HISTORIQUE

C’est le 9 juillet 1914, à la Société de Neurologie, au cours d’une présentation de malade, que M. A. Thomas signale, pour la première fois croyors-nous, une modification de la forme des réflexes rotulien et olécranien, qu’il désigne sous le nom de réflexe pendulaire.

Il s’agissait d’une malade atteinte de tumeur pontocérébelleuse, chez laquelle M. A. Thomas avait étudié le fonctionnement des muscles antagonistes au cours des mouvements actifs, passifs et réflexes. Et c’est à l’occasion de ces derniers que M. A. Thomas remarque que la jambe, après percussion du tendon rotulien, et l’avantbras, après recherche du réflexe olécranien, décrivent une série de mouvements de va-et-vient qui se prolongent anormalement en s’amortissant graduellement.

Cette anomalie avait d’ailleurs été déjà remarquée par M. A. Thomas chez d’autres malades sur lesquels il avait été amené à la rechercher systématiquement à la suite de ses travaux sur la « Passivité » (1).

Le 4 novembre 1915, M. A. Thomas présente, à la même Société, deux soldats blessés dans la région occipitale droite et chez lesquels il retrouve le réflexe pendulaire qu’il décrit ainsi:

Le segment qui se déplace, l’avant-bras dans le réflexe olécranien, la jambe dans le réflexe rotulien (le sujet à exa-

(1) « Localisations cérébelleuses >» (A. Thomas et Durupt).

miner doit être assis sur le bord du lit ou d’une table, les jambes pendantes) décrit une série d’oscillations comme un

pendule.

et, plus loin, M. A. Thomas ajoute :

Les oscillations pendulaires restent la modification la plus importante de ces réflexes.

Un de ces deux soldats sera d’ailleurs présenté de nouveau à la Société de Neurologie en 1932 pour la même anomalie réflexe qui persiste, bien qu’atténuée.

Sans vouloir entrer dès maintenant dans la discussion de ces observations, nous ferons observer que le phénomène décrit par M. A. Thomas rentre dans le premier groupe de ce que nous appellerons, nous indiquerons pourquoi : le « Pendulisme ». Il s’agit, en effet, chez les malades présentés par M. A. Thomas, d’un phénomène purement passif et c’est d’ailleurs à ce titre qu’il le signale. La persistance des oscillations n’est ici qu’une des traductions cliniques de la Passivité.

Par contre, le 7 janvier 1926, à la Société de Neurologie, MM. Foix et Julien Marie consacrent toute une communication à une anomalie réflexe analogue, mais qui rentre dans le deuxième groupe du Pendulisme.

Comme l’écrivent les auteurs:

Il s’agit d’un réflexe rotulien d’un type extrêmement spécial, à la fois pendulaire et hypertonique.

Mais c’est surtout avec les malades qu’ils présentent à la séance du 4 mars 1926, que l’opposition de ces deux formes de Pendulisme apparaît nettement. En effet, chez les deux hémiplégiques présentées par MM. Foix et J. Marie, le nombre d’oscillations obtenues pour une seule excitation peut atteindre une centaine et parfois davantage.

La durée des oscillations peut être telle qu’il semble difficile que les seules lois de la pesanteur et de l’élasticité l’entretiennent.

D'autre part les auteurs font remarquer:

On observe parfois, souvent sans grande cause apparente, des renforcements d’oscillations sans excitation extérieure nouvelle.

La durée des oscillations et leurs renforcements permettent donc d'affirmer que le mécanisme de cette anomalie réflexe comporte certainement autre chose que la simple passivité. Il s’agit, en effet, d’oscillations entretenues et entretenues de façon active. C’est d’ailleurs ce que pensent MM. Foix et J. Marie lorsqu'ils ajoutent à la fin de leur communication :

Pour l’ensemble de ces raisons nous pensons qu’au jeu du pendule proprement dit, suspendu ici à une force élastique et évoluant par conséquent autour d’un axe faisant un angle avec la verticale, doivent s’associer, tout au moins dans le cas du grand réflexe oscillatoire, des phénomènes idio-musculaires réflexes qui renforcent chaque oscillation et leur permettent de durer plus longtemps.

