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arthrotomies du cou de pied arthrotomie de la hanche.

IE faut compter de plus avec les complications précoces, antérieures à l’arrivée en France des blessés et dont le nombre a peut-être été considérable.

n Er ete d'une double fracture avantbras

Dans la règle cependant, et ceci est très important à souligner, l’état local était excellent, les plaies bourgeonnaient d’une façon satisfaisante. Les plaies des parties molles ont donné les meilleurs résultats. Exposées à l'air, ou greffées. elles cicatrisaient rapidement.

Les fractures ant donné des résultats très inégaux, dans la moitié des cas, la consolidation s’est faite dans les délais normaux, mème si les parties molles n'étaient pas encore cicatrisées: dans les autres, la consolidation s’accompagnait d'infection osseuse : douleurs, fistules, séquestres, cals hypertrophiques.

Au total, les résultats orthopédiques furent très médiocres : cals vicieux, raideurs, troubles trophiques, qui ont nécessité 120 novocaïnisations du stellaire ou du sympathique lombaire, et l’usage prolongé de physio et mécanothérapie.

Malgré ces résultats peu brillants, les auteurs font remarquer que la méthode a l'avantage d’économiser le temps, le matériel. le personnel et de permettre les évacuations en n’exigeant ni la même surveillance qu'une suture primitive, ou qu’une fracture en extension, ni les examens bactériologiques comme une suture retardée.

Il est surtout important de noter les causes des échecs observés, Nous reviendrons sur ce sujet.

après avoir cité les aytres résultats publiés, d’ailleurs comparables aux précédents.

3” Des constatations analogues ont, en effet, été communiquées à la Société de chirurgie de Lyon, par Ricard, Francillon, Deplante et Mathevon, à propos de 300 blessés espagnols environ.

Ils ont trouvé les plaies en fort mauvais état, fractures mal réduites, multiesquilleuses, ostéite considérables; les projectiles inclus n'avaient pas été extraits. « Nous ne pouvons pas intervenir, du fait même de la suppuration avant un certain temps, pour pratiquer l’extraction des éclats métalliques ou

des balles. »

Mais il faut considérer, avec les auteurs du rapport, que « ceci ne tient pas à la méthode, mais à la façon dont elle a été appliquée; en effet, aucune des blessures n’a subi un traitement chirurgical allant jusqu’au foyer de fracture. Il semble qu’on se soit contenté de pratiquer le parage des parties molles superficielles, puis d’immobiliser les malades dans un grand plâtre, à la vérité remarquablement bien conditionné. »

Ainsi, nous pouvons prévoir la conclusion, qui condamne la « méthode espagnole », mais nullement le pansement sous plâtre, « méthode qui présente de grands avantages si elle est bien faite et

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appliquée judicieusement, c'est -à-dire après “traite. ment chirurgical du foyer de fracture ». ETS À

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4° La discussion de cette communication a ap-

porté des documents non moins intéressants.

a) Peycelon a vu 60 blessés, encore avec de Por médiocres résultats, puisqu'il a dû faire 5 amputa-

tions de cuisse ou de bras; il a constaté des fusées

purulentes étendues, sans réaction inflammatoire marquée, des escarres aux points de pression, malléculaires, poplitées, axillaires, face palmaire du poignet, avec, chez un blessé, sphacèle des tendons fléchisseurs.

Fait plus spécial, il a constaté des arthrites fon-

gueuses, sans épanchement purulent, « lésion ana-

logue à celles des arthrites tardives de réaction de

voisinage, au contact des vieux foyers d’ostéomyélite ».

Dans quelques cas, plusieurs articulations d’un membre étaient atteintes.

La cause de toutes ces lésions était évidente. « Il n’est pas douteux que cette extension de l’infection avec ses conséquences au niveau des parties molles et des articulations aurait été évitée par la surveillance que permet une immobilisation plâtrée non hermétique. »

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surfaces bourgeonnantes étendues ».

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afin ae a constaté cette action anticatrisante d’un plâtrage trop Papionee 7 action que nous avons déjà signalée et qui s’oppose au rôle cicatri-. sant du pansement rare bien réalisé.

