EXEMPLE VI

Pansement suivant les règles de Lister. Fracture de jambe compliquée. Guérison. Pansement avec le protective, la gaze antiseptique et le mackintosh d’après Lister.

Xavier Geiger, de Thierhaupten, 41 ans, portefaix, se casse la jambe droite le 25 juin 1875. La fracture est compliquée, et la suite de violence directe. Un lourd fardeau tombé sur le milieu de la jambe, a broyé les parties molles sur un espace grand comme la main ; la fracture des deux os est comminutive. L’hémorragie est intense, sans que Ton puisse découvrir une lésion artérielle. Malgré la forte contusion des téguments et bien que les os fussent fracturés dans diverses directions, nous nous décidâmes à un traitement conservateur.

Autrefois j’aurais amputé de suite; je n’avais pas vu guérir à l’hôpital une fracture aussi grave sans amputation. Tout marchait tolérablement bien pendant une, deux semaines; puis apparaissaient la lymphangite, l’érysipèle, les fusées purulentes, la pyémie. Nous regrettions, dans ces cas de blessures graves, d’avoir rejeté l’amputation primaire. Les malades ne guérissaient pas ; ils ne supportaient pas d’autre part l’amputation secondaire, ou bien s’ils la supportaient, ils mouraient plus tard de pyémie ou de pourriture d’hôpital.

Mais tout avait changé : ces tableaux affreux avaient disparu. Aussi avons-nous eu le droit de penser dans ce cas à faire de la chirurgie conservatrice.

Le pied fut nettoyé avec le savon et l’éther sulfurique,

puis lavé à l’eau phéniquée à 5 %. On fit fortement, mais avec soin, l’extension et la contre-extension. La contraction musculaire ne pouvant être surmontée, je fis chloroformer le malade jusqu’à anesthésie complète. Je pus alors arranger les fragments, enlever quelques petites esquilles tout à fait mobiles, et laver la plaie dans toutes les directions avec la solution de chlorure de zinc à 8 u/o- Puis je fis pulvériser, et j’appliquai le pansement de Lister. Dans les angles les plus déclives de la plaie, j’introduisis un drain long comme le doigt, puis j’appliquai un morceau de protective de la grandeur de la main, bien lavé à l’eau phéniquée. Par-dessus vint un morceau un peu plus grand de gaze antiseptique en quatre doubles, préalablement humectée d’eau phéniquée (la gaze perdue ). Puis je plaçai une grosse éponge pour arrêter par compression l’hémorragie parenchymateuse. A ce moment vinrent les

huit doubles de gaze sèche, faisant le tour de toute la

jambe; entre le septième et le huitième feuillet était le mackintosh imperméable. Le tout fut fixé par une bande de gaze antiseptique de six mètres de long.

Le pied fut entouré de sparadrap jusqu’au pansement de Lister : on ménagea au devant de la plante du pied une anse qui passait à travers un anneau de laiton. Une fois le patient réveillé et mis au lit, je fixai à l’anneau de laiton un anneau de caoutchouc et à celui-ci une corde ; la corde passait sur une poulie fixée au pied du lit, et portait un poids de huit kilogrammes. On plaça encore les pieds du lit sur un morceau de bois de dix centimètres de hauteur, pour favoriser la contre-extension faite par le poids du corps du patient.

L’extension élastique avec un poids nous a donné plusieurs fois, comme vous le savez, des résultats extrêmement favorables. La coaptation n’est peut-être pas toujours parfaite après l’application de l’appareil. Mais cependant au bout de deux à trois heures, ou au plus après la première nuit, on constate une disparition complète des contractions musculaires si gênantes ; on peut alors adapter parfaitement les extrémités osseuses. Si elles ont une tendance à la dislocation, on peut y remédier par une pression latérale légère, avec une compresse ou une éponge. Quand le siège de la fracture n’est pas très bas, ce système d’extension est plus favorable à l’application du pansement de Lister que les anciens appareils inamovibles, dont les fenêtres permettent rarement d’une manière efficace l’usage de ce pansement. — L’anneau de caoutchouc entre le poids et la jambe, rend l’appareil plus supportable au malade, le caoutchouc permettant sans danger un certain jeu à ses mouvements volontaires 1 .

