INDICATIONS ET CONTRE:-INDICATIONS

Nous les discuterons d’abord dans les plaies des parties molles. Dans les fractures ouvertes, dans les plaies articulaires que nous étudierons ensuite, l’indication de l’immobilisation est plus évidente et ne comporte guère de discussions que sur le meilleur moyen de la réaliser.

I. — LE PANSEMENT A PLAT SOUS PLATRE DANS LES PLAIES DES PARTIES MOLLES

Pour préciser les indications, il est nécessaire de les comparer avec celles de la suture immédiate ou secondaire. Il est bien évident que la suture donne des résultats infiniment plus brillants, une guérison plus rapide, une impotence minime. Nous n’avons nullement l’intention de prétendre que le plâtrage doit supprimer la suture, mais simplement de prouver qu’il améliore l’évolution de certaines plaies dont la suture est impossible ou, du moins, dange-

reuse.

2 VAGYE INDICATIONS IMMÉDIATES :

Les circonstances qui imposent le pansement à plat sont, en effet, multiples. Bien souvent, en effet, la suture comporte un risque, et un risque grave qu'oe n'a pe le droit . faire courir à un DE RDS res des NRA ne a das Sa ‘es pérer une suture secondaire, et ne. RrÉSepIANL ANT

eune contre-indication : trois conditions à étudier suctéssivement sun suotenasth 9h aldue.

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A) Impossibilité de la suture primitive ?

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Elle peut. tenir à l'une. des circonstances suivantes : DE R l’héure de l’intervéntion, LA EM £C le siège de la plaie, la gravité de cette plaie, KRAR 2 l’état général du blessé, expérience du chirurgien, les circonstances militaires. h .

Led heure de l'interventon. — Elle a une importance. considérable, Nous savons que. dans les premières heures la plaie est souillée, mais n'est pas encore infectée. Il est encore possible de là rendre septique et de la suturer avec succès. Au contraire, après 6 heures, la pullulation microbienne com-

mence,. s’ accomp agnant d’ ‘envahissement par k Les : mi- ” ON AR RON LRU EUERTEE TRE REITTE E. et crôbes d des tissus dévitalisés. 1 est fe = NE SE Hu Si 5 JE VE

Il est évident que celte pullulation est Pautant Te 2: DATE R FE LS :

plus. précoce, et plus importante que Ja plaie ‘est

SOC FI ORTSNFEIPAIL -SÈ plu us souillée, et nous savons que ‘dans les plaies de

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mportante.

an FEES ;

Certes, la sérothérapie j joue un rôle D dans

Ja prévention du. tétanos et de la gangrène gazeuse ; il: n en est pas moins vrai que suturer une plaie vue tardivement, ou une plaie ayant subi une: inoculation massive, serait courir à la catastrophe. | A encombrement en blessés, en période d’activité militaire, 2 amène à renoncer à bien des sutures immédiates, en obligeant à à retarder le traitement. Les plaies thoraco- abdominales, les plaies vasculaires, les fractures ouvertes, les plaies articulaires seront traitées les premières. En présence des plaies musculaires, il sera trop tard pour suturer de suite, et on envisagera donc la suture secondaire, après mise en, observation chimique et pactroNEUns ou le pansement plâtré si la suture secondaire n'est pas | possible.

2° Le siège de la plaie. — Il fournit d’importantes contre-indications à la suture primitive.

5 Il faut, en effet, opposer deux sortes de plaies, ‘celles qui HRPROrUE une destruction musculaire, celles qui n’en comportent pas.