Dans cette communication les auteurs indiquent donc déjà les différences qui distinguent ces deux types de réflexe pendulaire et ils font même remarquer que ces différences sont telles que le terme de « réflexe pendulaire >» ne peut convenir également à ces deux types d’anomalie réflexe.

Dans leur communication du 7 janvier 1926, ils critiquent l’appellation de « Réflexe pendulaire hypertonique » mais la conservent cependant :

L'expression de réflexe pendulaire peut être critiquée en partant de cette idée qu’un pendule véritable oscille en suivant les seules lois de la pesanteur et par conséquent en decà et au delà de l’axe vertical. Il n’en est pas de même

chez notre malade. Cependant, étant donné la parenté qui relie notre phénomène au réflexe pendulaire, nous pensons

que la dénomination de réflexe pendulaire hypertonique est

la meilleure.

Mais le 4 mars 1926, en rappelant leur précédente communication, ils proposent une nouvelle appellation:

Nous préférons aujourd’hui lui donner le nom de réflexe oscillatoire hypertonique, qui a l’avantage de ne pas préjuger de la nature essentielle du phénomène.

Ainsi nous voyons établie une distinction nouvelle entre le phénomène décrit par M. A. Thomas sous le nom de réflexe pendulaire et le phénomène décrit par MM. Foix et J. Marie sous le nom de réflexe oscillatoire hypertonique.

Mais, dans leur communication du 4 mars 1926, ces derniers, outre qu’ils établissent cette distinction, envisagent les rapports qui peuvent exister entre ce réflexe oscillatoire hypertonique, le clonus et le polycinétisme.

Nous trouvons donc aïnsi posées toutes les questions que nous allons étudier dans ce travail.

Enfin, le 6 juillet 1933 et le 5 juillet 1934, en présentant de nouveaux malades à la Société de Neurologie, MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert reprennent entièrement l'étude de ces phénomènes, en indiquent quelques caractères nouveaux, en précisent le mécanisme et envisagent également leurs rapports avec le clonus et le polycinétisme. Nous discuterons plus loin leurs conclusions, mais, parmi celles-ci, il en est une que nous voulons relever dès maintenant pour l’adopter, c’est la substitution du terme « Pendulisme » aux appellations précédentes. Comme le font remarquer les auteurs:

Il convient de renoncer aux termes de réflexe oscillatoire

hypertonique et de réflexe pendulaire, et de les remplacer par d’autres dénominations. Les analogies des oscillations

de la jambe avec celles du pendule nous incitent à choi-

sir, parmi les différents noms employés, celui de « Pendulisme »,

C'est ce terme, nous l’avons déjà dit, que nous adopterons.

Nous expliquerons plus loin les raisons pour les-

quelles nous préférons, avec M. Alajouanine, ce terme de pendulisme aux autres appellations pour désigner

les phénomènes que nous allons étudiér ici. Qu’il nous soit seulement permis de l’employer dès maintenant et d’en distinguer deux formes:

Le pendulisme simple ;

Le pendulisme hypertonique.

Cette classification ést d’ailleurs celle de M. Alajouanine, qui distingue le pendulisme passif du pendulisme hypertonique.

Mais si nous préférons le terme de pendulisme simple à celui de pendulisme passif, c’est que le terme: passif, peut ici prêter à confusion en désignant d’une part les phénomènes décrits par M. A. Thomas sous le nom de Passivité, et d’autre part l’aspect purement mécanique des oscillations. Comme nous le verrons, on peut observer, en effet, dans le pendulisme hypertonique, des oscillations passives, c’est-à-dire non <entretenues par de nouvelles impulsions, bien qu’il y ait hypertonie. C’est pourquoi nous préférons le terme de « pendulisme simple >» qui a l’avantage d’éviter toute confusion et de faire de cette forme un groupe bien séparé du pendulisme hypertonique, sans cependant s’opposer à lui.

