EXEMPLE II

Opération et pansement suivant les règles de Lister.

Pied varuséquiu très prononcé. Ankylosé. Résection

de l’articulation tibio-tarsienne. Guérison.

Joseph Steclier rentra dans notre Clinique le 29 avril. Il n’y avait rien à espérer d’une ténotomie ou de l’orthopédie. Aussi, le 30 avril, nous lui fîmes la résection de l'articulation tibio-tarsienne, devenue le siège d’une ankylosé osseuse. Voici comment se fit l’opération, avec les précautions de Lister.

Tous les préparatifs décrits dans l’exemple Ier, furent faits aussi pour cette opération.

D’abord, on lava tout le pied à la brosse avec de l’eau et du savon ; puis on le nettoya avec de l’éther, et on le lava de nouveau à l’eau phéniquée. La malléole externe, sur laquelle le malade marchait, était couverte d’un durillon excessivement épais, dont on put enlever de larges écailles épidermiques.

Après ce nettoyage, on donna le chloroforme. Pendant ce temps, j’appliquai à la jambe la bande d’Esmarch pour en refouler le sang. Nous enroulâmes exactement la bande de caoutchouc à partir des orteils jusqu’au-dessus du mollet. Là, on serra fortemeut la jambe avec la bande élastique de Langenbeck (cet opérateur a remplacé le tuyau ordinaire par une bande de caoutchouc). Aussitôt j’enlevai la première bande, et, le patient étant bien chloroformé, le spray fut mis en train des deux côtés de la jambe.

Nous nous lavâmes les mains, moi et mes aides, dans

l’eau phéniquée à 5 %. Puis je fis à la peau, sur les malléoles, deux incisions en forme de croissant. Le sommet de chaque incision passait par l’articulation. Alors je détachai avec soin les parties molles de l’articulation, de manière à pouvoir en faire le tour avec le doigt. Le périoste était en partie très adhérent à l’os ; sur le tibia, remplacé en partie par des ostéophytes. Je dus donc renoncer à une opération sous-périostée. L’ankylose était si solide que je ne pouvais ouvrir l’article avec le bistouri.

Je plaçai le pied sur sa face externe, après avoir enveloppé l’incision qui s’y trouvait, avec la compresse phéniquée : en effet, le spray ne pouvait plus y parvenir. Je perçai un trou à travers le tibia et le péroné avec le perforateur à os de Langenbeck; j’introduisis une scie dans le trou ainsi obtenu et je sciai à droite et à gauche. Je perçai de même l’astragale au-dessous des malléoles et je la divisai aussi à la scie. Je dirigeai ma section de manière à circonscrire un morceau cunéiforme comprenant l’articulation. Après son enlèvement, on pouvait appliquer normalement la plante du pied sur le sol. La plaie fut nettoyée, plusieurs vaisseaux liés. On ouvrit à ce moment la bande compressive du mollet; il s’ensuivit une forte hémorragie.

Quand cette hémorragie profuse a lieu tout de suite après l’enlèvement du constricteur d’Esmarch, il y a beaucoup à lier, certainement davantage que si l’on avait opéré sans ce moyen. Aussi, je ne m’en sers pas pour des opérations de courte durée, et je perds à peine plus de sang que je n’en perdrais après l’enlèvement de la bande compressive. Par contre, pour les longues opérations, par

exemple pour ces nécrotomies qui demandent beaucoup de temps, la bande d’Esmarch épargne, sans aucun doute, une quantité considérable de sang. J’ai observé souvent après son enlèvement, que la plaie ne donne pas une seule goutte de sang pendant quatre, cinq, six secondes. Dans ces cas il s’est toujours produit plus tard une petite gangrène périphérique, ce qui m’a rendu très prudent.

Wolff, de Berlin, cherche à remplacer l’ischémie d’Esmarch en faisant des applications froides préalables, et en élevant fortement le membre pendant l’opération : on obtient par ce procédé un bon résultat, sans aucun danger.

Chez notre malade, je dus lier au moins douze artères, toujours au catgut. Deux drains furent placés aux points les plus déclives, et leur extrémité parfaitement ajustée aux lèvres de la plaie. Je poussai deux fois une injection phéniquée par les drains, et je suturai les deux grandes incisions avec de la soie antiseptique.

Des deux côtés, je plaçai le protective lavé à l’eau phéniquée, puis un morceau, grand comme la main, de gaze antiseptique pliée en six doubles et imbibée d’eau phéniquée. Là-dessus, je plaçai deux grosses éponges pour prévenir l’hémorragie capillaire, — puis huit doubles de gaze antiseptique, faisant le tour de tout le pied, et renfermant le mackintosh entre leurs deux feuillets externes. On enleva à ce moment les deux pulvérisateurs. Une bande de gaze antiseptique de six mètres de long entoura le tout, et le pied fut fixé par une bande de toile sur une gouttière de Yolkmann, bien garnie de ouate.

