Hémostase. — Elle doit être très soignée

Tamponner en cas d’hémorragie en nappe, pincer les petits vaisseaux et les lier au catgut 00; ceci n’est pas toujours facile sur les tranches musculaires où les ligatures tiennent mal.

Un dernier lavage à l’éther de la plaie, puis de la peau qui l’environne, et voilà sa toilette terminée. Elle est prête, soit pour une suture, soit pour un pansement à plat sous plâtre si ce procédé semble préférable.

Avant de parler du pansement, nous devons envisager le cas de lésions plus complexes.

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Peur: important de faire le de hd dans l'axe du membre. Les séquelles en seront d’autant RES moindres. AMEN CCE OPEN

bb) existe une grosse lésion vasculaire, — Liga- 0 ture du vaisseau qui pe portant sur les deux bouts. ve PS Ex suture vasculaire est contre-indiquée dans cette pur. plaie qui risque de s’infecter. Elle ne pourrait être | tentée que dans de très bonnes conditions (plaie bien

aseptique, matériel opératoire parfait) et à condi-

tion que la ligature soit dangereuse (fémorale primitive, axillohumérale, poplitée basse, tronc tibio péronier).

La possibilité de gangrène contre-indique à la fois la suture primitive et le plâtrage de la plaie. Mais ; on pourra l’employer secondairement si la suture secondaire est impossible. Même en l’absence d’hémorragie ou d’hématome, lorsque la radioscopie -__ Jocalise un projectile dans une région vasculaire, il faut systématiquement vérifier l’état du paquet artério-veineux, et extraire le plus tôt possible le projectile qui peut le traumatiser.

c) Section nerveuse. — Il faut tenter la suture immédiate après avivement des bouts effilochés

(suture à la soie floche ou au catgut 00, à points

séparés, sur le nevrilemme).

Pour que la suture réussisse, il faut la protéger de l'infection, et aussi de la sclérose cicatricielle.

S’efforcer pour cela de l’inclure dans un plan mus-

culaire sain, en ouvrant un interstice dans un muscle sain voisin par quelques coups longitudinaux de sonde cannelée.

d) Fracture ouverte. — Bien souvent il est préférable de mettre la fracture en extension pour l’opérer. L’abord du foyer se fait dans les cas les plus simples par le débridement et l’excision de la plaie cutanée. ù

Si cette voie semble médiocre, il ne faut pas hésiter à lui préférer une voie anatomique capable de donner un grand jour sur les lésions et permettant un bon drainage déclive.

Pour le fémur, ce sera une longue incision postero-externe passant en arrière du vaste externe; pour l’humérus, une incision postérieure verticale, divisant le triceps longitudinalement.

Il faut être large dans l’excision musculaire; il faut être économe dans l’ablation du tissu osseux.

L’esquillectomie large précoce est une erreur. Elle crée sans aucun bénéfice une perte de substance longue à combler, et même compromet la consolidation.

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On n’enlèvera que les esquilles dépériostées et éloignées du foyer de fracture, ou intra-médullaires. À cette condition, les fractures communitives consolident souvent d’une façon remarquablement solide et rapide. On s’efforce de redonner aux fragments détachés leur place normale. Au bras, Pesquillectomie précoce serait particulièrement dangereuse (d’'Harcourt et Pruneda). Elle est pourtant préconisée par Roux-Berger, qui la fait porter non seulement sur les fragments détachés, mais aussi sur celles des esquilles adhérentes qui obturent le plus la cavité médullaire. On nettoie soigneusement à l’éther les interstices des esquilles, en faisant bâiller doucement toutes les fissures.

On évite cependant toute mobilisation inutile. Il ne faudrait pas arracher les fragmeuts encore adhérents. :

Huet conseille d’enlever un peu de moelle osseuse à l’entrée du canal médullaire de chacun des fragments.

Boehler insiste sur le danger d’enfoncer des souillures et des germes dans le tissu spongieux et la moelle en les brossant pour les nettoyer, ou en utilisant des daviers pour la réduction.

La plaie étant parée, on doit s'attacher au problème orthopédique, reconnaître la possibilité d’une bonne réduction, et surtout le moyen d’une bonne

contention: on est ainsi amené à choisir le procédé d'immobilisation, plâtre ou extension continue s’il paraît insuffisant.

e) Plaie articulaire. — L'excision des parties molles se fait suivant les principes énoncés: sauf pour l'épaule et surtout la hanche, elle est grandement simplifiée par le peu de profondeur des articulations et surtout par l'absence de lésions musculaires importantes. Ceci donne à ces plaies un pronostic assez favorable si elles sont opérées précocement.

On excice l'orifice de la synoviale économiquement, on l'élargit pour examiner la cavité articulaire. Si la plaie ne permet pas un abord large et facile de l'articulation. on n'hésite pas à l'ouvrir par une de ses voies d'abord typiques.

L'articulation étant largement ouverte. on évacue les caillots. on extrait les projectiles, on nettoie soieneusement à l’éther.

Dans les six premières heures, la suture de la synoviale (eatgut 00) et de la capsule est le meil leur moyen de préserver l'articulation.

Les plans superficiels seront traités suivant la cravité des lésions par suture primitive avec drainage filiforme extra-articulaire, par suture secondaire plus souvent. où par pansement à plat,

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amené à un simple pansement à plat, ou même à