EXEMPLE IV

Opération et pansement suivant les règles cle lâster.

Kyste multiloculaire de l’ovaire gauche. Ovariotomie.

Guérison.

MonikaSclierfl, 30 ans, femme d’un sellier d’Einœdmoos, avait depuis plusieurs années un énorme kyste de l’ovaire. Bien qu'elle fût petite et frêle, la périphérie de l’abdomen mesurait 140 centimètres. On l’avait ponctionnée 11 fois, chaque fois il était sorti 24 kilogrammes d’un liquide gélatineux. Elle se ht elle-même la dernière ponction, c’est-àdire elle ouvrit avec le bout d’une clef la cicatrice d’une ponction antérieure. Elle peut avoir perdu en tout environ 250 kilog. de liquide albumineux. Elle avait beaucoup maigri, et son unique espoir, c’était l’ovariotomie. Le 7 mai, nous fîmes cette opération dans notre Clinique.

Le mois de mai est encore froid à Munich, ce qui peut être fatal dans une ovariotomie. On expose à l'air de grandes surfaces péritonéales, et leur refroidissement exerce à coup sûr une action paralysante sur le cœur. Les expériences de Wagner ont prouvé qu’une injection d’un litre d’eau dans

le péritoine tue si l’eau est à 18,5° C. De l’eau à 37° ne fait aucun mal.

C’est pourquoi, pour une ovariotomie, nous chauffons la salle d’opération à 22 °C, et nous plaçons des linges chauds sur la poitrine et les extrémités de la malade. Nous tâchons de rendre ainsi au sang la chaleur qu’il perd par le refroidissement du péritoine exposé à l’air. Celui-ci perd d’autant plus vite son calorique qu’il présente à l’évaporation une surface humide. Nous mettons aussi sur la table d’opération, entre les jambes de la malade, un sac de caoutchouc rempli d’eau chaude.

Tout ce que j’ai énuméré comme préparatifs dans l’exemple Ier, avait été disposé pour ce cas. En outre, il y avait un fourneau à charbon avec des cautères prismatiques et sphériques rougis; le thermocautère n’existait pas encore.

Pendant la chloroformisation, qui marchait normalement, je lavai le ventre à l’éther, puis avec l’eau phéniquée à 5%, et je fis commencer le spray. Aujourd’hui, au contraire, je fais jouer les 2 pulvérisateurs à vapeur dans le voisinage de la table d’opération, une demi-heure avant l’ovariotomie, pour améliorer l’air. Aussitôt la malade endormie et nos mains lavées avec la solution phéniquée à 5%, j’évacuai l’urine et je fis du nombril à la symphyse, sur la ligne blanche, une incision cutanée d’environ 20 cent, de longueur. Je découvris le kyste, et liai plusieurs artères de la paroi abdominale. Puis je divisai avec les doigts plusieurs adhérences avec la paroi abdominale antérieure et avec le bassin, en faisant le tour de la tumeur avec la main droite. Dans cette manœuvre, il faut éviter avec soin de faire crever un kyste.

Souvent il s’écoule immédiatement après l’incision du péritoine une grande quantité d’un liquide toujours aqueux, clair, ou brun rouge; c’est de l’ascite. Je n’aime pas sa présence, elle assombrit le pronostic. D’abord, ce n’est pas une perte de liquides indifférents. En outre, l’ovariotomie ne supprime pas toujours cette disposition du péritoine à la sécrétion séreuse. Elle persiste souvent après l’opération, et se révèle par la petite quantité d’urine évacuée. Je tiens ce signe pendant le traitement consécutif pour très défavorable : il indique le plus souvent un marasme qui dure des mois, et finit par la mort.

Si l’on a le malheur de crever un kyste en divisant les adhérences, son contenu gélatineux, ordinairement très épais, se distingue facilement du liquide ascitique.

