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+ Encore. :l’épluchage. doit-il, être. -précoce, . fait avant l'infection déclarée. Intervenir sur une plaie récemment: infectée serait la certitude d’une. aggravation. Cette action du traumatisme sur la plaie infectée nous amène maintenant à parler de lim-

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1V. — LE ROLE ANTIINFLAMMATOIRE Lio 2 PE L'IMMOBILISATION.

ro SN | me action nocive du traumatisme est bien connue. On sait par exemple le danger qu'il y a à intervenir chirurgicalement sur un foyer non encore collecté; on risque de rompre les barrières en formation, d inoculer des espaces cellulaires sains, de diffuser l’infection dans les voies lymphatiques ou sanguines, Une intervention inopportune peut se compliquer ainsi de lymphangite d’adénite, de phlegmon diffus, de localisations à distance, ou d'état septicémique,

À un degré moindre, le rôle des petits traumatismes est nocif également. Il n’est pas rare de voir les signes d’une décharge microbienne : poussée thermique, recrudescence des douleurs, se produire après chaque pansement, chez un brûlé infecté, chez un malade atteint d'infection osseuse ou articulaire, de phlegmon, de panaris grave.

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ventions pour tuberculose pulmonaire; c’est la

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Dans les thérapeutiques médicales nous trouverons des applications du principe de l’immobilisation, ou du moins de la mise au repos des lésions. C’est le cas du pneumothorax et des autres inter-

nécessité de la diète chez le typhique, où il suffit d’un écart de régime pour provoquer une perforation, ou une hémorragie intestinale.

Il en est de même pour les affections chroniques. On sait comment le mouvement aggrave l’évolu. tion d’une tuberculose osseuse. Une reprise trop 14 précoce de la marche se traduit rapidement, chez un enfant atteint de tumeur blanche du genou, par une augmentation de la chaleur locale, un peu de tuméfaction, la réapparition d’adénopathie, d’état fébrile.

Aïnsi il n’est pas besoin de traumatisme violent pour aggraver une lésion. Les petits traumatismes

ont la même action. Les contractions musculaires agissent de même, sans doute par le mécanisme du brassage lymphatique.

Le rôle de l’immobilisation sur la douleur et sur les phénomènes inflammatoires en est la preuve. Ses applications en sont nombreuses, et, en dehors du traitement des plaies, quelques exemples chirurgicaux sont typiques.

— Tout le monde sait quels méfaits des manœuvres intempestives d’incision ou d’expression d’un

rar locales recrudescence de 1 . douleur, de la tuméfaction. eur NE pe Parfois, c’est un véritable anthrax, ou une pous- à sée inflammatoire qui se révélera plus ou moins tar- - divement. Le traitement actif des furoncles et an- Cthrax de la lèvre supérieure a été abandonné, à cause du danger d’une phlébite des veines s ophtalmiques et des sinus.

Fe Les arthrites gonococciques aiguës, surtout

ne dans leurs formes pseudo-phlegmoneuses, entraînent des douleurs extrêmement violentes, rebelles à tous les traitements, calmées cependant par l’immobilisation. < — L’immobilisation in est indispensable aussi au traitement des arthrites aiguës suppurées. Elle calme les douleurs, et surtout améliore tous les phénomènes inflammatoires.

Le plâtre est la règle, depuis Ollier, qui lui adjoint E 160 en cas de besoin une extension pour mieux mainte- - nir l’intervalle entre les fragments, après résection. L'appareil de contention reste en place, tant qu'il est nécessaire. « La période d’immobilisation et d’extension doit continuer tant que la plaie n’est pas cicatrisée, ou du moins tant qu’elle est susceptible de s’enflammer et de redevenir douloureuse par les mouvemenis, »

La mobilisation ne sera commencée, dans les cas

où l’on cherche une néarthrose, qu'après disparition

complète de la douleur, et il faudra éviter tous les

mouvements brusques et forcés, capables de pro-

duire des déchirures dans les tissus en voie de cicatrisation, et ainsi de ramener de l'infection.

La méthode de pansement utilisée par Ollier est non moins importante à noter. La plaie est bourrée de gaze iodoformée, qu’on laisse en place au moins huit à dix jours. C’est déjà le principe dù pansement rare. LEE | tB!

