je remplace l’étoupe par le protective et le lint borique.

exemple x.

Brûlures. Pansement au lint borique. Guérison.

Le 2 juin 1877, on nous amena une domestique, Clara Sauter, âgée de 20 ans, qui, la veille, s’était fait de profondes brûlures aux mains, aux bras, au sein droit et à l’aisselle, en renversant une lampe à pétrole. On avait

appliqué sur ces brûlures un remède très employé chez nous (le Uniment calcaire), mais cela n’avait pas pu calmer ses intenses douleurs. La jeune tille en pleurs, et la voix tremblante, demandait seulement qu’on voulût bien mettre tin à ses souffrances. Je lui lis donc faire une injection de 2 centigrammes de morphine, qui la calma au bout de 1 0 minutes.

En examinant la brûlure, je constatai que sur la plus grande surface, l’épiderme était soulevé en ampoules ; sous le bras, à l’aisselle, la brûlure avait atteint le derme. Le sein droit avait perdu tout son épiderme. La malade nous dit qu’elle n’avait pas pu enlever , .depuis l’accident, les vêtements qui couvraient cette région: la peau y est aussi chez une ouvrière bien plus fine que sur les bras. Je couvris toutes les excoriations de lint borique, trempé dans de la solution borique, en évacuant le liquide des vessies avec une aiguille, et je couvris le tout deguttapercha laminée. Après un moment de repos au lit, je fis noter la température, 38.8, et le pouls, 110. L’appétit était peu de chose; la malade prit cependant de la soupe, un œuf, du café au lait, un peu de vin coupé d’eau.

Il n’y avait pas de collapsus à craindre, car à peine le 7f) de la surface totale du corps était-il hors d’état de fonctionner. Après des brûlures aussi peu étendues, on n’observe pas ce genre de mort particulier et encore inexpliqué, qui ne manque jamais de se présenter quand la moitié de la surface cutanée est atteinte. Je ne sais encore si la transfusion de lait, recommandée récemment, sera plus efficace dans ces cas de collapsus que la transfusion simple faite déjà souventsans succès, ou que la strychnine et l’atropine,

ou que l’éther et le camphre, nos remèdes habituels. J’estime que la lésion d’une certaine surface amène inévitablement la mort.

Le soir, notre malade n’avait presque pas de symptômes généraux. Plus de douleurs, elle était contente dans son lit. T. 37.8, P. 90. Le lendemain matin, T. 37.3, P. 84. Mais après le pansement on put constater une certaine excitation fébrile. Je fis noter de nouveau la température: elle était de 38.0, puis descendit de nouveau à 37.6, le soir.

Le troisième jour, la plaie était nettoyée, et je la lavai à la solution borique. J’appliquai sur les îlots rouges de petits morceaux de protective lavé à la solution borique; par-dessus, une bonne couche de lint borique humecté avec la solution borique. On ne mit plus de gutta-percha laminée ; notre but était en effet d’avoir sur le protective un pansement sec ; nous avions humecté le lint avec la solution, parce qu’il s’applique mieux une fois humide. Le pansement fut fixé avec une bande de gaze. Le bras fut placé dans une position telle, qu’il se produisît déjà à l’avance une contre-traction sur les brides cicatricielles, qui ne manqueraient pas de s’établir dans l’aisselle.

La marche de la maladie a été dès lors parfaitement simple et normale. La suppuration fut peu considérable, nous nous bornions à changer de pansement tous les 4 ou 5 jours. C’était toujours le même mode de pansement: on lavait la partie malade avec la solution borique, pour en enlever le protective adhérent; on appliquait de nouveau du protective lavé et du lint borique humide, puis une bande de aaze.