Les premières, infiniment plus graves, plus exposées à l'infection, et surtout à la gangrène gazeuse,

ont tout à craindre de la suture primitive. Pour les

secondes, au contraire, les indications seront beaucoup plus larges. | FR

Si toutes les conditions sont favorables, on peut suturer après excision — et de préférence, avec un drainage filiforme — les plaies des doigts de la main, de la partie antérieure de la jambe, et postérieure de l’avant-bras, ainsi que les plaies du crâne et de la face qui n’entrent pas dans notre sujet. Au con- traire, Leriche donne, comme exemple de plaies à ne jamais suturer, celle des fesses, du mollet et les sétons traversant les masses musculaires. SA

Desplas indique comme dangereux les muscles, les loges ostéo-aponévrotiques rigides les gaines celluleuses des paquets vasculo-nerveux, et considère comme exposées à la gangrène les plaies des fesses, des cuisses, des molleis, des épaules, des bras et avant-bras.

Il est évident qu’on ne plâtre pas toute plaie pansée à plat : c’est le cas d’une plaie de la fesse, par exemple, De même, ne nous donnons pas le ridicule de plâtrer des plaies superficielles.

3° La gravité de la plaie. — La gravité de la plaie n’a pas, comme seul facteur, l’existence de lésions musculaires. L’étendue de la plaie en largeur, l’im-

dus et souillés, de lésion vasculaire importante, doi-

vent d'emblée faire renoncer à la suture au profit

du pansement plâtré.

La gravité de la plaie n’est pas tou UE évidente

à son aspect extérieur, et il serait imprudent de fixer dès le premier abord la conduite à tenir.

Dans tous les cas, en effet, l’excision de la plaie

a principe issu des expériences de Friedrich,

en Allemagne, et de la pratique de la guerre de 1914 (Gaudier-Lemaître). Ce temps opératoire demande le plus grand soin. Nous en reparlerons à propos de la technique. |

C’est bien souvent après l’épluchage seulement qu’on peut juger de la gravité de la plaie, et de son pronostic, et choisir pour ou contre la suture.

Elle doit tout d’abord être rejetée, si l’on n’est pas certain d’avoir pu réaliser une excision totale de la plaie. Suturer des tissus contus, laisser dans le fond de la plaie des lambeaux morts, une région anfractueuse, un cul de sac mal drainé, seraient des imprudences graves. Desplas s’est élevé contre cette tendance catastrophique à suturer, ou du moins à former presque complètement les plans superficiels de plaies mal explorées, mal excisées, sans contrôle radiographique, et souvent sans anesthésie. |

“portance de la ontaion qui l'accompagne, lexis- tence de culs de sac profonds, de décollements éten-

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L'application d’antiseptiques sur cette plaie suspecte n’apporterait pas plus de sécurité, et serait peut-être nocif, si on employait des caustiques forts.

La désinfection mécanique, utilisée par Cunéo dans les plaies en séton, et par Tuffier, présente l’inconvénient d’être presque fatalement incomplète, et risque peut-être d’ensemencer des zones encore stériles.

Rien ne remplace l’épluchage total de la plaie, son excision pour employer un terme plus exact, mais il n’est pas toujours possible.

Le voisinage d’un paquet vasculo-nerveux important peut, en effet, obliger à rester très superficiel, de même que le voisinage de gaines tendineuses qu’il serait imprudent d'ouvrir.

D'autre part, tous Les auteurs sont d’accord pour renoncer à la suture, si l’hémostase n’est pas parfaite. Il faut compter, dans tous les cas, avec un suintement séro-sanglant assez important. En cas d’hémorragie en nappe, le tamponnement laissé en place pendant quelques minutes peut suffire à la faire cesser. La ligature des petits vaisseaux est difficile sur les tranches musculaires. Elle est indispensable. En eïfet, un hématome serait un danger, car il constitue un milieu favorable : une plaie qui saigne doit être pansée à plat.

Dans les cas enfin où la précocité de l’intervention, l’excision totale de la plaie permettraient la

DORRIREE

suture, il peut être contre-indiqué de la faire, Si elle nécessite une tension forte des bords de la plaie,

elle est, en effet, vouée à un échec. Fait plus grave,

les fils, avant de couper, provoqueraient du sphacèle et de l'infection, et retarderaient ainsi la cicatrisation de la plaie.