Le malade ne se plaignit que d’une légère sensation de

1 Outre ces petits avantages, nous avons remarqué, en faisant usage de l’extension élastique avec un poids, une diminution notable dans le temps nécessaire à la guérison. Voici un exemple que je vous rappellerai. Il s’agit d’un homme de 42 ans, porteur d’une fracture oblique simple du fémur droit. Au bout de 32 jours, je vous fis voir qu’il y avait un cal capable de supporter le poids du corps, si bien qu’au bout de 40 jours on put sans inquiétude laisser le malade se lever et marcher. Je n’ai jamais vu pareil résultat avecles autres appareils. Il fallait chez un adulte toujours G0-80 jours avant que le fémur fracturé pût supporter solidement le corps. Cette guérison si rapide, qui est due sans doute à l’exacte coaptation des fragments, s’est présentée très souvent pendant ces dernières années après ce mode de traitement. Nous ne pouvons donc plus la considérer comme une exception individuelle.

brûlure à la plaie, ce qui provenait sans aucun doute du chlorure de zinc employé. Le soir, il n’y eut pas d’élévation de température, appétit et sommeil furent bons. J’aime bien a apprendre que le sommeil du malade est bon, après une fracture de jambe; car cette affection prédispose au délire traumatique, surtout chez des personnes qui n’ont pas passé un jour au lit depuis trente ou quarante ans. On 11e réussit pas toujours à guérir ce délire par l’administration de vin, de bière, d’opium et de digitale, et à ramener l’appétit et le sommeil. Souvent, au contraire, on ne peut empêcher le marasme de s’établir.

Le soir, la surface du pansement étant un peu mouillée, 011 en fit immédiatement un nouveau.

Les deux infirmiers qui faisaient l’extension et la contreextension, se lavèrent les mains à l’eau phéniquée à 5 % 1 nous fîmes de même, moi et mon interne. On avait sous la main un vase rempli de solution phéniquée à 5 °/0 , pour y placer la compresse, les pinces et les ciseaux, et y laver les drains. Un deuxième vase contenait deux éponges dans de l’eau phéniquée à 2 ‘/s °/0. Enfin on avait préparé un pansement de Lister. Je fis doucement élever la jambe et priai mon interne de pulvériser. J’enlevai le pansement tout entier, et lavai à l’eau phéniquée le sang répandu en abondance aux environs de la plaie. Je fis enfin passer un peu de solution à travers les drains obstrués.

11 ne faut injecter de la solution phéniquée dans la plaie et les drains que s’ils sont très sales, et quand on 11e peut encore enlever les drains pour les laver (ce qui était le cas ici). E11 effet, enlève-t-011 les drains trop tôt, 011 ne peut plus les réintroduire. Deux ou trois jours seulement après

les avoir placés, vous pouvez le faire sans crainte, car ils se sont créé des canaux glissants par lesquels ils sortent et rentrent sans efforts.

L’hémorragie ayant totalement cessé, je laissai de côté l’éponge à compression. Je plaçai sur la plaie et sur les drains un morceau de protective lavé à l’eau pliéniquée ; puis un morceau, grand comme la main, de gaze antiseptique en six doubles, imbibée d’eau pliéniquée. Alors vint un grand morceau de gaze antiseptique en huit doubles, renfermant entre ses deux couches externes le mackintosh imperméable. Ce pansement faisait largement le tour de la jambe, et on le fixa avec une bande de gaze antiseptique large comme la main ; le malade n’eut pas la moindre fièvre, l’appétit se maintint bon. Le thermomètre ne s’éleva pas au-dessus de 37° 8, ce qui nous satisfit complètement. Aux pansements suivants, je découvris qu’un morceau de peau grand comme la moitié de la main se gangrenait à l’endroit où la contusion avait été la plus forte.

Aussitôt que la ligne de démarcation se fut approfondie, j’enlevai le morceau de peau mortifié avec la pince et les ciseaux. Ce morceau de peau nécrotique était brun, il n’avait aucune odeur, ce dont vous vous souviendrez encore. Je vous rappelai alors quelle odeur infecte répandaient autrefois des gangrènes de cette nature. On peut bien, dans des cas de ce genre, constater que le pansement de Lister rend impossible la fermentation putride. De petits caillots s’étaient logés autour des drains, et se transformaient en tissu conjonctif. Au dixième jour, je les piquai avec un bistouri, et il s’en écoula un sang rouge clair.

Au bout de cinq jours, on put faire un seul pansement

par jour; au bout de deux semaines, un pansement suffisait pour deux ou trois jours. Au huitième jour, je trouvai sur la face opposée à la surface mortifiée, un abcès fluctuant, de la grosseur d’une noix. Je couvris la plaie avec la compresse phéniquée, et fis pulvériser sur l’autre côté de la jambe. Un coup de bistouri ouvrit l’abcès, qui fut pourvu d’un drain long comme la moitié du doigt, et couvert d’un protective et de gaze perdue. Alors je fis diriger le spray sur la plaie antérieure ; enlevant la compresse pliéniquée, j’appliquai le protective et la gaze perdue; puis autour de la jambe, j’enroulai les huit doubles de gaze antiseptique avec le mackintosh. Le tout fut fixé par des bandes de gaze antiseptique.