Définition

Nous proposons la définition suivante : « Le pendulisme est caractérisé par la persistance anormale, pendant un temps plus ou moins long, d’oscillations involontaires d’un segment de membre après que celui-ci a été mis en mouvement d’une façon quelconque. »

Et nous pouvons indiquer tout de suite, que c’est précisément parce que le pendulisme peut être obtenu indépendamment de la recherche des réflexes tendineux correspondants, que les appellations: réflexe pendulaire ou oscillatoire, nous paraissent défectueuses.

Il ne s’agit pas, en effet, d’un réflexe proprement dit.

Sans doute la définition que nous proposons est-elle trop générale. On ne pourra, en effet, observer le pendulisme qu’au niveau d’articulations où le segment de membre sous-jacent aura une masse suffisante et une liberté suffisamment grande pour pouvoir jouer le rôle d’un balancier. C’est dire que, dans les conditions normales, la jambe et l’avant-bras seront les seuls segments de membre au niveau desquels on pourra mettre le pendulisme en évidence. Cette restriction faite, notre définition nous semble répondre à tous les cas. Sans doute implique-t-elle l’idée de pendule, maïs cela correspond, croyons-nous, à la réalité des faits.

Pendulisme simple

Cliniquement cette forme de pendulisme est caractérisée par de larges oscillations, amples et molles, qui se font de part et d’autre de la verticale et qui vont en s’amortissant progressivement.

Comme pour toutes les formes du pendulisme, il n'existe pas de mode de déclenchement spécial. Il suffit que le segment de membre examiné soit une première fois écarté de la verticale, soit par déplacement direct passif, soit par le déclenchement du réflexe tendineux correspondant, pour que le pendulisme se ma-

nifeste. Le segment de membre retombe en effet, dépasse la verticale, puis revenant de nouveau sur luimême, décrit ainsi un nombre plus ou moins grand d’oscillations dont l'ampleur est régulièrement décroissante jusqu’à leur arrêt total.

L'arrêt progressif de ces oscillations se produit ainsi spontanément et en est l’aboutissant normal et obligé, comme cela se produit pour un pendule libre. Comme pour un pendule libre, le moindre obstacle situé sur le trajet des oscillations en limite l’étendue, et si cet obstacle est situé au voisinage immédiat de la verticale, il les arrête définitivement.

De même, si par un procédé quelconque on supprime la passivité musculaire qui, comme nous le verrons dans un instant, est l’explication actuellement admise de ce phénomène, on supprime également les oscillations en rétablissant aïnsi le freinage normal.

On voit donc que l’aspect des oscillations, leur mode de déclenchement et leur mode d’arrêt permettent de les assimiler entièrement aux oscillations d’un pendule libre.

Néanmoins on pourrait se demander si une action musculaire n'intervient pas dans ce phénomène, L'étude électromyographique faite par MM. Foix et J. Marie permet de répondre négativement à cette question. Ces mouvements pendulaires ne s’accompa-

gnent d’aucune modification du tracé électromyogra-

phique.

Il s’agit donc manifestement d’un phénomène purement passif, dans lequel seule intervient la pesanteur. L’étude du rythme permettrait certainement aussi de constater que ces mouvements oscillatoires sont exactement régis par les lois du pendule.

Nous ne pouvons malheureusement donner ici le tracé d’un de ces cas de pendulisme simple. Mais nul doute que si le réflexe pendulaire des malades présentés par M. A. Thomas avait été enregistré, son rythme ait été celui d’une jambe normale abandonnée à ellemême. Et nous pouvons indiquer ici, nous y reviendrons d’ailleurs, que chez un adulte de taille normale la jambe se comporte comme un pendule parfait de 25 cms environ.

De ce qui précède on peut conclure que cette forme de pendulisme est caractérisée par un fait fondamental et nécessaire:

licale.