Grâce à la bande d’Esmarch, le malade avait perdu très peu de sang. Malgré cela, il avait un peu de collapsus. Je

dus lui donner un verre de vin, et faire envelopper les extrémités avec des linges chauds. La tête fut en outre placée très bas. Le malade se remit bientôt, et témoigna une grande satisfaction en voyant son pied dans une position normale.

Je vous avais fait remarquer à cette occasion que si le collapsus avait été causé par une anémie notable, nous eussions comprimé les quatre extrémités avec une bande élastique. Ce procédé se nomme l’autotransfusion : il a à peu près la valeur de la transfusion proprement dite, sans en avoir les dangers. Le sang contenu dans les extrémités est refoulé vers le cœur, le poumon, le cerveau, la moelle, etc., où il entretient les fonctions nécessaires à la vie.

Notre patient était scrofuleux. Cette dyscrasie se fit naturellement aussi sentir pendant sa maladie.

Vous n’ignorez pas, chers amis, que j’attache une grande importance à la question de savoir si les sécrétions de la plaie restent longtemps sanguinolentes après l’opération, ou non. Je n’entends pas par là ces hémorragies secondaires qui sont dues à l’action du muscle cardiaque. Au sortir de l’influence débilitante du chloroforme ou de l’hémorragie, poussé au travail par des excitants énergiques, le cœur fait jaillir le sang d’artérioles qui ne saignaient que peu ou pas du tout pendant l’opération. Souvent une artère de ce genre saignera fortement pendant deux heures. Peut-être le tronc dont elle se détache a-t-il été lié; alors la pression collatérale a dilaté fortement cette branche secondaire.

Ce ne sont pas ces hémorragies secondaires que j’entends, lorsque je parle d’écoulement sanguinolent. Mais

j’attache une grande importance pronostique à ce que, huit, douze heures après l’opération, tous les capillaires sectionnés se soient convenablement contractés. S’ils ne peuvent le faire, ils continuent à laisser échapper quelques gouttes de sang qui se mélangent au sérum de la plaie. Supposons un malade à qui j’ai pratiqué la taille : je viens voir mon patient vingt-quatre heures après l’opération. Si je trouve l’urine encore teinte de sang, je formule un pronostic beaucoup moins bon que si l’urine est bien jaune, sans mélange. — Peut-être trois heures après l’opération y a-t-il eu une hémorragie secondaire, et cependant, vingt-quatre heures après, l’urine peut être claire. Un autre malade n’a pas eu d’hémorragie secondaire, mais son urine est teinte de sang pendant trois jours. Dans ce deuxième cas, mon pronostic sera beaucoup plus mauvais. La tonicité vasculaire nous permet des conclusions importantes sur la force individuelle du patient.

Ces mauvaises conditions se montrèrent chez notre réséqué. Les sécrétions de la plaie furent sanguinolentes pendant plusieurs jours. Au troisième jour, nous eûmes une violente hémorragie secondaire, au moment où, trouvant lors du pansement les plaies très belles, j’avais renoncé à la compression par les éponges. Cette hémorragie, arrêtée par ce même moyen, se répéta de nouveau au cinquième et au sixième jour, et fut de même réprimée. Malgré ces événements malheureux, la guérison marchait bien. Déjà dans le courant de la deuxième semaine, le pansement n’était plus changé chaque jour. Il n’y avait que peu de pus, sauf dans les drains; jamais il n’y eut d’odeur fétide. Les caillots résultant de l’hémorragie se détachèrent les

uns sans aucune odeur, sous forme d’une gélatine vert grisâtre. Les autres se transformèrent en peu de jours en jeune tissu conjonctif, et lorsque, huit jours après, je les grattai du bout d’une lancette, du sang artériel coula des petits vaisseaux nouvellement formés. Au milieu de juillet, le malade sortit, marchant normalement sur la plante du pied.

Autrefois, je n’aurais jamais osé entreprendre une telle opération dans notre hôpital empoisonné, surtout pas sur un sujet dyscrasique. Caria lymphangite, la phlébite, l’érésipèle, la pourriture d’hôpital, la pyémie, auraient sûrement emporté le malade.

exemple m.

Opération et pansement suivant les règles de Idster.

Inflammation de l’articulation dn genou. Drainage.

Gnérison.

Catherine Kaindl, de Plattling, 19 ans, domestique. Elle a eu, il y a plusieurs années, une inflammation du genou droit, guérie par un traitement antiphlogistique sévère et le repos prolongé. Les mouvements restèrent quelque peu limités. L’extension du genou ne pouvait se faire à fond. Au commencement d’avril, l’inflammation reparut à la suite de grandes fatigues, mais cette fois elle était beaucoup plus intense, et l’état général était atteint. A la Clinique, la malade avait chaque soir une température élevée et de vives douleurs. Elle avait perdu l’appétit et les forces. Malgré un traitement antiphlogistique, malgré l’extension par un poids et la compression, le genou grossissait de plus

en plus, il offrait de la fluctuation, et était excessivement douloureux au toucher1.