Remarquons au passage que ces faits ne s’appliquent guère aux plaies de la face, qui sont rarement exposées à des infections graves, et pour lesquelles la suture lâche, avec bon drainage, donne des résultats bien supérieurs au pansement à plat.

Ïl en va tout autrement pour les plaies des membres qui nous intéressent. « L’excision, écrit Huet, laisse toujours, lorsqu'elle a été suffisante, une plaie vaste dont la réunion ne peut être obtenue sur ces membres gonflés, que par une traction énergique, exercée sur les fils de suture. Sans aller jusqu’à la striction absolue, qui interrompt complètement la circulation artérielle, j'ai la conviction que cette « suture quand même » détermine non seulement une stase veineuse de la circulation de retour, mais provoque aussi une isochémie relative, qui prive en partie les tissus de leur meilleur moyen de défense, l'apport sanguin. »

Dans toutes ces plaies graves, le pansement plätré est à envisager.

4 L’ état général ” blessé. — A côté 1e HR tions locales à un traitement Pc sutures, il est des indications générales. On s’abstiendra de toute suture chez un sujet dont la résistance est amoindrie, =

— soit pas les fatigues antérieures, soit que le traumatisme ait entraîné un état de schock persistant. L’infection serait particulièrement à craindre sur un terrain aussi déficient. F

Rappelons cependant que le plâtrage est égale-

ment conire-indiqué si la plaie est menacée de gan-

grène. Ve

5° L'expérience de la plaie de guerre. — Il faut bien dire que les importantes statistiques de sutures primitives, faites avec des résultats excellents, sont dues à des chirurgiens ayant acquis une longue expérience de la plaie de guerre, ayant pu comparer par eux-mêmes toutes les méthodes de traitement, ayant précisé progressivement leur technique.

C’est ainsi que Lemaître avait pu suturer, avant janvier 1918, 2.030 plaies des parties molles, dont 1.060 très sérieuses, 250 étant associées à des plaies osseuses, vasculaires, ou nerveuses, 263 à des fractures diaphysaires, 87 à des blessures de grandes articulations, 110 siégeant à la main ou au pied avec plaies des tendons, des os, des articulations, 40 siégeant au crâne avec ou sans lésion cérébrale, 7 blessures thoraciques enfin.

NN y ra k xd fute défaut dans : bien peu de cas. 4

nombreux dus aux plaies accidentelles suturées depuis la guerre.

Nous nous résumons dans cette formule de Leriche qui définit bien la suture primitive : « Ce que l’on peut faire, parfois, pour finir, et non pas ce qu’il faut faire, toujours, pour commencer. »

Chacun, suivant son expérience, pourra donc utiliser plus ou moins la suture secondaire et le pansement plâtré à plat.

Dans les cas limites, on adoptera la solution dictée par la prudence, qualité maîtresse du chirurgien. Retenons cette phrase d’Hartmann : « La réunion immédiate des plaies de guerre peut être dangereuse lorsqu'elle est pratiquée par des médecins n’ayant qu’une expérience chirurgicale récente. »

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6° Les circonstances militaires. — Elles peuvent intervenir pour contre-indiquer la suture primitive ou secondaire d’une plaie, au profit du plâtrage.

C’est lorsqu'un centre chirurgical peut traiter ses blessés, mais doit les évacuer immédiatement pour éviter l’encombrement. ï

Même dans les meilleurs cas... où l’on serait tenté de suturer, il faut s’en abstenir. La surveillance d’une plaie suturée doit être minutieuse, et permanente. Pendant les premiers jours, le chirurgien responsable de la suture est seul capable d’exercer le contrôle nécessaire.

Si cela est impossible, et si le blessé doit être évacué dès l’opération, celle-ci consistera en une simple excision. C’est, répétons-le, l’acte essentiel, indispensable dans tous les cas; faire plus serait dangereux. La suture nécessite sinon des centres spécialisés (Mondor), du moins des formations stables (Capette, Lenormand). Sinon « tous les blessés qui doivent être évacués sans retard, doivent être pansés à plat » (Leriche).