Mais ce caractère peut, théoriquement tout au moins, ne pas être toujours suffisant. Il faut donc ajouter:

Les oscillations sont régulièrement décroissantes dans leur amplitude. ,

Ce sera l’association de ces deux caractères, ce dernier n'étant pas suffisant à lui seul car il peut exister au cours du pendulisme hypertonique, qui permettra de définir cette forme de pendulisme:

Le pendulisme simple est caractérisé par des oscillations qui s'effectuent de part et d'autre de la verticale et sont d'ampleur régulièrement décroissante.

L'observation d’oscillations, satisfaisant à ces deux conditions, permettra d’affirmer l'existence, à l’exclusion de toute autre, de cette forme de pendulisme.

Tous les auteurs semblent d’accord sur l'explication qu'il faut donner, et qui se rapproche de celle de M. A. Thomas pour qui cette modification de la forme

Les oscillations se font de part et d'autre de la ver-

des réflexes tendineux n’est qu’un des aspects de la Passivité.

Et c’est à cette explication que se rallie M. Alajouanine dans sa communication du 6 juillet 1933 au sujet d’une malade qui semblait présenter les deux types de pendulisme:

Cette phase (phase hypotonique) du phénomène relève uniquement de la Passivité et de l’hypotonie musculaire. Nous retrouvons donc un mécanisme commun. c’est la Passivité musculaire et la diminution des réflexes de posture locaux.

I1 nous semble donc inutile d’insiter. Le pendulisme simple est dû à la diminution du frein articulaire normal. Cette suppression aboutira toujours au pendulisme, et, si elle est isolée, elle aboutira au pendulisme simple, dont elle sera seule et entièrement responsable.

Pendulisme hypertonique

Nous ne pouvons mieux faire, pour le décrire, que de nous reporter à la communication que MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert ont faite à la Société de Neurologie le 5 juillet 1934:

Deux conditions sont nécessaires pour déclencher et perpétuer le réflexe oscillatoire hypertonique:

1) La jambe doit être pendante et libre.

2) Elle doit être mise en mouvement. La façon importe peu, contraction du quadriceps obtenue par percussion du tendon rotulien ou par excitation directe du muscle: mécanique ou électrique, impulsion agissant directement sur la jambe et déterminant sa mise en branle.

Le réflexe oscillatoire hypertonique ainsi déclenché consiste en une série plus ou moins longue d’oscillations de la jambe. Les oscillations ont un caractère très particclier : elles s’effectuent en avant de la verticale autour d’un axe faisant un angle avec elle; cela tient à l’hypertonie du quadriceps.

La jambe se comporte comme un pendule rigide suspendu à une force élastique, de façon à faire un angle avec la verticale, En réalité les lois de la pesanteur et de l’élasticité ne sont pas seules en jeu, il faut faire intervenir la réaction du quadriceps hypertonique qui renforce chaque oscillation.

L'’amplitude des oscillations ou, autrement dit, l’intensité des réactions du quadriceps, dépend du degré d’hypertonie musculaire.

En dehors de toute variation de l’hypertonie du quadriceps, même lorsque le phénomène se prolonge, les oscillations conservent la même amplitude, entretenues qu’elles sont par les réactions du quadriceps. Par contre, les variations de tonus en plus ou en moins, sous des influences diverses, entraînent dans le même sens des variations de l’amplitude des oscillations: l’augmentation de l’hypertonie, obtenue par la manœuvre de Jendrassik par exemple, à condition de ne pas être trop forte, bloquant alors le membre inférieur en extension, s’accompagne d’un renforcement des oscillations; la diminution de l’hypertonie explique l’affaissement des oscillations et leur extinction.

Quelle que soit leur amplitude, les oscillations sont isochrones et leur rythme, vérifié sur les tracés, est de 100 à la minute environ. Bien que les oscillations de la jambe soient actives et déploient une certaine force, le moindre obstacle en arrête le cours, tout au moins lorsque celui-ci s’oppose au mouvement de flexion de la jambe.