Après l’ablation du plâtre, « il est frappant de voir avec quelle rapidité ces plaies, dont beaucoup

remontent à plusieurs mois, et qui macèrent sous le plâtre, se sont heureusement modifiées, évoluant vers une cicatrisation rapide, comblant des cavités

profondes des parties molles, et épidermisant des

Il semble donc bien que le plâtre laissé en place

trop longtemps prolonge les délais habituels de la

cicatrisation.

b) Creyssel a fait les mêmes observations sur une cinquantaine de blessés; des plaies des parties molles, souvent minimes et peu infectées, restaient en état de stagnation, bourgeonnantes, mais non cicatrisées. Il a suffi de les déplâtrer pour obtenir la

guérison en quelques jours.

Par ailleurs, les résultats des plaies ostéo-articulaires étaient fort médiocres, plusieurs cas d’infection grave avec frissons, température oscillante, état général déficient; et il fallut pratiquer une astragalectomie une résection de l’épaule, une amputation de cuisse.

RAR : (LE? auteur reste e fidèle à vaobiliation Aa . LE MU | de guerre dans un plâtre, qu’il fenêtre toujours, mais “à insiste sur le fait que cette méthode « ne saurait À SAR dispenser en aucun cas de l'acte chirurgical initial à ve

bien fait : c’est l’évidence même Da Le AR AIRES LOR

. c) Mallet-Guy a observé 83 blessés, don 29 étaient plâtrés depuis 1 à 10 mois (plâtres d’ailk leurs refaits récemment). Sur ces 29 plâtrés, dont

Le | 4 présentaient des plaies des parties molles, 18 seua lement étaient apyrétiques, et encore il fallut chez 1 eux pratiquer des esquillectomies et des ablations de projectiles.

Chez les 11 autres, l'infection était évidente, température ou du moins grosse suppuration, cavités ostéo-musculaires d’ailleurs vite améliorées par l’irrigation continue. |

Il fallut pratiquer plusieurs opérations importantes, une amputation de cuisse pour une plaie du gece nou, et cinq résections articulaires.

à Malgré cela, l’auteur conclut que : « l’appareil

‘4 plâtré systématique dans les grands traumatismes des membres, s’il a déjà l’avantage d’éviter les pansements répétés intempestifs qui sont trop souvent responsables d’accidents infectieux généraux, a permis le transport des blessés dans des conditions de sécurité et de confort qu'aucune autre méthode n’aurait pu réaliser. »

d) Tixier rappelle l’action anti-inflammatoire du

plâtre, précisément chez les blessés infectés par des

pansements répétés, avec fièvre, frissons.

= Après quelques jours de plâtre, les douleurs ont disparu, le sommeil est revenu, l’état général s’est amélioré; il n’a jamais été nécessaire de pratiquer des résections où amputations, mais simplement des ‘interventions simples : débridement de décollements suppurés, drainages transfixiants, esquillectomies. Plus tard, grâce à l’atténuation de la virulence microbienne primitive, des interventions plus complexes deviennent possibles : débridements osseux larges, résections articulaires, voire même ostéosynthèse en foyer suppuré. Une centaine de synthèses ont été exécutées dans ces conditions, dont plusieurs au fémur, sans amputation.

Ces irès beaux résultats à l’actif de l’immobilisation sont à opposer à la médiocrité de ceux de la « méthode espagnole ».

e) Gabrielle, partisan du pansement rare comme toute l’école lyonnaise, nous rapporte enfin qu’il a vu 80 blessés, parmi les moins graves.

Un tiers des malades avaient eu leurs plaies correctement débridées, et ces plaies avaient bon aspect.

Une soixantaine n’avaient pas été opérés, dont

40 porteurs de pansements simples, et 20 porteurs

de plâtres. Une seule complication grave imputable au plâtre a été observée : grosse ostéomyélite de jambe, ayant fait envisager une amputation.

Mais il y avait 50 % d’ostéomyélites subaiguës, avec suppuration abondante. L’auteur proteste contre la tendance à plâtrer des plaies bénignes des parties molles, parfois même simples sétons superficiels, avec orifices d’entrée et de sortie ponctiformes.

Quant aux fractures ouvertes, il est évidemment indispensable qu’elles soient correctement immobilisées pour le transport. « Le Service de Santé a d’ailleurs prévu une très large dotation des postes de secours régimentaires, et des relais divisionnaires en appareils d’immobilisation provisoires permettant le transport des blessés atteints de fracture, soit aux postes chirurgicaux de corps d’armée, soit aux hôpitaux d'évacuation. »

Sauf le cas de force majeure, toutes les fractures seront traitées dans ces centres chirurgicaux de l’avant, d’où elles seront évacuées sur l’intérieur, avec d’autres appareils d’immobilisation aussi parfaite que possible.