Au bout de 3 semaines, la guérison fut complète. La contraction cicatricielle dans l’aisselle était si peu de chose tpie les mouvements de l’épaule était normaux dans toutes les directions. La malade ne pouvait cependant pas élever le bras directement en avant, suivant un plan parallèle à l’axe du corps. Une traction violente dans cette direction aurait certainement rompu la cicatrice délicate, rouge brillant, et aurait été plus nuisible qu’utile. Je conseillai à la malade de rester encore quelques semaines à l’hôpital. Je voulais allonger les brides cicatricielles par un appareil extensif et des applications huileuses, ce qui m’avait souvent réussi sans grandes difficultés. Mais la malade craignit de perdre sa place en restant plus longtemps, et elle se déclara satisfaite du résultat tel qu’il était.

exemple xi.

Pansement à la pommade borique. Bec-de-lièvre.

Opération. Guérison.

Quand je le puis, je ne manque jamais de faire subir avant l’opération un traitement orthopédique aux enfants nés avec un bec-de-lièvre, ou une division du palais. Chaque jour, à plusieurs reprises, je rapproche par compression les deux moitiés du maxillaire supérieur. J’ai constaté de bons résultats après cette manœuvre. Vous observerez aussi une modification favorable en suivant le procédé indiqué par M. de Thiersch, savoir : le rapprochement des parties avec du sparadrap. On fixe aux extrémités d’une lanière de caoutchouc un morceau de sparadrap grand comme une pièce de cinq francs. Le sparadrap est appli-

qué sur la joue à droite et à gauche, en tendant par une traction énergique le caoutchouc au-devant de l’os incisif proéminent. L’élastique rapproche ainsi continuellement les deux joues l’une de l’autre. Dans quelques cas, je suis sûr d’avoir facilité par ce moyen l’uranoplastie subséquente. La situation de l’os incisif, auparavant parfaitement inutile, avait été modifiée, on pouvait l’utiliser pour l’opération, et la fissure était réduite en largeur. Il faut bien dire que dans ce but, je fais peser fortement sur le maxillaire avec les mains plusieurs fois par jour. La mollesse des os du nouveau-né me fait espérer beaucoup de cette méthode pour l’avenir.

Le 7 mai 1878, un malheureux paysan m’apportait son petit garçon dans ses bras. Il fallait l’opérer tout de suite. Le père venait de loin et ne pouvait rester longtemps absent de chez lui. Il ne pouvait non plus laisser l’enfant à l’hôpital et revenirplus tard le chercher, sans le consentement de sa femme et de sa belle-mère. L’enfant avait onze jours; il était assez misérable, la nourriture qu’il prenait ressortant en grande partie par le nez.

Instruments et éponges furent placés dans la solution borique. Pour les becs-de-lièvre, et en général chez les enfants, je préfère les préparations d’acide borique à celles d’acide phénique, aisément toxique pour eux.

L’enfant fut chloroformé. On sait que les enfants supportent à merveille le chloroforme. Au bout d’un moment, notre petit malade parut complètement endormi; mais il s’agitait et criait encore chaque fois que je touchais sa bouche, et l’anesthésie ne fut complète qu’après quelques intermèdes de ce genre. Les enfants absorbent en

somme une quantité de chloroforme plus lorte qu’on ne le supposerait.

Je fis alors placer l’enfant de façon que sa tête pendit en bas, position dans laquelle j’opère dans ces cas; puis je pressai le tubercule médian dans la fissure, mais je n’obtins rien par cette manœuvre. La position du tubercule médian était si défectueuse que je dus l’enlever pour faire l’opération tout de suite. Suivant une méthode mixte déjà souvent employée, je détachai les parties molles de ce tubercule. L’os fut coupé avec une pince; il contenait deux incisives bien développées. Puis je réunis la muqueuse, le périoste et la peau par une suture. J’avivai les deux faces latérales du tubercule, et détachai des os des deux côtés la lèvre supérieure, pour faciliter le rapprochement. J’avivai aussi le bord des deux côtés de la lèvre, suivant un demi-cercle et dans une étendue suffisante. Après un lavage exact à la solution borique, je commençai ma suture.