— Le traitement de l’ostéomyélite a évolué dans le même sens, et bénéficié des mêmes principes : pas d'intervention prématurée, laisser se faire la défense naturelle de l’organisme, la favoriser en immobilisant le membre. On voit le plâtre calmer très rapidement les douleurs, puis la fièvre baisser régulièrement, pour disparaître vers le 15° jour, en même temps que l’état général, inquiétant au début, s’améliore, et que l’hémoculture, souvent positive les premiers jours, se négative.

Localement, les lésions se limitent, l’abcès se forme, avec ou sans séquestre. L’heure de l’intervention chirurgicale est arrivée, mais grâce à la temporisation, et à l’immobilisation, son pronostic a été transformé,

à Run 1e Les avantages de l’in:

*rélrentiouireturdéesparai ssent, aujourd’ hui, démon:

trés. À Ja période de début, on ne vient pas troubler;

par une opération intempestive, la défervescence spontanée des phénomènes généraux. I suffit de éoutenir les forces de l'organisme par un traitement

général, et d'appliquer un appareil plâtré, ue met:

tré aù repos le foyer inflammatoire, 51 0 ‘Après l'intérvention, ‘le pansement à ds sous plâtre est devenu la méthode usuelle.

1122 Le-même principe a été Ris aussi aux brûlures graves.

Ho A propos des panaris graves, Raymond Bernard a‘insisté sur le danger des interventions trop précoces, faites avant que la suppuration ne soit eollectée, sur le rôle aggravant des mouvements, et sur intérêt de l’immobilisation. Dans certains cas, ül suffit d'utiliser un solide pansement fait avec une bande de tarlatane apprêtée et mouillée, mais « dès que le panaris sera important, ou lorsque le malade souffrira beaucoup, on aura immédiatement recours à l’immobilisation plâtrée ». Elle portera sur tous les doigts, la main et au besoin l’avant-bras. Le ma. lâde restera au Hit, la main posée, et maintenue immobile sûr un oreiller. - see L’immobilisation nous apparaît ainsi comme une méthode précieuse; la mise au repos d’une plaie sus-

pecte, dont la suture serait dure est le meilleur préventif de l'infection, de même que le plä-

trage d’une plaie infectée la met dans les meilleures conditions pour guérir. ie Il est évident qu’en présence d’une fracture ou-

verte, l’immobilisation aura un rôle plus important

encore. Elle permettra la formation du cal, la consolidation en position correcte. Mais auparavant, elle aura contribué à protéger la plaie de l'infection qui la menace avec une particulière gravité. La persistance de mouvements même minime dans le foyer de fracture est dangereuse.

Nous ne saurions mieux faire que citer l’opinion de Huet : « Je crois que le rôle du plâtre ne se borne pas à assurer la contention des fragments. Je pense qu’elle contribue puissamment à la mise au repos complet des masses musculaires. Je crois que l’immobilisation rigoureuse, si utile dans la lutte contre l'infection en chirurgie articulaire peut trouver, ici également, une féconde application. »

On objectera cependant que le plâtre gêne la surveillance précise de la plaie. Cela est vrai dans certains cas, et peut même contre-indiquer son utilisation, Mais le pansement rare, corollaire habituel du plâtre, est, lui aussi, un avantage précieux, une véritable méthode thérapeutique.

LE " £ LE 2e ", 3 vi £ Et — “RÔLE ANTIINFLAMMATOIRE # DU PANSEMENT RARE. AN AS

(a No avons vu déjà que tout pansement est nn traumatisme. Quelle que soit la douceur de l’opérateur, il cause des douleurs et de ce fait des contractions musculaires, il provoque, dans la plaie, un brassage des sécrétions, des déchirures des bour- geons charnus, et des néo-vaisseaux.

a ye. résultat peut en être une élévation thermique, Ç a À . ou même une petite poussée de lymphangite. L'usage d’antiseptiques forts, qui peut à tort être ee nécessaire devant une suppuration prolongée, en complique encore le traumatisme manuel d’un trau- matisme chimique. Il existe ainsi des plaies qui

c’éternisent, parce qu’elles sont entretenues, et qui

guérissent aisément quand on les met au repos sous

un pansement aseptique changé de loin en loin.

