CHAPITRE Vi

Lé

LE PARAGANGLIOME MALIN

Nous aurons surtout en vue ici la tumeur d'Alfort, qui constitue un cas remarquable d'épithélioma à malignité primitive.

On sait combien il est difficile, dans l'étude des néoplasies glandulaires, de retrouver des éléments cellulaires aux degrés successifs des lésions, pour remonter jusqu’au stade originel. Cette difficulté est évidemment inhérente au caractère transitoire de la déviation première du trophisme qui conduit au cancer : lorsqu'on examine une tumeur, les lésions se trouvent généralement bien au delà de leur premier stade. La tumeur qui nous a été remise, à Alfort, avait dù présenter une malignité singulièrement précoce puisque la majeure partie de la substance médullaire était intacte alors que les métastases constituaient déjà de volumineux noyaux dans les ganglions et les viscères (1). Son étude nous a laissé l'impression d’une morphologie néoplasique, naissant d’une facon diffuse en des points variables de la médullaire et présentant partout les caractères histologiques de la malignité immédiate.

Les premiers stades s'effectuent, les uns au niveau des cordons chromaffines, les autres, au niveau des travées syncyliales.

a) Dans certaines zones de la substance médullaire dont la configuration générale n'est pas modifiée, des cordons épithéliaux apparaissent légèrement déformés, mais toujours enve-

(1) Les fragments de cette tumeur fixés au formol au 1/10 ne permettaient pas la recherche de la chromaffinité.

loppés dans leur gaine conjonctive régulière. Ils ont perdu leurs grains et leurs vacuoles et montrent, dans un cytoplasme dense, des noyaux nombreux, parfois déformés et même lobés, généralement pourvus d'un nueléole central volumineux. Ces variations nucléaires, qui sont bien différentes des variations habituelles de la chromatieité du paraganglion, constutuent un élément assez sûr du diagnostic histologique de la-malignité.

b) Ailleurs, l'évolution maligne semble avoir affecté les petits nids alvéolaires syncytiaux que nous avons décrits précédemment dans le paragangliome au début, et qui se clivaient normalement par amitose. Les modifications nucléaires se retrouvent ici particulièrement netles, en raison de la forme régulièrement ovoide et des dimensions restreintes que présentent primitivement les noyaux.

Ces premiers stades sont parfois localisés à une partie de certains cordons centrés par les capillaires : une moitié du revôtement offre la forme allongée des cellules à adrénaline alors que, sur la partie opposée, une véritable hernie néoplasique est déjà constituée. Insistons sur ce fait que, dans cette recherche des zones de l'épithélioma au début, une grande circonspection est de rigueur : il:peut, en effet, arriver qu'un noyau néoplasique constitué essaime, par sa périphérie, des boyaux sinueux ou allongés qui, en suivant les cavités endothéliales, se substituent aux cordons ou travées épithéliales normales, et en imposent pour une morphologie néoplasique constituée sur place. Dans le même ordre de faits, on peut observer, dans certaines lacunes axiales de faible volume, un groupement cellulaire épithéliomateux provenant d'une migration, et occupant toute la lumière de la lacune, en rapport de contiguité avec les cellules glandulaires intactes du revêtement épithélial.

Quoi qu'il en soit, nés des cordons glandulaires ou des boyaux syncyliaux, les groupements de la tumeur présentent d'abord de faibles dimensions et offrent une tendance à l'accroissement et à la fusion plutôt qu'à la fragmentation. Ainsi se constituent des massifs volumineux, de forme arrondie, ovoide ou allongée, qui refoulent les cordons et les axes conjonctivo-vasculaires du voisinage et s’en entourent comme d’une capsule. Il serait sans intérêt de décrire les multiples variations de formes de ces