Si l'obstacle est placé devant la jambe, ne faïsant que limiter ses mouvements, la jambe vient buter contre lui avec une certaine force et continue à osciller; le mouvement d'extension de la jambe étant diminué d’amplitude, le mouvement de flexion qui lui succède l’est également, et la réaction suivante du quadriceps est affaiblie d’autant. L’obstacle ne met fin aux oscillations que lorsqu'il refoule la jambe jusqu’à la verticale, supprimant ainsi la possibilité même de flexion passive de la jambe et, par suite, la réaction du quadriceps déclenchée par le mouvement de flexion.

I suffit, par contre, d’un obstacle minime pour arrêter le mouvement de flexion de la-jambe se produisant de façon passive sous l'influence de la pesanteur; or, empêcher la flexion de la jambe c’est supprimer la cause des réactions du quadriceps et mettre fin aux oscillations. Il est une autre manière de mettre fin aux oscillations, c’est de modifier les réactions du quadriceps. La syncinésie spasmodique globale, obtenue par un effort quelconque, bloque les membres inférieurs en extension. Chez ce malade le réflexe oscillatoire ne s’arrête pas spontanément et reste hypertonique pendant toute sa durée,

Dans cette description très détaillée d’un cas de pendulisme hypertonique, nous retrouvons un certain nombre de faits que nous avions déjà notés pour le pendulisme simple:

Le mode de déclenchement importe peu. Il suffit de mettre la jambe en mouvement.

Le moindre obstacle arrête les oscillations, maïs à condition qu'il porte ici sur le mouvement de flexion.

Le rétablissement du frein musculaire, et à plus forte raison le freinage exagéré d’une syncinésie spasmodique globale, y met fin également.

Ces quelques constatations permettent déjà de penser que le fond du phénomène est identique, c’est-àdire qu’à la base de celui-ci se retrouve une liberté anormale de l'articulation qui permet au pendulisme d'exister.

Mais l’aspect des oscillations est différent. En effet:

Elles s'inscrivent autour d’un axe qui ne coïncide plus avec la verticale.

Elles n’ont aucune tendance à s’amortir, subissant même par instants des renforcements.

Enfin, le rythme indiqué par les auteurs est nettement plus rapide que celui d’une jambe normale abandonnée à elle-même. Les deux premières différences sont facilement explicables et leur explication se con-

fond avec celle du pendulisme hypertonique lui-même. Dans la description que nous venons de reproduire ici, se trouve l'explication de la première :

e Les oscillations s’effectuent en avant de la verticale; cela tient à l’hypertonie du quadriceps. »

Le rôle de cette hypertonie avait été déjà remarqué par MM. Foix et J. Marie. Chez leur malade, au repos, la jambe faisait avec la cuisse un angle obtus, se trouvant donc ainsi en avant de la verticale, dans la situation d’un pendule suspendu à une force élastique.

Or, dans un tel système pendulaire, les oscillations se produisent de part et d’autre de la position d’équilibre. Il en va de même pour la jambe au cours du pendulisme hypertonique. Elle oscillera autour de sa position de repos, ou plutôt elle tendra à osciller autour d’elle, car, comme nous le verrons à propos du rythme, ses oscillations sont incomplètes.

Quant à la persistance des oscillations, MM. Foix et J. Marie en donnaient également l’explication en faisant intervenir « des phénomènes idio-musculaires renforçant chaque oscillation et leur permettant de durer plus longtemps ». Il est, en effet, logique devant un mouvement d'aspect pendulaire sans tendance à l’amortissement, de penser à l'existence d’impulsions nouvelles.

