EXEMPLE Y

Opération et pansement suivant les règles de Lister. Fracture compliquée de la jambe droite. Pseudartbrose,20 centimètres de raccourcissement. Extension élastique avec un poids. Réunion «les os par des clous. Guérison.

Marie Schmied, 31 ans, robuste paysanne de Niederroth, se fit, en juillet 1874, une fracture compliquée au tiers inférieur de la jambe droite, en tombant de tort haut. Par une suite de circonstances malheureuses la fracture ne

se consolida pas, malgré la bonne constitution de la malade, et même il se produisit un raccourcissement de 20 centimètres. La malade entra à la Clinique neuf mois après l’accident, le 22 avril 1875. La fracture était excessivement mobile, et communiquait au dehors par un ulcère fistuleux en suppuration. L’amputation paraissait indiquée, vu la déformation du membre et la suppuration.

Mais la malade était robuste; nous avions déjà vu guérir merveilleusement bien des opérations plus graves encore avec le pansement de Lister. Aussi nous essayâmes , le 23 avril, de guérir la pseudarthrose et de remédier au raccourcissement, après avoir chloroformé la malade.

On fit les mêmes préparatifs que pour l’exemple Ier. Nous nous lavâmes les mains, moi et mes aides, dans l’eau phéniquée à 5 %• Ou nettoya l’extrémité malade avec du savon, puis avec de l’éther. Les ongles malpropres furent coupés, et on enleva tous les vieux restes de pommades et d’emplâtres, et l’épiderme épaissi. Pendant qu’on pratiquait fortement l’extension et la contre-extension, je sectionnai quelques faux ligaments dans la pseudarthrose, je râclai à la cuvette la fistule en suppuration, et je cautérisai tout le cloaque avec la solution de chlorure de zinc à 8 %, pour rendre aseptique cette plaie infecte. Puis vint le pansement de Lister :

Un morceau de protective lavé à l’eau phéniquée, un morceau de gaze en 6 doubles, grand comme la main, humecté d’eau phéniquée (la gaze perdue) ; puis 8 doubles de gaze sèche qui entouraient toute la jambe, et qui contenaient un morceau de mackintosh entre les 2 couches externes. Le tout fut fixé par une bande de gaze antiseptique.

Nous disposâmes ensuite le pied pour l’extension élastique avec un poids. Un morceau de sparadrap, faisant une anse au talon, fut appliqué sur le pied à droite et à gauche, et sur la jambe aussi haut que possible. Cette bande longitudinale fut fixée par plusieurs bandelettes transversales ; par-dessus on appliqua une bande de toile. Ainsi nous avons un solide point d’attache sur le pied. L’anse, que formait le sparadrap au-devant du talon, contenait un anneau solide, fait avec un épais tuyau de caoutchouc ; dans cet anneau passait une cordelette, devant servir à attacher les poids.

La malade, revenue à elle, fut transportée dans son lit. Au pied du lit on fixa une poulie sur laquelle courut une corde supportant un poids de 10 kilogr. Dans ces derniers temps, je me passe de l’anneau en caoutchouc. Pour rendre plus efficace la contre-extension, qui est représentée en somme par le poids du corps du malade, on place les pieds inférieurs du lit sur un bloc de bois de 10 centimètres de hauteur.

Vous savez, chers amis, quel rôle a la poulie dans cet appareil; en faisant abstraction du frottement, elle rend la traction beaucoup plus efficace. Un poids modéré de 10 kilogr. exerce une traction très notable. Il est rare que nous employions un poids aussi considérable pour l’extension des fractures ordinaires de jambe, et nous avons pourtant des résultats satisfaisants à tous égards. L’application de cet appareil au moyen d’un sparadrap inoffensif sur toute la surface cutanée au-dessous du siège de la fracture, est de beaucoup préférable à tous les autres moyens de fixation. La totalité de la peau sert ici de point d'attache, et l’effort du poids se répartit sur de grandes surfaces,

tandis qu’avec tous les autres agencements, même avec des courroies de cuir aussi bien garnies que possible, la pression se concentre sur de très petites surfaces, et amène aisément des eschares, ou bien l’appareil fait mal, et le malade ne peut l’endurer longtemps.

Notre malade supporta fort bien cette extension, ne ressentit aucune douleur ; chaque jour, elle se réjouissait avec nous du bon succès de l’opération. Chaque jour, en effet, il y avait un petit progrès; l’allongement de la jambe fut notable pendant les premiers jours, plus modéré les jours suivants.

L’ulcération et la fistule infecte étaient devenues de fait aseptiques à la suite du grattage et de la cautérisation ; la plaie guérit, et nous n’eûmes plus devant nous une fracture compliquée. La plaie fut pansée sous le spray tous les 4 ou 5 jours; déjà au premier pansement on nota la fin de la suppuration. La cicatrisation était complète le 29 avril. La fracture étant très bas, le sparadrap n’avait pas pu remonter bien haut, et la surface de la peau qu’il occupait était petite, vu le poids que nous avions employé. Aussi des eschares commençaient-elles à se montrer à plusieurs endroits. Je dus me contenter du résultat obtenu à ce moment, bienqueje fusse persuadé qu’en continuant l’extension, la jambe se fût allongée encore davantage. Mais les eschares causés par la traction auraient pu de nouveau mettre la malade en danger.