A une distance de 1 */■ centimètre des bords avivés, je fis passer une suture de rapprochement au fil d’argent. Pour ce genre de sutures, je préfère, d’après Lister, le fil métallique. Le fil métallique tient bien quand il est épais, et les plaques de plomb percées, sur lesquelles il est fixé des deux côtés, s’enfoncent si bien dans les téguments que ceux-ci sont rapprochés comme on le ferait avec les doigts. Il est rare de voir couper le fil d’une suture enchevillée faite de la sorte. Pour des opérations aussi délicates que celles-ci, il faut avoir des plaques de plomb perforées très petites, environ de la grandeur d’une pièce de vingt centimes. Pour les plaies plus étendues, laparotomie, amputations, les plaques sont grandes comme une pièce de cinquante centimes.

Chez notre enfant tout fut réuni facilement sans violence, surtout après avoir fait une petite incision libératrice suivant un demi-cercle autour des ailes du nez. La peau du tubercule médian s’adapta bien aussi à l’angle supérieur de la suture; elle figurait un coin descendant jusqu’au milieu de la lèvre.

Je fis à ce moment relever la tête qui tout le temps avait été pendante. Une fois la suture finie, nous n’avions plus le danger de voir des caillots s’engager dans le larynx, aventure qui m’avait donné une fois bien du souci dans une opération analogue : L’enfant était devenu tout à fait violet; plus de pouls; il mourait. Tout était inutile, respiration artificielle, ramonage dans le cou, voire même l’introduction d’une sonde dans le larynx, avec laquelle j’essayai d’aspirer le sang et d’insuffler de l’air. Il semblait presque que l’on poussait par ce moyen les caillots plus profondément. Dans mon désespoir, je déshabillai rapidement le nouveau-né, un garçon de 5 jours, je le saisis par les épaules et je lui fis de violents balancements de Schulzé. J’avais fait 6-8 balancements, quand mon ami, le médecin d’état-major Bratsch, qui était présent, soutint avoir perçu distinctement une inspiration, mais en examinant l’enfant, il me paru mort aussi bien qu’auparavant. Je lui fis de nouveau, devant la fenêtre ouverte, et de toute ma force, des balancements aussi étendus que mes bras me le permettaient. Bratsch m’affirma de nouveau avoir entendu un bruit d’inspiration; en outre, on perçut d’autres signes de vie, la plaie se mit à saigner et chaque balancement envoyait du sang au plafond de la chambre.

Après m’être assuré du retour de l’enfant a la vie, je le

plaçai sur la table, lui nettoyai le pharynx avec soin et lui fis faire quelques respirations profondes au moyen d’un appareil d’induction. Puis il fut réchauffé, et je finis la suture à moitié terminée.

Une opération de bec-de-lièvre indique à peine la trachéotomie provisoire que j’ai conseillée pour empêcher le sang de pénétrer dans la trachée. U y a aussi plusieurs désagréments à opérer sur la tête pendante. Les très intéressantes expériences de notre confrère Wolff à Berlin, dans lesquelles il remplace l’ischémie d’Esmarch par la simple élévation des extrémités, nous expliquent pourquoi l’hémorragie est quelquefois si intense quand la tête est pendante. Déjà souvent j’ai dû renoncer à cette position pendant une uranoplastie, où je ne pouvais arrêter l’hémorragie. Ce n’est pas le cas chez tous les sujets. Les nerfs vasomoteurs semblent quelquefois jouer un rôle dans ce phénomène, en n’opposant pas une résistance suffisante à l’influence de la pesanteur.

Revenons à notre petit malade. L’hémorragie avait été peu importante, grâce à l’exacte compression faite par les confrères qui m’assistaient, le Dr Lindpaintner et le Dr Messerer, jusqu’au moment où la suture assurait contre l’hémorragie.

Après l’application de la suture de rapprochement, je fis un lavage exact avec la solution borique, et je réunis solidement les lèvres et le tubercule médian par 7 points de suture entrecoupée faits avec du crin de cheval. Je fis appliquer ensuite sur la lèvre de quart d’heure en quart d heure un morceau de lint borique imbibé de solution borique ; au bout de deux heures, il n’y eut plus d’hé -

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morragie. A ce moment, on mit sur la lèvre un étroit morceau de lint recouvert de pommade borique , et on le fixa par de la gaze blanchie, trempée dans du collodion.

