EXEMPLE XV

Plaie septique. Essai de la transformer en plaie aseptique. Sarcome du sternum. Extirpation. Guérison.

Le Ier août 1878, un paysan, âgé de 60 ans, Fritz Meirliofer, d’apparence extrêmement robuste, vint me montrer une tumeur grosse comme une tète d’enfant, siégeant au bord droit du sternum. La tumeur, un peu mobile, se confondait insensiblement avec le grand pectoral droit, et ne pouvait être détachée du sternum. La poitrine, très grasse, était recouverte tout autour de la tumeur de longs poils noirs, mais celle-ci en était dépourvue, et portait de nombreuses cicatrices dures comme du cartilage. C’était le

EMPLOI IUT MATÉRIEL

résultat d’un caustique provenant d’un charlatan suisse, dont l’usage inutile avait amené de grandes souffrances et une longue maladie. La tumeur était encore intacte, mais plusieurs endroits ramollis ôtaient proches de l’ulcération. Le malade se trouvant fort bien, n’ayant aucune douleur, se décida difficilement à une opération. Je puis cependant la lui faire accepter en lui faisant reconnaître que la tumeur avait grandi davantage pendant les 4 dernières semaines que pendant les 3 années précédentes. En entrant à l’hôpital, il prit un bain savonneux, on lui rasa la poitrine, et on enleva avec soin, avec de l’éther sulfurique, toutes les saletés qui pouvaient y être restées, après l’usage répété de pommades et d’emplâtres. Enfin on appliqua sur le champ d’opération une compresse à l’eau phéniquée recouverte de gutta-percha laminée. La corpulence du malade m’engagea à lui faire prendre 20 grammes d’électuaire purgatif, pour lui permettre de mieux reposer après l’opération, en n’étant pas alors troublé par des selles.

Le lendemain, 2 août, j’extirpai cette tumeur en observant toutes les précautions antiseptiques ; c’était un sarcome à grandes cellules, parti probablement du sternum. J’enlevai avec la tumeur la plus grande partie de la peau mince et dégénérée, une peau amincie de cette façon donnant des lambeaux cutanés qui se gangrènent ordinairement. J’enlevai aussi un petit morceau du grand pectoral,

ce qui n’aurait pas été rigoureusement nécessaire, d après un examen plus exact.

Au point d’attache de la tumeur, le sternum fut raclé, avec une curette d’Esmarch, jusqu’à la rencontre de l’os sain. Les bords cutanés se trouvèrent un peu éloignés 1 un

de l’autre, à la suite de l’enlèvement de la peau de la tumeur. Il me fallut les détacher des parties subjacentes, pour pouvoir les rapprocher par une suture métallique. Cette manœuvre. fit naître des poches que je perçai avec le bistouri à leur point le plus déclive, pour y mettre un drain. Enfin je réunis les bords de la peau rapprochés par le fil métallique, par de nombreux points de suture au crin de cheval.

L’opération se passa sous le spray de deux pulvérisateurs à vapeur, et on ne les arrêta qu’une fois un large pansement de Lister achevé. Pendant cette application, le malade se réveilla; il avait eu une excellente anesthésie, malgré son obésité.

Vous savez que je n’emploie jamais d’autre anesthésique que le chloroforme anglais pur. Je ne me sers d’aucun appareil pour son administration. Je ne veux pas en effet vous montrer ce que vous ne pourriez imiter chaque jour, plus tard. La méthode bien simple de verser le chloroforme par cuillerées à café dans un mouchoir roulé en entonnoir, permet facilement, avec un peu d’attention, d’observer le malade, et l’on peut laisser passer l’air athmosphérique suivant les besoins du moment. Ce sont deux points que je considère comme très importants.

Presque tous les appareils à chloroformer couvrent le visage, nuisent à l’observation exacte du malade, et ne permettent pas aussi bien qu’un simple mouchoir de régulariser l’accès indispensable de l’air atmosphérique. Tel malade a besoin de beaucoup de chloroforme pour s’endormir, tel autre de très peu, mais celui-ci réclame d’autant plus cl’air. Peu d’appareils permettent d’observer ces nuances comme il faut, sans présenter une disposition extrêmement compliquée. Souvent j’ai vu les médecins qui aiment ces appareils compliqués, obligés, à un moment donné, de chloroformer sans cela et de se contenter d’un simple mouchoir.

Le mieux est de s’habituer d’emblée au procédé le plus simple, celui dont les éléments se trouvent facilement partout.

Le malade, remis au lit, vomit plusieurs fois, ce qui

arrive fréquemment après l’anesthésie prolongée et profonde. Ce n’est pas un effet du chloroforme, mais bien de l’anesthésie elle-même, quelle que soit la substance employée. Même après la morphine, on observe aussi ce phénomène. Le vomissement se produit particulièrement quand les malades remuent beaucoup la tête ; aussi longtemps que celle-ci repose tranquillement sur le coussin, ils ne vomissent pas facilement.

Le malade n’avait accusé aucune douleur en se réveillant. Deux heures après, il se plaignit un peu, et on lui fit une injection de 2 centigrammes de morphine, ce qui ne manqua pas de le soulager. Le soir le malade était si heureux et si bien qu’il but avec plaisir un verre de bière, sans lequel il ne s’endormait jamais, disait-il. C’était en effet un brasseur, et, si ces gens-là travaillent jour et nuit, jour et nuit aussi ils boivent de la bière.