Je plaçai notre malade sur le côté gauche et je ponctionnai le grand kyste. Il s’écoula une grande quantité d’une gelée brunâtre. Je dilatai au bistouri l’ouverture de la ponction, et je fis tirer sur les bords du kyste vide avec de larges pinces. J’introduisis mon bistouri dans la cavité, et je m’en servis pour percer plusieurs kystes secondaires, qui purent alors vider à leur tour leur contenu dans le kyste principal. Je saisis avec des serviettes désinfectées la tumeur très réduite en volume, et je l’attirai au dehors. Elle sortit d’un seul coup tout entière, suivie immédiatement par l’épiploon et les intestins : je dus les retenir avec force, et faire tourner la malade sur le dos.

A ce moment, le spray vint à s’arrêter, et nous dûmes jeter sur le ventre la compresse phéniquée préparée d’avance, jusqu’à ce que le pulvérisateur fonctionnât de

nouveau.

Le kyste tenait encore en deux points : d’abord par une large adhérence épiploïque, que je divisai en deux par une ligature au catgut, et que je sectionnai; puis par une adhérence solide et large avec le bassin. Je la serrai entre deux morceaux de bois, et la sciai lentement avec un cautère prismatique rougi. Malgré cela, deux artères durent être liées au catgut.

Le pédicule, de peu de longueur, fut pl^cé dans un petit écraseur que je serrai fortement, puis, avec un cautère au rouge, j’en fis de même lentement la section en le saisissant entre deux morceaux de bois. L’écraseur resta en place. Aujourd’hui je ne m’en sers plus; je le remplace par une forte ligature au catgut, et je laisse le pédicule retomber dans l’abdomen.

Alors vint la partie la plus importante de l’opération, le nettoyage, la toilette du péritoine, comme l’ont nommé plusieurs opérateurs. Malgré tout le soin et toute la propreté possibles en opérant, les intestins et l’épiploon sont salis, souillés de sang, les petites adhérences divisées avec le doigt donnant toujours un peu de sang. Je pris des éponges propres, je les enfonçai entre les anses d’intestin dans toutes les directions pour les essuyer, ainsi que l’épiploon. Je ne pris pas plus de 2 éponges, pour ne jamais en oublier ou égarer une. Je dus introduire plus de 20 fois mes éponges avant que tout fût propre et que l’on pût fermer la plaie. L’intestin était devenu rouge foncé et ridé sous l’influence des 2 pulvérisateurs qui avaient fonctionné pendant presque toute l’opération, et qui dans ce temps envoyaient malheureusement beaucoup trop d’eau dans le spray. Ne trouvant pas la toilette assez complète, je fis verser rapidement

sur Tintestin un litre d’eau phéniquée que j’absorbai avec des éponges. Aujourd’hui je n’oserais en agir de même, depuis que j’ai appris à craindre l’acide phénique.

Il s’agissait de fermer la plaie. J’entourai d’un morceau de protective lavé à l’eau phéniquée le pédicule saisi dans le clamp, et 6 drains longs de 15 centimètres placés autour de lui, et je plaçai ce faisceau à l’angle inférieur de la plaie. Les drains descendaient jusqu’au fond du bassin, de manière à évacuer tout liquide qui s’y rassemblerait 1 .

I Plusieurs de vous, chers amis, se rappelleront qu’autrefois, je n’employais qu’un drain, que j’introduisais au-dessus de la symphyse pour le conduire avec un trocart entre l’utérus et le rectum et le faire sortir par le vagin; puis je nouais les deux bouts. J’avais emprunté cette idée à Sims : le principe cherché, c’était d’évacuer tout de suite par le vagin les exsudats qui, suivant la loi de la pesanteur, se rassemblent dans la partie déclive du bassin. La mort me paraissait, comme aux autres opérateurs, due le plus souvent à la septicémie : il fallait donc à tout prix évacuer rapidement les exsudats. Je considérais le drainage et les injections répétées par le drain, comme le meilleur moyen d’y arriver, et en effet, je l’avoue, mon chiffre de mortalité baissa par cette manœuvre.