Les chirurgiens de l’avant seront largement pourvus de plâtre et d'appareils de leur choix.

Nous avons déjà insisté sur la nécessité, dans bien des cas (cuisse en particulier), de préférer une

extension par broche au plâtre, sinon pour le transport, du moins pour le traitement.

4° Pour terminer cette trop longue série de résultats observés sur les blessés d’Espagne, voici ceux de Gasne, rapportés à l’Académie de Chirurgie, le 31 janvier 1940, par Funck-Brentano.

En février 1939, le passage des miliciens blessés a atteint 400 par jour à Perpignan, nécessitant un triage rapide.

Les blessés en mauvais état général ont été examinés les premiers.

Parmi les blessés récents, plâtrés sans avoir été excisés, il a été observé cinq tétanos mortels (dont deux post-sériques) et 5 gangrènes du membre inférieur, dont 4 mortelles (il s’agissait de deux fractures ouvertes de jambe, et de 3 plaies du mollet ou des parties molles).

Parmi les blessés anciens, beaucoup présentaient de l’amaigrissement, une altération du faciès, une

fièvre de 38,5 à 40.

À l’ablation des plâtres, les plaies avaient l’aspect atone, on voyait à leur voisinage des orifices fistuleux, la peau était macérée.

Les plaies des parties molles ont guéri, mais certaines ostéites graves, avec perte de substance

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à osseuse, ont nécessité une : amputation, soit rapide, à soit après essai de temporisation. DPRAUE

a Des blessés, dont l’état général était resté satis-

a faisant du fait de l’immobilisation, présentaient dei r 2°: fractures non réduites, des plaies non excisées, œdé- … à : A mateuses, grisâtres, avec des esquilles saïllantes. ME 4 " Il est intéressant de noter avec l’auteur des pous- | Leu sées fébriles à 40° au moment de l’ablation du plä-

14 tre, avec retour rapide à la normale, grâce à une bonne immobilisation, ou avec fièvre persistante.

| Chez les anciens blessés enfin, l’auteur insiste, à | côté des fistules résiduelles, des attitudes vicieuses, de l’amaigrissement squelettique, sur certaines raideurs articulaires, rebelles aux infiltrations périarticulaires de novocaïne non adrénalinée, et même aux tentatives de mobilisation sous anesthésie,

Pourtant, les surfaces articulaires n’étaient pas modifiées, mais la radiographie montrait un aspect moucheté et tigré très spécial, des extrémités osseuses.

La encore, la médiocrité des résultats s’explique, pour Funck-Brentano, par des fautes techniques :

« Quelle que soit la valeur qu’on attache à la méthode, elle ne doit pas dispenser des gestes rigoureux qu'impose l’expérience de la grande guerre, qu’impose même le bon sens. »

Pour conclure, et tirer de tous ces s résultats si i dif. RL. férents les leçons qu’ils comportent, il nous faut sou ligner d’abord les très bons résultats obtenus chez les blessés civils, par Huet, Roux et Sénèque, par Tixier et chez les blessés espagnols par Soulié et Linarès, ainsi ïi que ceux de Leveuf antérieurement si- gnalés. PRES -

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Parce que les circonstances de traitement étaient Are différentes, d’autres séries ont été moins bonnes. Il RÉREA particulièrement important pour nous de chercher les causes d’échec de la méthode employée, et nous retrouvons là bien des points dont nous avons parlé au chapitre « technique »: as

1° la nécessité de faire l’excision de la plaie, de la faire précocement, de la faire complètement.

Les contre-indications de la cure plâtrée immédiate sont presque aussi sévères que celles de la suture primitive, et il faut toujours penser à la gangrène. Bien des blessés d’Espagne n’avaient pas été traités, ou l’avaient été très tardivement, et très sommairement, beaucoup gardaient encore des projec- 2 tiles non extraits;

2° la nécessité, tant contre l’infection immédiate que pour le résultat orthopédique ultérieur d’une réduction exacte des fractures et la nécessité de placer le membre en position de fonction.