Le professeur IIüter,qui nous fit l’honneur de nous visiter au commencement d’avril, eut la bonté de faire sur ma demande une de ses injections d’acide phénique dans les extrémités osseuses tuméfiées. Notre confrère considérait cette méthode comme convenant à ce cas; aussi je continuai pendant quelque temps ces injections, que déjà souvent j’avais trouvées utiles.

On injectait chaque fois un centimètre cube d’eau phéniquée à 2%. Malgré cela, les os se tuméfièrent de plus en plus, la fluctuation augmenta de jour en jour. Enfin, le 13 mai, comme vous le savez, je pratiquai devant mes auditeurs le drainage d’après Lister. On fit pour l’opération les mêmes préparatifs que ceux indiqués dans l’exemple Ier.

Je nettoyai le genou avec l’eau et le savon, puis avec l’éther sulfurique.

La malade chloroformée, je fis commencer la pulvérisation. Je pénétrai dans l’article par une profonde incision sur la face interne du genou. En retirant le bistouri, j’agrandis l’incision de manière à pouvoir introduire un drain gros comme un crayon ; cette manœuvre est rendue très facile par l’emploi de la fine pince à pansement de Lister. Il s’écoula, en retirant le bistouri, une grande quantité de synovie et de pus. Je couvris alors 1 incision

1 On ne pouvait penser, dans cet état d’irritation, au massage et aux procédés analogues, bien qu’à mon avis, ces ifioyens soient très actifs et xavorisent la résorption.

avec la compresse phéniquée préparée d’avance; puis je fis diriger le spray sur la face externe du genou et j’y fis une incision analogue, par laquelle s’écoula peu de chose. Après avoir nettoyé la plaie, j’introduisis dans le genou avec la pince de Lister, un drain de cinq centimètres de longueur, et plaçai par-dessus un petit morceau de protective lavé à l’eau phéniquée, puis un morceau en six doubles, grand comme la main, de gaze antiseptique imbibée d’eau phéniquée. A ce moment nous pouvions nous passer du spray sur la face externe, et retourner à la face interne. Là, j’introduisis dans le genou, après nettoyage de la plaie, un drain de cinq centimètres de longueur et je couvris aussi la plaie de protective et de gaze perdue. On put alors arrêter le spray.

J’entourai ensuite tout le genou d’un grand morceau de gaze en huit doubles, le mackintosh étant intercalé entre les deux feuillets extérieurs. Une bande de gaze antiseptique, large comme la main, longue de six mètres, ferma le pansement antiseptique.

La jeune fille se réveilla bientôt, et fut enchantée d’être débarassée de la douleur et de la tension qu’elle éprouvait auparavant.

Le même soir, il n’y eut pas l’élévation de température notée jusqu’alors; elle ne revint d’ailleurs plus jamais. La marche de la maladie fut remarquablement bonne. Plus de douleurs, le gonflement disparut rapidement, la mobilité revint. L’appétit, le sommeil, reprirent leur cours normal. La suppuration avait été coupée pour ainsi dire. Il n’y eut pas même de rougeur aux lèvres de l’incision. De petits caillots sanguins, qui se trouvaient autour des drains, con-

tribuèrent à fermer la plaie par du tissu conjonctif. On put laisser le pansement en place, sans inconvénient, trois ou quatre jours ; mais chaque fois il fallait raccourcir un peu les drains.

Le 8 juillet, la malade sortit complètement guérie. Rappelez-vous combien autrefois paraissait grave toute ouverture du genou, combien l’on évitait dans les plaies du genou tout sondage trop hardi pour ne pas perforer la capsule. Un drainage de ce genre, effectué sans accident, est d’autant plus remarquable. La durée de la maladie a été raccourcie notablement, en outre, le résultat définitif est vraiment très bon.

En faisant avec soin le pansement de Lister, on peut qualifier d’opération complètement inoffensive l’ouverture des articulations. Il est indifférent qu’on la fasse pour enlever des corps libres articulaires, ou pour évacuer des épanchements. Les seize opérations d’Ogston que vous avez pu suivre déjà à ma Clinique, et que vous avez toutes vues couronnées du meilleur succès, vous prouvent la vérité de ce que j’avance.

Vous le savez, j’ai incisé autrefois à plusieurs reprises l’articulation du genou sous l’eau pour enlever un corps articulaire. Une fois chloroformé, le patient était placé dans une baignoire remplie d’eau chaude; sous l’eau j’enlevai le corps libre, et sous l’eau également je suturai l’incision. Sans parler de l’incommodité d’un pareil procédé, vous comprendrez qu’on ne puisse l’employer pour un processus inflammatoire; car à chaque nouveau pansement, l’article ouvert se trouverait de nouveau en danger. Cette méthode d’opérer sous l’eau n’a pas toujours donné des ré-

sultats tels qu’on puisse l’entreprendre sans inquiétude. L’ouverture des articulations sous le nuage phéniqué est absolument sans danger.

Si notre malade avait eu une tumélaction osseuse tiès considérable, je lui aurais fait à plusieurs endroits 1 igniponcture. Vous avez vu dans ces derniers temps l’igniponcture donner plusieurs fois des résultats réjouissants, et éviter plus d’une amputation.