Vous me demanderez pourquoi j’ai abandonné ce drain vaginal : la raison, c’est surtout l’observation du peu d’utilité de l’extrémité vaginale du drain. Dans la plupart des cas où j’avais fait passer ce grand drain parle vagin, tout 1 écoulement se faisait par l’extremite symphysienne, et presque rien ne sortait par le vagin. Le drain ne fonctionnait des deux bouts que pendant une injection. Au contraire , l’extrémité supérieure était toujours d elle-même en action. Les conditions mécaniques semblent défavorables au fonctionnement du drain vaginal : le vagin pèse sur le drain et ferme son ouverture.

II ne vaut pas la peine de percer le vagin pour si peu de chose. On crée une plaie nouvelle sans atteindre à un avantage sérieux. Il vaut beaucoup mieux faire descendre dans le fond du bassin 5-6 drains par l’angle inférieur de la plaie, au-dessus de la symphyse. La pression des muscles abdominaux et de l’intestin paraît favoriser l’expulsion des liquides par ces drains.

En opérant d’une façon rigoureusement antiseptique, on peut se passer de drains; on peut fermer l’abdomen sans trop se soucier de la toilette du péritoine, car les caillots sanguins et les liquides sont résorbés sans dangers, s’ils sont aseptiques.

Pour fermer la plaie abdominale, je fis au fil d’argent 5 points de suture enclievillée sur des morceaux de sondes élastiques, cette suture comprenant le péritoine. Je fis en outre à la peau une suture continue avec de la soie antiseptique. Aujourd’hui je me sers, au lieu de sondes, des plaques de plomb de Lister; nous en parlerons plus tard.

Je plaçai ensuite sur la plaie un morceau de protective lavé à l’eau phéniquée ; puis les 6 doubles de gaze perdue ; par-dessus un peu de ouate salicylique, et enfin un grand morceau de gaze en 8 doubles, contenant le mackintosh entre les 2 couches externes.

Le pansement fut fermé par 2 bandes de gaze antiseptique de 6 mètres de long (aujourd’hui nous terminons par une bande élastique qui fixe le tout).

On avait arrêté le spray après l’application du protective et de la gaze perdue.

L’opération était terminée ; mais la malade tomba dans un tel état de collapsus, qu’il fallut la porter rapidement dans un lit, la réchauffer par des frictions avec des linges chauds, et faire la respiration artificielle. Elle était froide, sans pouls ; le stéthoscope constatait la faiblesse des bi uits cardiaques, il n’y avait plus de réflexes, quelque intenses que fussent les excitations. A 9 heures, l’opération était finie, elle avait duré 40 minutes; mais à 10 heures, la mort semblait imminente malgré tous nos efforts.

On essaya un appareil d’induction magnétofaradique, pour exciter le cœur, et rappeler la respiration par la faradisation du nerf phrénique : la respiration s’arrêtait dès qu’on cessait de faradiser. La malade était toujours froide et sans pouls. Mon chef de clinique, M. le Dr Halm, et ses collègues continuèrent sans trêve ni repos leurs efforts pour la rappeler à la vie. A midi je revins, et trouvai la malade dans le même état d’insensibilité. A 12 7» heures enfin, on remarqua de légères ondulations à la radiale, de temps à autre une respiration volontaire ; les lèvres reprirent un peu de couleur. Ces signes étaient aussi réjouissants que rémunérateurs ; ils excitèrent en même temps un nouveau zèle.

Effectivement, la malade se remonta rapidement, la chaleur générale revint, le pouls et la respiration reprirent leur force. Mais avec cette amélioration survint une énorme hémorragie. Le sang coulait par les 6 drains, en si grande abondance qu’il fallait s’attendre à une issue funeste. Je serrai encore l’écraseur, car j’avais vu souvent après l’ovariotomie des hémorragies se produire dans le pédicule comprimé par l’écraseur. Le pédicule, en effet, quelque serré qu’il soit, s’amincit par le départ de sérum ou liquide parenchymateux, et il recommence à saigner. Plus le pédicule est épais, plus le danger est grand. Ici ce n’était pas le cas : j’eus beau serrer, l’hémorragie ne s’arrêta pas. Sans aucun doute, quelque grosse artère de l’abdomen, sectionnée avec une adhérence, causait cette hémorragie. Que faire? fallait-il rouvrir l’abdomen, chercher le vaisseau et le lier au catgut? Quelque rationnel que soit en général ce procédé, il me semblait inévitablement pro-

mettre la mort, vu l’état de collapsus de la malade. Je préférai donc la compression avec une très grosse éponge désinfectée. Au moment où je pressai sur le ventre avec

1 éponge, et où je la fixai par une bande de gaze, le sang jaillit en jets par les drains; puis l’hémorragie cessa tout à fait.