Ces impulsions sont indispensables pour assurer la continuité du mouvement et, sur le tracé électromyographique publié par MM. Foix et J. Marie. on en retrouve d’ailleurs la trace, assez peu nette il est vrai, et très courte, puisque seules les trois premières oscillations ont amené une modification du tracé. Graph. n° 4). Mais la malade, présentée par MM. Foix et J. Marie, présentait un type de pendulisme

hypertonique un peu différent de celui du malade de MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert. Alors que, pour ce dernier, il s’agit de pendulisme hypertonique manifestement entretenu, puisqu'il n’a de lui-même aucune tendance à s’arrêter, pour la malade de MM. Foix et J. Marie, au contraire, le pendulisme, bien qu’hypertonique, n’est pas entretenu ou ne l’est qu’à sa période toute initiale. En effet, comme le notent les auteurs, les oscillations sont régulièrement décroissantes. Rien d'étonnant alors à ce que le tracé électromyographique ne soit pas nettement modifié. Cette différence entre le pendulisme hypertonique entretenu et non entretenu, sur laquelle nous allons d’ailleurs revenir, ne nous paraît être qu’une question de degré. Et la malade de MM. Foix et J. Marie nous semble être à la limite de ces deux formes, puisque le tracé électromyographique, bien que non modifié dans son ensemble, traduit cependant une ébauche transitoire d’impulsions musculaires. Mais si l’existence d’impulsions musculaires nouveiles ne peut être mise en doute lorsque les oscillations ne sont pas décroissantes, leur nature de réflexe idio-musculaire n’est pas évidente.

On peut en effet se demander, et le rythme relativement rapide du pendulisme hypertonique permettrait de le supposer, si ces impulsions n’ont pas une toute autre origine et si ce ne sont pas elles qui imposent le rythme au lieu d’être réglées par lui. C’est pourquoi la question du rythme du pendulisme hypertonique est particulièrement importante.

Rythme.

Chez les différents malades chez lesquels il nous a été donner d’observer le pendulisme hypertonique et

dont nous publions ici quelques enregistrements, nous avons toujours constaté que le rythme des oscillations de la jambe était nettement supérieur au rythme des oscillations d’une jambe normale abandonnée à ellemême.

Comme nous l'avons déjà indiqué, chez un adulte normal, la jambe se comporte comme un pendule parfait de 25 cms environ, c’est-à-dire qu’elle décrit en moyenne de 60 à 65 oscillations complètes par minute.

‘Or, chez le malade présenté par MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert en 1934, nous trouvons un rythme de 100 oscillations complètes par minute.

Chez la malade présentée par les mêmes auteurs en 1933, nous trouvons, pour le pendulisme hypertonique, un rythme de 120.

Enfin, chez trois autres malades, nous avons trouvé ies rythmes suivants:

Malade Pla… -... 108 oscillations par minute Malade Vau… .... 132 oscillations par minute Malade"Kar: 156 oscillations par minute

Devant ces chiffres il est manifeste que la jambe, dans le pendulisme hypertonique, ne se comporte pas absolument comme un pendule, puisqu’elle oscille dans l’ensemble selon un rythme parfois supérieur au double de son rythme normal.

Or, cette oscillation du rythme est, nous semble-t-il, facilement explicable. En effet, lorsqu'on observe attentivement les mouvements de la jambe au cours du pendulisme hypertonique, on s'aperçoit que les oscillations qu'elle décrit sont incomplètes, non seulement par rapport à la verticale, mais encore par rapport à sa position de repos. Au lieu d’osciller régulièrement de part et d'autre de celle-ci, elle oscille presque entièrement en

avant d’elle, et au cours du balancement, la position de repos coïncide presque avec la fin de l’oscillation antero-postérieure. Ce fait est d’ailleurs visible sur les graphiques: le trait horizontal qui précède les oscillations correspond à la position de repos de la jambe. On remarque alors que les oscillations s’inscrivent presque entièrement au-dessous de ce trait, c’est-à-dire, avec l’appareil dont nous nous sommes servis pour l’enregistrement, en avant de cette position de repos (graph. n° 3).

En d’autres termes, la jambe ne décrit qu’un segment de son oscillation. Arrivée au terme de celui-ci elle se trouve brusquement freinée et renvoyée en avant par une nouvelle impulsion. Rien d’étonnant alors à ce que le rythme subisse une accélération. Tout se passe comme si l’on arrêtait et repoussait le balancier d’une

horloge lorsqu'il se trouve à mi-course.