LEP De CS

, groupements cellulaires dans lesquels rien ne rappelle la conliguration normale de la glande. Entre eux s’interposent des lames connectives, généralement amincies, et élirées, semble-t-il, comme si elles avaient eu peine à suivre la prolifération rapide des massifs épithéliaux. Les karyokinèses, avec leurs diverses modalités dégénératives, sont très fréquentes et siègent à tous les niveaux. Ces masses essaiment, par leur périphérie, des nodules secondaires, plus the ici que dans la plupart des tumeurs glandulaires, en raison sans doute de la multiplicité des cavités vasculaires béantes qu’elles trouvent à leur voisinage et dans lesquelles elles s’insinuent en se laminant ou s'effilochant de façon variable. Ce processus explique, en particulier, la diffusion rapide de la néoplasie au cortex, alors qu'une bonne partie de la médullaire restée intacte, n'est pas encore envahie, ni mème refoulée. Les cloisons con- Jonctivo-élastiques, qui enveloppent la périphérie des massifs épithéliaux, se laissent distendre et rompre sous la poussée des masses cellulaires qui entrent alors en’anastomose les unes avec les autres. En ces points, tout vestige de la Core non normale de la médullaire fait défaut; le stroma devient fusiforme et s’épaissit, et la physionomie de la tumeur endocrine se dégradant progressivement passe aux dispositions banales des carcinomes glandulaires (fig. 8, 9, 10, 11, 14).

Néanmoins, sous ces irrégularités de forme, les formations épithéliales continuent de montrer longtemps, à l'examen cylologique, un ensemble de caractères communs, véritable air de famille, qui se retrouvera jusque dans les métastases.

1° La tendance au syncytium s’observe encore, mais avecune grande inégalité. Lorsque les cellules ont des limites définies, polygonales ou ovoïdes et assez étroitement juxtaposées, leurs noyaux sont hypochromatiques avec un ou deux nucléoles hypertrophiques. Lorsque les limites cellulaires sé confondent, la tendance à la vacuolisation est nettement accusée et peut donner lieu à de véritables dispositions fibrillaires (fig. 20);

20 Les cavités intra-épithéliales, correspondant aux lacunes axiales, et que nous avons décrites précédemment dans le paragangliome bénin, se retrouvent ici, mais avec une plus grande irrégularité dans leur forme, leur revêtement et leur contenu.

La figure 22 montre, au niveau d'une métastase pulmonaire,

un aspect de ces néo-cavités, qui pourraient paraître purement dégénératives, si leur interprétation n'avait pas été donnée préalablement par leurs caractères plus réguliers dans le paragangliome bénin. Leur lumière montre des flocons d'aspect vitreux, ainsi que des cloisons effilées et irrégulières représentant les vestiges des corps cellulaires. C’est donc par une véritable fonte protoplasmique que ces cavités se constituent tout d'abord et cette origine rend compte de leur variabilité. En certains points, leur forme se régularise secondairement,; et leur revêtement apparaît constitué par des cellules cubo-cylindriques. Ces cavités pseudo-glandulaires de l’épithélioma paraganglionnaire pourraient être confondues avec celles qu'on observe dans d'autres tumeurs glandulaires, et nous croyons devoir souligner éventuellement cette difficulté de diagnostic à propos d’une tumeur très intéressante décrite par Pepere (1), et que cet auteur a voulu considérer comme d’origine surrénale.

Il s'agissait d’un .néoplasme hépatique qui s'était accompagné de métastases multiples et offrait, à la coupe, des cavités d'apparence glandulaire (fig. 26). La grande obligeance de l’auteur nous a permis d'étudier les pièces histologiques de cette umeur que Pepere, après une étude critique très serrée, rattache à une inclusion intrahépatique de germes surrénaux aberrants (substance médullaire). Nous devons avouer que notre impression a été plutôt celle d’une néoplasie primitive du foie du genre hépatome. IL nous à semblé que les cavités intra-épithéliales au niveau desquelles l'auteur aurait d’ailleurs retrouvé par places un revêtement endothélial, étaient beaucoup plus régulières primitivement que celles de notre paragangliome malin qui se constituent par fonte protoplasmique diffuse.

L'évolution du paragangliome malin peut être altérée ainsi qu'on l’observe dans tous les épithéliomes Ur par des facteurs secondaires.

Les lésions dégénératives sont particulièrement marquées au centre des volumineuses masses épithéliales dont la vascularisation et le trophisme sont évidemment précaires. Les aspects périthéliaux nous ont paru assez rares dans la tumeur d’Alfort.

(1) Psrers, Tumeur hépatique provenant de germes surrénaux aberrants. Archives de médecine expérimentale, 1908.

PEYRON Prancue XIII

F1G. 20. — Fort grossissement de la partie centrale de la figure 18. Vacuolisation très marquée avec aspects fibrillaires.