Le lendemain, retour des douleurs. Cela me surprit, car une plaie non septique n’est pas douloureuse d’habitude. Je constatai, en effet, en renouvelant le pansement, ce que je fis après 24 heures sous le spray de 2 pulvérisateurs, que la plaie était septique. Les bords en étaient rouges, saillants, il n’y avait pas réunion, la plaie était couverte de pus fétide et gluant, les drains sentaient mauvais, et les lambeaux cutanés étaient rouge foncé sur la largeur d’une main. Plus d’appétit. T. 38.7, P. 108. Je fus dépité de revoir ce fâcheux tableau oublié depuis longtemps. Cela me reportait vivement aux affreux temps de jadis. J’avais le droit de me fâcher, car la tumeur n’étant pas ulcérée avant l’opération, aucun élément septique n’avait pu y parvenir. Il fallait donc nous reconnaître pour la cause de tout le

mal ; nous-mêmes avions porté des ferments, des organismes source de la putréfaction, dans une plaie pure par elle-même. Je fis la revue de tout ce que nous avions employé en opérant. Mes mains étaient innocentes, car je les avais lavées à plusieurs reprises à fond, et si bien désinfectées que l’acide phénique me brûlait pendant toute l’opération. Instruments, éponges, tout avait été propre et bien désinfecté. Le catgut aurait-ii contenu quelque principe infectieux, ce qui est déjà souvent arrivé? Non, on pouvait le dire avec assez de certitude, car de ce même flacon j'avais pris la veille du catgut pour une herniotomie, et cette plaie était demeurée aseptique. Enfin, le pansement était suffisant, et bien appliqué, et le patient niait absolument avoir pénétré avec la main sous la gaze.

Donc, bien que fermement convaincu qu’une faute avait été commise, je ne pus ni en découvrir l’auteur, ni l’expliquer. Tous mes efforts tendirent dès lors à désinfecter la plaie. Toute la région fut lavée à plusieurs reprises avec l’eau phéniquée à 5 %; les drains, retirés, furent lavés exactement avec cette même solution. Je les remis en place, ce qui tut difficile pour l’un d’entre eux, car ils avaient été là seulement 24 heures. Je fis plusieurs injections avec la solution de chlorure de zinc à 8 °/0. Je refis un large pansement de Lister, en omettant le protective. Le malade, peu sensible d’ailleurs, eut de violentes douleurs pendant 2 heures, mais refusa une injection de morphine sur mon assurance qu’elles ne dureraient pas longtemps.

Chose étonnante! à notre grande joie, le malade n’avait le lendemain matin ni fièvre, ni douleurs. T. 37.6, P. 92. Aussi je comptai trouver la plaie aseptique au prochain

pansement , et ce fut en effet le cas. La plaie suppurait, il est vrai, beaucoup plus que ce n’est le cas dans la marche antiseptique normale ; les drains étaient pleins de pus épais; mais rien n’était septique. Pas de mauvaise odeur aux pièces de pansement, ni aux drains. Les téguments et les bords de l’incision avaient pâli. État général excellent, retour de l’appétit. On fit un pansement de Lister sous le spray, chaque jour, vu l’intensité de la suppuration qui obstruait les drains. Je remis le protective, il resta bien vert, ce qui est un signe évident d'un état aseptique ; car la moindre tracede septicité colore le protective enbrunnoir.

Cette forte suppuration était due sans doute à la désinfection au chlorure de zinc, que j’avais faite peut-être un peu trop énergiquement. Au troisième jour déjà, elle diminua, et l’on n’eut plus besoin de renouveler le pansement que tous les 4 ou 5 jours. Chaque fois, j’enlevais les drains pour les raccourcir de 1, 2, 3 centimètres, je les lavais avec soin à Peau phéniquée, et les réintroduisais ensuite.

Le 1er septembre, on pansa pour la première fois sans spray, au protective et au lint borique humide, pansement qui fut renouvelé de 3 en 3 jours. Le 15 septembre, le patient, totalement guéri, s’en alla chez lui.

Dans ce cas, ce fut un bonheur immense de réussir à détruire la septicité de la plaie. Il n’y aurait pas eu moyen d’obtenir la réunion des bords cutanés violemment attirés l’un vers l’autre, s’il y avait eu la moindre décomposition. Ces lambeaux, déjà vilains, rouges et macérés pour ainsi dire, auraient été coupés par le fil métallique, se seraient rétractés, et la plaie fétide aurait été ainsi largement béante ; plusieurs semaines de suppuration auraient amené petit à petit par granulation et contraction une cicatrice en

étoile, mince et sensible. Pendant tout ce temps, le malade aurait été exposé aux dangers de l’intoxication septique, il aurait eu sans cesse un peu de fièvre, du malaise, du manque d’appétit. En un mot, il aurait dû passer par les processus peu sûrs, dangereux et longs de la guérison d’autrefois. Savons-nous encore s’il aurait bravé impunément ces dangers? La mort n’était pas rare autrefois après des opérations de ce genre, très fréquente même dans notre Clinique. Je me souviens d’avoir vu dans les dernières semaines de la maladie, alors qu’on croit avoir surmonté tous les obstacles, apparaître l’érysipèle, les frissons de la pyémie, qui, en se répétant 2 ou 3 fois, annonçaient à coup sûr la mort.

Depuis le pansement antiseptique, je n’ai plus perdu un seul malade de ce genre par septicémie. L’avant-dernier semestre encore, nous avons vu mourir une femme âgée à la suite d’une extirpation du sein. Mais là, il ne s’agissait pas de septicémie. C’était une pleurésie, facile à expliquer. La large plaie découvrant plusieurs espaces intercostaux, avait pu occasionner un refroidissement ; ou bien il y avait eu des troubles circulatoires dans la plèvre adjacente. Dans ce cas nous avions dû enlever le grand pectoral avec le cancer, en rasant les côtes, et la ligature des vaisseaux nous avait donné beaucoup de peine, vu leur peu de longeur.