Le patient continuait à aller bien et à 11e pas avoir de fièvre. U11 soir, à la visite, je vois tout à coup la tempéra- ' ture de 40° 0, marquée sur son ardoise.

Nous nous demandâmes aussitôt : quelle faute avonsnous faite?

Nous défîmes soigneusement tout le pansement sous le spray. Couvrant d’abord l’abcès avec la compresse pliéniquée, je fis diriger le spray sur la plaie antérieure et l’examinai minutieusement. Les drains, enlevés, furent lavés à l’eau phéniquée à 5 %, replacés sans découvrir la moindre faute. Couvrant alors la plaie antérieure avec la compresse phéniquée, je fis pulvériser sur l’autre côté celui de l’abcès. Alors je vis la faute que je cherchais. Le drain sortait trop de la plaie; le pansement l’avait comprimé, l’écoulement du pus avait été gêné, on pouvait en faire sortir une certaine quantité en pressant sur 1 abcès. Je 1 accourcis le drain pour adapter son extrémité au niveau de

l'incision. Dès ce moment, la température fut de nouveau normale.

Après trente jours, le pansement n’était plus mouillé du tout, et nous 11e le changions que tous les cinq à six jours. Nous imbibions alors le protective et la gaze perdue avec Vémulsion salicylique, vu le long intervalle entre deux pansements. L’émulsion salicylique a une action désinfectante très prolongée, et prévient la décomposition dans le pansement lui-même, quand on le destine à durer longtemps.

Depuis la troisième semaine, il avait fallu raccourcir les drains à chaque pansement; après cinq semaines on les laissa complètement de côté. Au milieu de juin, tout était couvert de granulations, les os étaient solidement unis. Je remplaçai par conséquent le pansement de Lister par un protective recouvert de lint borique, méthode très recommandable pour les plaies superficielles, brûlures, ulcères, etc. L’acide borique est un désinfectant doux, à l’action durable. Le protective fut lavé avec la solution borique et appliqué sur la plaie, le lint borique employé à sec. O11 fixa avec une bande de gaze.

Le pansement fut changé tous les quatre ou cinq jours. Le 2 juillet, le malade sortit totalement guéri, et marchant. Ce spectacle remplissait d’un joyeux étonnement tout médecin qui avait vu la blessure au commencement. Je suis convaincu que vous tous qui avez suivi ce cas dès le début, vous 11e vous attendiez pas à une marche aussi favorable et aussi bénigne.

Permettez-moi de vous le faire observer, vous me voyez, dans ma Clinique, suivre aujourd’hui une autre méthode que celle que je viens de décrire.

Nous ne faisons plus maintenant des applications de chlorure de zinc aux fractures compliquées qui nous arrivent tout de suite après l’accident. Nous réservons ce moyen pour les cas anciens, entrant il l’hôpital avec une suppuration septique*. Dans les fractures récentes, nous nous contentons de lavages et injections répétés de toutes les anfractuosités de la plaie avec de l’eau phéniquée à 5 °/0, nous faisant un chemin par des incisions quelquefois étendues, s’il le faut, jusqu’au fond de la plaie osseuse; puis nous introduisons un drain court dans tous les endroits déclives, et nous faisons la suture.

Nous croyons avoir constaté que les injections, surtout celles de chlorure de zinc, peuvent nuire aux tissus, arrêter leur nutrition par dissociation des fibres primitives : peut-être, dans le cas précédent, la gangrène était-elle due à cette action. En tout cas, le traitement plus délicat avec l’eau phéniquée à 5 % suffit parfaitement pour une fracture récente.

Je veux aussi vous rappeler que vous me voyez employer souvent l’appareil d’extension sans anneau de caoutchouc. Je crois que l’on peut s’en passer sans diminuer les mérites de l’appareil. Je crois même dans quelques cas avoir observé un avantage à ne pas m’en servir, le malade restant alors plus tranquille.

Remarquez aussi combien sont lentes sous le pansement antiseptique, la démarcation et la chute d’un tissu mortifié. L’action conservatrice du pansement est ici évidente, mais désagréable.

Enfin je vous prie de noter qu’aujourd’hui nos fractures compliquées se passent de drains déjà au deuxième ou tioi-

sième jour; nous les enlevons dès (jue nous constatons qu il n’y a plus d'écoulement \