A. L'EXCISION

Nous avons vu que les caractères de la plaie, son évolution tissulaire et bactériologique imposent l’excision comme le temps essentiel du traitement, le seul indispensable (Gaudier, Lemaître).

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Nous savons qu’une excision incomplète contreindique aussi bien le plâtre occlusif que la suture primitive. C’est l’insuffisance de ce premier temps de traitement qui explique beaucoup des résultats médiocres de la guerre d’Espagne.

Rappelons l’importance d’opérer tôt : après six heures, il est imprudent de faire une suture primitive, après vingt-quatre heures, un plâtre occlusif serait dangereux.

1. Anesthésie. — Une anesthésie parfaite est indispensable. L’anesthésie locale est donc contreindiquée dans les plaies importantes.

« Si l’injection est minime elle ne donne pas l’anesthésie suffisante, car elle intéresse des tissus morts; si elle est profuse, elle devient dangereuse parce qu’elle diffuse des substances toxiques et des germes; d’autre part, elle rend difficile l’épluchage de la plaie, en faisant disparaître les limites précises des tissus à extirper (Soulié et Linarès).

Sauvé insiste aussi sur l'inconvénient de l’anesthésie locale; elle serait particulièrement insuffisante en cas de fracture ouverte.

L’anesthésie régionale du plexus brachial peut rendre de grands services si l’anesthésie générale est contre-indiquée.

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Il en est de même pour la rachi-anesthésie, mais. elle est impossible chez un schocké encore hypo- R tendu.

L’anesthésie générale à l’éther est la EEE couramment employée, d'autant qu'il ne s’agit habituellement pas d’une opération de très longue durée. On pensera cependant à ses contre-indications habi- 7 tuelles, et au fait qu’elle peut être contre-indiquée chez un blessé gazé au profit de l’anesthésie régio- LES nale au chloroforme, ou des anesthésies rectales ou LE * intra-veineuses.

2. Nettoyage de la plaie et de ses environs. — y Il ne doit commencer qu’une fois le malade endor-

Le membre est tenu soulevé par deux aides, l’un le soutenant près de sa racine, l’autre tirant sur l’exirémité, position assez fatiguante.

On procède d’abord au nettoyage très large de tout le segment de membre (sauf la plaie) à l’eau et au savon stériles, avec brossage de la peau s’il est nécessaire. Si elle est souillée de graisse, de cambouis, on la décape au lipolysol ou à l’éther. Dans ces manœuvres, on évite soigneusement de faire couler sur la plaie du liquide de nettoyage de la peau, pour ne pas la souiller davantage. On rase largement, on arrose d'alcool.

\ 14 temps préliminaires peuvent être exécutés par EEE une infirmière pour gagner du temps, pendant que : Le chirurgien achève de se préparer. H fait lie même les manœuvres suivantes : s (a FT — iodage de tout le segment de membre, précédé :

au besoin d’un nouveau décapage à l’éther ou à la

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bre] peut être posé sur la Te __ — première toilette de la plaie au sérum, ou à l’eau oxygénée qui entraîne les caillots et les souil- __ lures superficielles, ou même au siphon d’eau de - Seliz qui, entre autres avantages, a celui de rendre aux muscles sains leur couleur rouge vif, puis à

l’éther.

L’usage de la teinture d’iode dans la plaie a des ; avantages. En colorant les tissus, elle montrera plus tard ceux qui n’ont pas subi l’excision. D'autre part 2 les tissus qu’elle cautérise sont destinés à disparaître, ceite action tissulaire ne peut donc être nui-

sible.

3. Hémostase immédiate. — En cas d’hémorragie notable, on pince ce qui saigne, on en tamponne le fond de la plaie. *

4. Débrider la plaie. — On incise la peau sur une hauteur de plusieurs centimètres en haut et en bas

en suivant l’axe du membre pour ne rien couper d’important.

On peut utiliser les ciseaux ou le bistouri. Des décollements importants peuvent amener à étendre ces débridements pour ne pas laisser de cavité mal drainée.

5. Résection des bords de la plaie. — On la fait très économique si la peau est saine et adhérente, plus large au besoin si elle est gravement contuse et décollée.

On resèque en même temps le tissu cellulo graisseux jusqu’à l’aponevrose, plus ou moins largement, suivant qu’il existe ou non des hématomes.

Avant de commencer l’excision des plans profonds, changer les instruments ayant servi, passer les gants à l’éther, border la plaie avec de petits

champs propres, faire l’hémostase des plans superficiels.

6. Excision des plans profonds. — On incise l’aponévrose en haut et en bas comme la peau, on fixe chacune de ses lèvres dans une pince, et on les tend doucement pour voir leurs lésions : décollement, déchirures. Tout ce qui menace de se sphaceler ultérieurement est excisé : on sait combien serait longue l’élimination de ces lambeaux. Le temps le plus important est maintenant à réaliser : l’extir-

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pation aux ciseaux courbes de tout le tissu muscu-

— laire contus. Il faut passer au-delà de lui, dans le

muscle sain, facilement reconnu à sa couleur rouge vif, à sa rétraction quand on le saisit à la pince ou quand on le coupe, enfin au fait qu’il saigne en nappe.

On le distingue aisément du muscle dévitalisé de couleur brunâtre, sans contraction, ne saignant pas à la coupe. |

Au total, excision complète, consciencieuse, obsti-

née (Desplas), « une opération de probité »

(Braine).

: Même si les circonstances exigent un rendement intensif et une technique rapide, on ne peut qu’avoir avantage à s'inspirer des principes de douceur opératoire appliquée en particulier en chirurgie nerveuse (usage d'instruments non traumatisants, gestes légers, absence des tractions).

Notre maître, le Pr. Heitz Boyer a proposé d’utiliser, au moins à l’arrière du front, un procédé qui lui est cher, le bistouri électrique, en raison des propriétés de la haute fréquence (stérilisation de la plaie, fermeture des vaisseaux sanguins et lymphatiques, d’où suppression des résorptions toxiques).

On lui reproche, en plus de la complexité de l’appareillage, coûteux et fragile, le fait que l’action hémostatique gêne pour apprécier la vitalité mus-

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culaire (ce qui cesse d’être vrai si on emploie un

courant coupant et non coagulant) et la difficulté #} de son usage dans les régions dangereuses à dissé-

quer.

7. Ablation des corps étrangers. — On trouve, au cours de l’excision, le ou les corps étrangers inclus. ; NUE Leur recherche est grandement facilitée par les radiographies préopératoires, ou par l’examen radioscopique. NS EUR |

Dans les cas qui paraissent difficiles, l’intervention sous le contrôle des rayons simplifie le problème. Es