Je tiens beaucoup à vous communiquer aussi ce traitement subséquent, d’après Lister, bien que la chose paraisse insignifiante. Mais rappelez-vous le temps passé, la laideur de ces plaies de bec-de-lièvre, couvertes de croûtes rouges et fétides. La lèvre supérieure avait une rougeur érésipélateuse, les trous de l’aiguille s’élargissaient et suppuraient, ce qui souvent mettait en question ou anéantissait le résultat définitif. Le médecin qui se rappellera ces faits sans arrière-pensée, sera rempli d’une nouvelle reconnaissance envers Lister pour ses excellents conseils. La pommade borique, par son action antiseptique si intense, maintient la suture propre, sans irritation; les bords sont pâles, sans gonflement. On peut laisser les fils aussi longtemps qu’on veut, et l’on a malgré cela de la difficulté à reconnaître plus tard les traces de l’aiguille. Depuis que je suis la méthode de Lister, je n’ai plus vu se décoller un bec-de-lièvre opéré, et je n’ai pourtant rien changé à mon manuel opératoire. Seule, l’addition du pansement antiseptique a pu amener cette modification.

Notre petit malade eut une convalescence normale ; il dormait sans une goutte d’opium, et digérait bien le lait; il ne vomit qu’une ou deux fois. Je n’hésite pas à proclamer <pie cette tranquillité si bienfaisante après l’opération du bec-de-lièvre, est due en somme au pansement de Lister.

Je ne vois pas pourquoi tous les enfants que j’ai opérés avant 1875 passaient la nuit à s’agiter et à crier, et pourquoi depuis 1875, tous dorment tranquillement.

Rien n’est nouveau, sauf le pansement antiseptique.

N’est-il pas compréhensible qu’un pauvre petit enfant crie et s’agite quand sa lèvre est enflée, quand les points de suture coupent, suppurent, quand tout est rouge et enflammé !

Aujourd’hui, les lèvres de l’incision sont blanches, s adaptent sans enflure, et se guérissent comme si on les avait collées. Aussi l’enfant n’a plus de raison de pousser des cris. Le repos a une valeur immense pour le résultat définitif, il diminue la mortalité qui était étonnamment forte autrefois. Souvent, sans doute, on l’augmentait par l’administration d’une ou deux gouttes de teinture d’opium , les infirmières se laissant attendrir par les cris du petit être. Aujourd’hui, il n’est presque plus nécessaire de donner de l’opium.

Ce que je vous dis de ce bec-de-lièvre, est encore plus vrai pour les opérations plastiques, et les plaies du visage. Autrefois, je n’aurais jamais pu guérir une plaie de la joue par coup de sabre aussi bien qu’aujourd’hui, en suivant les règles que je viens d’exposer.

Au quatrième jour, j’enlevai à notre petit garçon les sept points de suture au crin de cheval, et je plaçai sur la cicatrice une fine mousseline imbibée de collodion, pour la soutenir un peu et prévenir les tractions imprudentes. Au septième jour, j’enlevai la suture de rapprochement, appliquai de nouveau un morceau de gaze collodionnée, et déclarai le traitement terminé. Quatre mois après seulement le père me ramena l’enfant, bien que je lui eusse enjoint, d’après nos habitudes, de revenir quinze jours après l’opération. Je fus frappé des progrès de l’enfant. Mais la lèvre

ne me satisfaisait pas complètement : elle n’était pas, à vrai dite, 1 étractée en liant a l’endroit de la cicatrice, comme cela arrive malheureusement trop souvent après les opérations de bec-de-lièvre. Mais le bord rouge de la lèvre faisait une petite encoche au-dessous de la cicatrice, au lieu de représenter une belle ligne droite. Cette modification s’était produite après l’opération, car à la fin du traitement, le bord figurait une ligne parfaitement droite.

J'aurais bien voulu réparer cette faute par une deuxième opération, mais le père estima qu’il fallait attendre que l’enfant fût en état de s’y décider lui-même.