L’extension avait si bien allongé la jambe, qu’en la comparant avec l’autre, on ne constata plus qu’une différence de 4-5 centimètres. La plaie était cicatrisée; il s’agissait maintenant de remédier à la pseudarthrose, très mobile d’ailleurs.

Vous savez que j’y suis arrivé par un moyen fort simple : Je réunis les extrémités osseuses en enfonçant sous le nuage phonique un clou de fer recouvert d’une bonne couche d’étain dans le péroné, et deux clous semblables dans le tibia. Puis je fis le pansement de Lister. La malade ne souffrit pas du tout, n’eut pas un jour la fièvre; la réaction locale des téguments fut fort peu de chose. En changeant le pansement, ce que l’on fit sous le spray tous les 5 ou 6 jours, on ne voyait pas même la peau rougie entre les clous. Ceux-ci restèrent en place 6 semaines. En les enlevant, je constatai que le tibia n'était pas encore parfaitement consolidé. J’enfonçai de nouveau dans cet os 2 clous, que je laissai encore 2 semaines. En les retirant, je trouvais une réunion parfaitement solide. On fit un appareil plâtré que la malade porta pendant quelques semaines, s’essayant déjà à marcher. Après cet appareil, elle put se servir parfaitement de son pied ; un talon élevé porta remède au raccourcissement modéré de la jambe.

Les divers procédés recommandés pour la pseudarthrose échouent souvent.

Si une fracture n’est pas consolidée au temps voulu, mais offre encore une mobilité anormale, vous pourrez y porter remède en remuant et frottant vivement les fragments l’un contre l’autre, et en appliquant- un nouvel appareil. Quand les parties molles se trouvent logées entre les extrémités des fragments, la faute en est à une coaptation inexacte, et la guérison n'est pas possible sans la renouveler. Enfin, souvent, le callus ne se forme pas, parce que le patient est syphilitique ; alors les frictions mercurielles sont la plus simple médication.

Des diverses opérations conseillées pour la guérison de la pseudarthrose, celle de Langenbeck est la meilleure. On sectionne les faux ligaments avec un ténotome, et on introduit à travers les téguments dans chaque extrémité osseuse une vis d’acier argentée, pour exciter les fragments à l’exsudation. Une fois cette irritation en train, ce qui est en général le cas au bout de 8 jours, on enlève les vis, et on fait un appareil plâtré. La guérison s’ensuit le plus souvent.

La résection des fragments est une méthode aventureuse. Les os sont raccourcis par la section, et il n’est pas probable que les fragments une fois réséqués, auront plus de tendance à se souder par un callus, qu’après la fracture primitive. Il en est autrement si la pseudarthrose est due à la négligence, comme vous l’avez vu récemment dans mon service. Dans ce cas j’obtins un rapide succès en rafraîchissant les extrémités osseuses, et en les suturant avec du fil d’argent. Vous vous rappelez comment nous découvrîmes sous le spray la pseudarthrose, pour la section osseuse et la suture. On peut laisser sans souci dans les os le fil d’argent aussi bien que le fil de fer. Des expériences répétées nous ont appris maintenant que cela n’a pas d’inconvénients.

La perspective est beaucoup plus mauvaise quand la pseudarthrose est due à une grande perte de substance dans l’os. Si la transplantation osseuse ne réussit pas, on ne peut en général plus obtenir une guérison complète. Les transplations osseuses ne réussissent à mon avis que très rarement, et dans des conditions exceptionnellement favorables. Aussi voulait-on à peine me croire, quand j’eus la chance.

il y a quelques années, d’obtenir par ce moyen un résultat normal. Maison ne pouvait nier. M. le premier lieutenant Kraus, qui se soumit volontiers à cet essai, malgré mes promesses peu encourageantes, avait été auparavant qualifié d’invalide par la commission sanitaire prussienne. Après ma transplantation , la même commission le déclara parfaitement apte au service, et depuis des années il sert de nouveau en qualité d’officier de grenadiers.

Il y avait dans ce cas un espace vide de 5 centimètres au milieu du cubitus. Je rafraîchis les extrémités osseuses, et je détachai avec la gouge et le maillet un morceau du fragment supérieur; je le rabattis dans la solution de continuité, en le laissant autant que possible en communication avec son périoste au point de torsion. La méthode antiseptique a bien été utile dans ce cas. A mon avis, cette transplantation ne m’a réussi que parce que toute la région se trouvait, à la suite de différents essais de traitement, dans un état d’hyperémie et d’induration. Le périoste était rouge, épais, vraiment hypertrophié. Je pense qu’avec des tissus normaux, une transplantation réussirait difficilement. Je ne suis donc pas fier d’entendre dire que j’ai réussi le premier cette opération chez l’homme; j’attribue simplement le succès à ces circonstances favorables.

Cet excellent résultat s’est aussi montré durable. Cet officier était en visite à Munich, il y a peu de jours, et il m’a rendu visite : Il m’a raconté qu’il n’a plus la moindre douleur, et qu’il peut sans peine monter à cheval, sabre en main, plusieurs heures par jour.

de la méthode antiseptique.