Dans ces conditions, le rythme variera selon que le point où se produira cette impulsion sera plus ou moins loin de la limite extrême de l’oscillation complète. Que cette impulsion se produise tard, c’est-à-dire au voisinage de la fin de l’oscillation, le rythme sera peu troublé ; qu’elle se produise tôt, le rythme sera plus rapide.

Cette constatation explique évidemment l’accélération relative du rythme, mais elle ne permet pas d’affirmer que l’impulsion soit d’ordre réflexe.

Une expérience simple nous permet, croyons-nous, de poser cette affirmation.

En effet, si ces impulsions qui entretiennent les oscillations sont d’ordre réflexe, leur fréquence doit être variable selon le rythme des oscillations. Si, au contraire, leur origine est autre, analogue par exemple à celle des secousses polycinétiques que nous étudierons plus loin,

leur fréquence, étant indépendante du rythme, ne doit pas permettre de modifications de celui-ci.

Or, en fixant sur la jambe d’un de nos malades un balancier artificiel, destiné à en augmenter la longueur, nous avons constaté que le rythme du pendulisme hypertonique qu’il présentait était ralenti (graph. n°‘ 5et 6). Ce simple ralentissement suffirait, pensonsnous, à prouver qu’il s’agit bien d’impulsions réflexes.

Mais une particularité de ce malade, particularité déjà signalée par MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert au cours de leurs communications de 1933 et 1934, rend ce ralentissement encore plus caractéristique.

Chez ce malade, en effet, le pendulisme hypertonique est bilatéral, c’est-à-dire que les deux jambes sont animées des oscillations caractéristiques du pendulisme.

Mais avant de voir la valeur que peut avoir pour nous cette particularité, nous voulons la décrire rapidement.

Synchronisme alternant.

Les oscillations sont bilatérales, c’est-à-dire qu’elles frappent également les deux jambes, mais elles sont alternantes et synchrones.

La simple observation permet de mettre en évidence ces deux caractères que vérifie l’enregistrement graphique de ce phénomène (graph. n° 6). Le graphique, ici reproduit, permet, en effet, de constater que les sommets et les creux des courbes répondant à chacune des jambes enregistrées simultanément, se correspondent exactement et que la numération des oscillations

de ces deux courbes superposées donne un rythme

identique.

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Les autres caractères de cette alternance ont été décrits par M. Alajouanine dont nous rapportons ici les observations:

Cette alternance est constante lorsqu’elle existe:

1) Si on lance en même temps les deux jambes dans le même sens, soit directement, soit par percussion simultanée des deux tendons rotuliens, cette alternance se rétablit d'elle-même après quelques oscillaticns.

2) Elle se produit, si aucune condition extérieure ne s’y oppose, même si on ne déclenche le pendulisme que d’un seul côté. Après quelques oscillations de la jambe sur laquelle on déclenche le pendulisme, la jambe opposée se met à osciller à son tour, et cela quel que soit le côté primitivement excité (graph. n° 7).

Mais elle n’est pas obligatoire.

L'arrêt des oscillations d’une jambe ne provoque pas obligatoirement l’arrêt des oscillations de la jambe opposée qui peut continuer à osciller pour son propre compte.

Enfin, ces oscillations alternantes obéissent aux règles que nous avons déjà données pour le pendulisme hypertonique:

Elles se font en avant de la verticale et même, dans leur ensemble, en avant de la position de repos de la jambe.

Leur amplitude est influencée par l’état tonique du membre correspondant. L’accroissement de l’hypertonie l’augmente, l’affaiblissement la diminue.

Elles cessent si le frein musculaire normal est rétabli et, à plus forte raison, si on déclenche une syncinésie spasmodique globale.

dar den 2

Or, chez notre malade, toutes ces particularités existaient, et nous pensons que leur existence renforce encore la valeur du ralentissement obtenu par l’adjonction, à l’une des deux jambes, d’un balancier arti-

ficiel.