La guérison de cette malade sera une leçon pour toute ma vie. Il laut, dans les cas de mort apparente, exciter le plus longtemps possible le cœur et les poumons. Si, après

2 heures, mes internes avaient cessé d’exciter le cœur, de taire des mouvements respiratoires par la compression du thorax ou avec l’appareil d’induction, la malade ne serait pas revenue à la vie. Au bout de 3 heures seulement d’un travail très pénible, les respirations volontaires et le pouls revinrent \

A partir de ce moment, aucun accident ne vint troubler la marche de la maladie. La malade n’eut aucune irritation péritonitique ; bientôt elle mangeait et buvait bien. La plaie abdominale fut pansée chaque fois que la gaze était

1 J’établis la même loi pour les cas de collapsus se présentant pendant la chloroformisation. Je suis convaincu que plus d’un malade est mort parce que l’on n’a pas continué suffisamment longtemps la respiration artificielle et la stimulation cardiaque. On trouve ordinairement des récits de cas où le médecin a fait sans succès la respiration artificielle pendant '/■* à Va heure. Mon ami M. le D'Bratsch, médecin d’état-major, et moi, avons administré le chloroforme plus de 24,000 fois; nous avons vu souvent les horreurs d’une mort apparente, mais, Dieu merci, nous n’avons pas eu une seule mort. Parmi ces accidents, il y eut des cas où, malgré tous nos efforts, nous ne percevions pas trace de vie pendant 20 ou 30 minutes. Eussions-nous cessé nos essais au bout de 10 à 20 minutes, nous aurions eu plusieurs morts à déplorer.

traversée par les liquides; chaque lois ou sortait les drains, on les lavait dans l'eau phéniquée à 5% avant de les réintroduire. Chaque pansement se faisait sous le spray. L'éponge compressive fut laissée de côté au bout de 48 heures déjà; au huitième jour, l’écraseurfut extrait hors des granulations avec assez de difficulté.

D’ordinaire les malades ne prennent le premier jour que de petits morceaux de glace, peut-être un peu de cognac dans de l’eau sucrée. Vu l’anémie, on donna de suite à la malade de bonnes soupes au gruau, du café, du vin.

Pendant les 4-5 premiers jours après l’ovariotomie, je fais sonder les malades de 6 en 6 heures avec une sonde bien désinfectée. Spencer Wells prescrit à l’infirmière de sonder sans découvrir la malade, pour ne pas l’exposer au froid. Schrœder fait au contraire écarter les cuisses et les grandes lèvres, afin que la sonde, une fois bouillie et bien désinfectée, n’entraîne aucun mucus vaginal dans la vessie, ce qui amène de la cystite. Il n’est pas rare, en effet, d’observer une cystite après des sondages fréquents. Bien des chirurgiens estiment que jamais, soit chez l’homme, soit chez la femme, la cystite ne se développe sans qu’un principe étranger n’ait été introduit dans la vessie; pour eux, la cystite est d’origine infectieuse.

Notre méthode tient le milieu entre celles de Spencer Wells et de Schrœder; mais je crains plus l’infection que le refroidissement, ces malades se trouvant dans des chambres toujours bien chauffées. Notre opérée insista déjà au troisième jour pour pouvoir uriner d’elle-même sans être sondée; ce que je lui permis, en la priant de ne pas faire d’efforts.