Concluons : Pour toutes les raisons que nous avons vues, la suture primitive, une des plus belles conquêtes de la chirurgie de guerre, ne peut s’appliquer à la majorité des plaies. Gaudier, le père de Ja méthode, et qui affirme pour la défendre n’avoir pas vu «un cas où des accidents graves auraient né-

Î Le ; # cessité une mutilation, amputation, résection », ajoute cependant : « Après une intervention pratiquée en dehors, j’avoue que, rarement, j'ai pu constater un succès opératoire. » Il reconnaît, à propos de ses malades, que « dès leur arrivée, il fallait faire sauter la suture, et parfois en arriver à une mutilation ». Le contrôle bactériologique immédiat de sûreté peut permettre une désunion très précoce. Encore est-il parfois trompeur. Sorrel a vu se développer une arthrite purulente sur un genou suturé, où l’ensemencement était resté négatif.

« J’estime, écrit Picot, qu’il faut absolument pratiquer, aux armées, la suture secondaire exclusivement. »

B) Impossibilité de prévoir une suture secondaire:

Du fait que la suture primitive nous paraît n’être possible actuellement que dans les conditions exceptionnelles, nous ne concluons pas que le pansement plâtré doive être appliqué à un grand nombre de plaies.

En effet, la cure plâtrée n’a pas sa raison d’être dans tous les cas où l’on espère pouvoir faire une suture primitive retardée.

L’immobilisation provisoire du membre blesse sur une attelle sera un avantage pour la plaie, et peut être même une nécessité pour éviter au malade

de souffrir. Le Date serait habituellement un luxe inutile. LES k Les Jours suivants, la suture sera faite si l'état local le p: permet. Sinon, on pourra avoir recours aux antiseptiques, ou à la cure plâtrée, indication secon- daire dont nous parlerons plus tard.

L’indication immédiate doit donc se borner aux plaies où la suture secondaire ne peut être envisa- | gée : pertes de substance importantes, plaies impos- & sibles à exciser complètement, plaies dont la souillure ou le traitement tardif ne permettant pas d’espé-

rer une évolution aseptique, enfin plaie étendue en FE surface, où la suture nécessiterait une tension dan-

DE . gereuse des bords.

D | URSS ro À C) Contre-indications :

À Quelques contre-indications viennent encore res-

‘5 treindre l’utilisation immédiate du plâtrage.

d Elles sont assez rares, mais doivent être scrupu-

vie leusement respectées pour éviter des catastrophes.

| Les méconnaître serait compromettre la méthode, et fait plus important, la vie du blessé.

Il faut renoncer au pansement plâtré, et surtout au plâtre fermé (Soulié et Linarès), lorsque la plaie comporte une menace de gangrène gazeuse, c’est-àdire :

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a) quand la plaie est suspecte. La cacher sous un plâtre serait enfermer le loup dans la bergerie, et se priver du contrôle local. L'aspect atone de la plaie, la présence de sérosité louche, à plus forte raison l’odeur fétide, imposent la surveillance à découvert ;

b) quand il existe une lésion vasculaire importante, ayant nécessité, par exemple, la ligature des Vaisseaux tibiaux postérieurs;

c) dans le cas où l’on n’a pas la certitude d’avoir réalisé une excision satisfaisante des tissus sphacélés et d’avoir pu laisser complètement à plat le trajet de la blessure;

d) de même dans le cas où il n’a été pratiqué qu'un simple débridement linéaire, ou quand l’intervention n’a pu être effectuée que tardivement;

e) enfin quand le blessé à gardé un garrot pendant un temps notable, même en dessous de deux heures.

Dans tous ces cas, la surveillance locale de la plaie doit être parfaite.

— L’irrigation continue au Dakin peut rendre de grands services. Elle s’oppose efficacement à la pullulation microbienne dans.la plaie; elle facilite l’élimination des parties sphacélées, ei contribue aussi à diminuer la résorption des toxines de la cytolyse tis-