| Le pansement répété présente un autre danger k

plus important que celui d’irriter une plaie : il lui apporte fatalement l'infection, si la plaie était stérile. Quelles que soient les précautions prises, il est impossible d'éliminer complètement ce danger. Si les germes, qui vont infecter la plaie, ne proviennent pas du matériel de pansement, ils proviendront de la peau de voisinage, ou de l’air; si les premiers pan- . sements laissent la plaie aseptique, d’autres n'auront

pas la même chance,

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L'étude de la flore bactériologique des plaies a montré à Picot et Robert Michel, pendant la dernière guerre, que la présence des streptocoques est dix fois plus fréquente dans les plaies anciennes que dans les plaies fraîches. Aussi cès auteurs —— qui em: ployaient l'irrigation au Dakin chez leurs grands infectés —— évitaient de toucher aux compresses pro: fondes, celles qui tenaïent én place les draïns, et ne changeaient chaque jour que la partie superficielle absorbante des pansements.

Utiliser le pansement rare, c’est Riu et les chances de la surinfection, ou du moins sa précocité. Or, il est très différent qu’une plaie s’infecte, alors qu’elle est récente, encore profonde. et que lés tissus commencent à peine leur cicatrisation, ou qu’elle le fasse plus tard, quand elle est comblée par le bourgeonnement, rétrécie par l’épidermisation des bords, et limitée par des tissus en peine réparation. fi

Le pansement rare, qui protège ainsi la plaie, n’aboutit cependant pas à son occlusion complète, ou, si l’on préfère, cette occlusion ne présente pas lés dangers d’une fermeture chirurgicale, d’une su-

ture primitive. Il laisse, en effet, s’écouler les sécré-

tions de la plaie, suintement séro-hématique ‘des premiers jours, souvent très abondant, malgré tout le soin apporté à l’hémostase, Cette sérosité filtrant

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à HHANGE, les compresses,. et venant inhiber le, plétre «s’y dessèche, et ne constitue pas dans la plaie un milieu de culture favorable à à l'infection, comme on pourrait | le crain lre. ti

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S'il s’agit d’une plaie infectée, le pus s 'étnine de même, et les phénomènes de macération dans Ja plie et à son voisinage, sont en général. discrets. …. L’étude des sécrétions d’ une plaie infectée prouve d ailleurs BTS appauvrissement progressif en microbes sous l'action des pansements rares, véritable € autostérilisation » (Leriche). A

L'organisme est, en effet, dans les meilleures conditions pour que les moyens de défense soient efficaces. Peut-être aussi l’acidification progressive du milieu joue-t- il un rôle, ainsi que la concurrence microbienne, le développement des bactériophages. L'état bactériologique, après plusieurs semaines de pansement rare, est le suivant :

Les prélèvements montrent une pullulation microbienne très importante dans les pièces de pansement, et dans l’enduit cireux qui couvre les abords de la plaie, Mais la surface elle-même est presque stérile. Elle a l’aspect d’une plaie saine, avec des bourgeons rouges, sains, nullement comparables à ces bourgeons des plaies infectées, exéburants, hémorragiques, qui laissent suinter du pus. La plaie s’est comblée assez rapidement, il semble que la richesse

Vo r AE MU TP tt ès de l’exsudat en tréphones excite le bourgeonniement. DS RAD D NME EC | Le rôle cicatrisant du pansement rare est certain. __ Bien souvent, cependant, la simple exposition à l’air | avec ses variantes (exposition au soleil, irradiation

par les ultra-violets, douche d’air chaud) a une action cicatrisante plus nette.

Le fait a été vérifié sur certains blessés d’Espa- de - gne, plâtrés depuis trop longtemps, qui n’avaient # pas cicatrisé encore, comme si la macération des

plaies s'était opposée à leur cicatrisation. Ces malades guérissaient en réalité très vite, après ablation

È des plâtres et exposition à l’air libre. % Nous ne voulons pas opposer l’action cicatrisante

, du pansement rare à celle de l’air libre. Chaque mé- “ thode a ses avantages; elles s’appliquent à des pé- “ riodes différentes de l’évolution des plaies. 3 Les caractères anatomiques et bactériologiques ::18N des plaies, l'exemple des autres affections inflammaà toires, nous amènent ainsi à justifier l’immobilisa- | tion et le pansement rare. Nous allons pouvoir en aborder les indications et les contre-indictions, en nous fondant d’une part sur les notions précédentes, d'autre part sur les résultats obtenus par les diverses méthodes.