EMPLOI DIJ MATÉRIEL

J’enlève d’habitude la suture superficielle du 5““ au Gme jour, et du 8'no au 10me seulement la suture enchevillée de rapprochement. Chez notre malade, celle-ci coupa douloureusement les téguments; peut-être l’avais-je trop serrée. Aussi je l’enlevai au 5me jour déjà, et coupai au ll,n* jour la suture superficielle. Les drains furent enlevés un à un; au bout de 4 semaines il n’y en avait plus qu’un, que l’on raccourcissait chaque jour un peu. Le 18 juillet, la malade sortait guérie.

Mon expérience me donne la conviction que cette malade serait indubitablement morte avant l’introduction du pansement de Lister. Tous les cas où des caillots nombreux restaient entre les anses intestinales mouraient à coup sûr de septicémie, par suite de la putréfaction de ces caillots. Ici, ils se sont organisés en partie en tissu conjonctif; ou bien ils ont été expulsés sous forme de gélatine gris verdâtre, sans odeur. De même, le pédicule au-dessus de l’écraseur tomba comme une eschare sans aucune odeur.

Dans les cas où le pédicule est presque nul, et où le kyste est compris dans le ligament large et adhère solidement à l’utérus, on a des difficultés de tout genre. En détachant le kyste de la surface utérine, j’ai vu des hémorragies parenchymateuses violentes. Une fois, je ne pus faire autrement que de suturer au catgut un grand morceau de la paroi kystique sur l’utérus. L’hémorragie s’arrêta, mais un autre malheur m’attendait. L’uretère droit fut sectionné et enlevé avec le kyste, et l’urine d’un rein s’écoulait par la plaie abdominale. Il s’était formé une sorte de réservoir urinaire dans les granulations entre la symphyse et l’ombilic. Je constatai alors, comme le dit

de la méthode antiseptique.

Lister, que l’urine ne se décompose pas sous le pansement antiseptique, et n’irrite pas les plaies. Lister, dans ses opérations plastiques sur l’urètre ou la vessie, laisse coulei l’ urine jour et nuit sur d’épaisses couches de lint borique humide sans qu’il y ait irritation de la plaie.

Notre malade ne ressentit aucun inconvénient de ce cours anormal de burine, pas de symptômes septicémiques •ou urémiques. Mais une fois guérie, lorsqu’elle commença a marcher, cet écoulement lui devint insupportable. Feu le professeur Simon a enlevé dans un cas de ce genre le rein du côté blessé, mais je ne pensais pas à le faire vu l’état de faiblesse de la malade. Chez les vieillards aussi, on n’est pas toujours sûr que l’autre rein pourra travailler pour deux.

J’ai guéri cette fistule de l’uretère, en ménageant un second conduit fi stuleux, allant dans la vessie depuis le réservoir urinaire tapissé de granulations qui était au-dessus de la symphyse. Je réfléchis à ces cas où des communications s’établissent entre la vésicule biliaire et la vessie ou d’autres organes, et je me dis que sûrement on obtiendrait beaucoup plus facilement une communication entre le réservoir dont j’ai parlé et la vessie. J’introduisis donc dans la vessie, en guise de sonde, un long trocart avec sa pointe cachée dans la canule; arrivé au fond de la vessie, je fis sortir la pointe et perforai la paroi postérieure pour arriver dans le réservoir. La ponction se fit à peu près au point où aboutit l’uretère désormais inutile. Je n’avais pu trouver cette ouverture malgré l’emploi de tous les spéculums vésicaux de Simon. Avec le trocart, j’introduisis un drain qui amenait l’urine du réservoir dans la vessie. Après de

petites péripéties, tout réussit à merveille, je fermai la fistule abdominale avec une aiguille à tricoter chauffée au rouge. La malade fut satisfaite; elle n’a pas la moindre idée qu’elle est pourvue d’un uretère artificiel. Le drain fut retiré au bout de quelques jours, mais le trajet fistuleux persista néanmoins.

Ce n’est pas la pire complication de l’ovariotomie. Je me suis vu aux prises avec des difficultés de tout genre dans mes 200 ovariotomies. C’est la plus difficile des opérations, on ne sait jamais ce qui vous attend, même dans le cas le plus simple. Je vous mentionnerai encore deux complications difficiles et peu connues. Une fois, l’intestin grêle passait à travers le kyste; quand je le détachai, il devint mince comme du papier, et donna beaucoup de sang, ce qui exigea 12-15 ligatures.

Une autre fois, l’intestin adhérait solidement au diaphragme; après avoir enlevé l’ovaire qui se trouvait audessous du paquet intestinal, il resta dans le bassin un espace rempli d’air ; il n’y eut pas moyen de faire descendre l’intestin, même par de fortes tractions. Je fermai l’abdomen, en pensant qu’avec le temps, l’intestin descendrait à sa place. Mais il en fut tout autrement: La plaie abdominale au lieu de se fermer, s’ouvrit largement. La cavité se remplit de pus; chaque soir, à la visite, je pouvais y regarder avec une lumière, et je voyais l’utérus, la vessie, etc., couverts de granulations lardacées. La malade maigrissait, la peau chaude, le pouls rapide, la langue sèche, bien qu’elle prit en grande quantité du lait, des œufs, du café, des soupes et du vin. La langue se dessécha de plus en plus chaque jour, malgré les compresses humi-

des appliquées sur la bouche et sur l’abdomen. Au 41°jour, elle mourut doucement dans le marasme. Ce cas est une exception: j’ai vu souvent des adhérences sur toute la périphérie du kyste, qu’il fallait à grand peine détacher des intestins et de la vessie; j’ai vu aussi des adhérences entre les anses d’intestin; mais celui-ci redescend toujours à sa place après l’ovariotomie.

Je vous raconterai, comme cas particulièrement malheureux, l’étranglement d’une anse intestinale sous le fil d’argent d’une suture de rapprochement. Je voulais enlever les ovaires parce qu’un fibroïde utérin, de grandeur moyenne, occasionnait de violentes hémorragies. Les deux ovaires étaient dégénérés. Nous les extirpâmes tous deux avec grand espoir de succès, car nous avions déjà vu des résultats excessivement favorables suivre cette opération. La malade mourut dans le collapsus. A l’autopsie, on constata qu’une très petite anse d’intestin s’était incarcérée sous un fil d’argent, bien que celui-ci n’eût qu’une faible longueur sur la surface péritonéale.

Une autre fois, en voulant enlever les ovaires, nous ne trouvâmes que l’ovaire gauche. L’autopsie, exactement laite, ne put découvrir l’ovaire droit. Par contre, il y avait deux utérus de même grosseur, et une hématocèle.

Je veux vous rappeler une aventure digne d’une mention: à l’époque où nous introduisions encore des drains, un drain tomba dans l’abdomen d’une malade malgré le fil qui le retenait. Quatre mois après la guérison complète, elle le sentit en valsant dans un bal, et elle en fit l’extraction avec ses ongles, dans une chambre voisine. Là-dessus, cette femme courageuse se remit immédiatement à danser.

De même, après une herniotomie, le drain glissa sous les intestins, et la malade, sans s’en douter, le porte encore aujourd’hui dans son abdomen.

Enfin permettez-moi de vous raconter ce qui s’est passé à ma dernière ovariotomie, d’ailleurs guérie sans fièvre. Au 7e jour, la malade éternue et tousse un peu. Tout à coup l'on voit le pansement, sec jusqu’alors, rempli de sang. J’accours, et j’enlève le pansement sous le spray de 2 pulvérisateurs ; les fils d’argent étaient pliés à l’endroit où ils font le tour des plaques de plomb, le ventre était fortement gonflé par le sang, qui s’écoulait par gouttes entre 2 points de suture. J’examinai avec le doigt préalablement désinfecté. L’épanchement sanguin avait eu lieu entre le péritoine solidement fermé et la peau, dans une cavité due à l’écartement des muscles. J’introduisis dans cette cavité un drain, je comprimai l’abdomen avec une éponge désinfectée, et j’appliquai un nouveau pansement de Lister. La malade avait perdu beaucoup de sang ; mais avec de bons soins, elle s’est remise rapidement.