Voici en effet ce que nous avons constaté: le balancier, constitué par deux attelles métalliques au bout desquelles était fixé un poids de 1 kg. 500, ce poids étant à 90 ems environ de l'articulation du genou, fut fixé à la jambe gauche alors que la jambe droite restait libre.

Dans ces conditions, nous avons constaté que le pendulisme déclenché d’un seul côté ne se transmettait pas au côté opposé (graph. n° 8).

Le pendulisme déclenché d’abord sur la jambe droite ne se transmet pas à gauche et inversement.

Mais surtout on constate sur le graphique que, selon le côté, le rythme des oscillations est entièrement différent.

Alors que du côté droit, où la jambe est libre, le rythme est de 100 oscillations environ par minute, du côté gauche, où la jambe est allongée par le balancier, le rythme n’est plus que de 60 oscillations par minute.

Bien plus, si l’on déclenche en même temps le pendulisme au niveau des deux jambes, le pendulisme est bilatéral mais le synchronisme alternant fait alors défaut. Chaque jambe se balance selon le rythme qui lui convient et toujours avec un rythme voisin de :

100 oscilltions pour la jambe droite, 60 oscillations pour la jambe gauche (graph. n° 9).

On remarque d’ailleurs sur le graphique que, lorsque les oscillations des deux jambes coïncident en di-

M ss dès:

rection, leur amplitude augmente légèrement, cette augmentation étant surtout nette pour la jambe non

munie du balancier.

Cette remarque mise à part, ces oscillations, n’ayant aucune tendance à s’amortir, sont donc entretenues par de nouvelles impulsions, et il est alors manifeste que la fréquence de ces impulsions est fonction du rythme des oscillations.

C’est ce que nous voulions démontrer car il devient alors impossible de supposer que ces contractions musculaires, qui entretiennent les oscillations, ont un rythme propre, d’origne centrale par exemple. Elles ne se produisent, en cas de pendulisme hypertonique entretenu, que lorsque le quadriceps atteint un degré d’allongement suffisant à leur déclenchement. I] devient donc absolument logique de dire, avec MM. Foix et J. Marie, que ces impulsions sont des contractions idio-musculaires réflexes.

Avant d’aller plus loin, nous voulons revenir sur le phénomène de l’alternance des oscillations, ce phénomène n’existant nettement que dans cette forme de pendulisme hypertonique entretenu.

En effet, dans les autres formes de pendulisme, pendulisme simple ou pendulisme hypertonique non entretenu, le pendulisme peut être bilatéral si les membres des deux côtés du corps sont également touchés, mais l’alternance n’y sera pas rigoureusement conservée, les deux segments de membre opposés se balançant chacun pour son propre compte, sans aucun lien entre eux. De très légères différences de rythme pourront alors être constatées, qui suffiront à détruire la stricte alternance des oscillations. Les deux jambes, par exemple, se comporteront comme les balanciers de deux

montres placées côte à côte dont le rythme n’est jamais strictement identique. Et ce fait est assez important.

En effet, il montre que si, comme nous croyons l'avoir démontré, la fréquence des contractions musculaires qui entretiennent les oscillations est essentiellement réglée par le rythme de celles-ci, il existe néanmoins un certain contrôle, un certain lien, entre les deux segments de membres opposés, qui peut très légèrement modifier cette fréquence.

En d’autres termes, la jambe, toujours dans le cas du réflexe rotulien, oscille bien selon sa longueur, mais le rythme de ses oscillations peut être très légèrement influencé par les oscillations de la jambe opposée. Et cela se comprend, l’état tonique d’un membre influençant en effet celui du membre opposé, cette influence étant particulièrement nette au cours de certains états pathologiques.

Mais si cette influence existe incontestablement, elle est néanmoins assez faible. Elle pourra faire disparaître un léger asynchronisme, mais elle ne se fera plus sentir lorsque cet asynchronisme sera obligatoirement important comme dans le cas de notre malade dont l’une des deux jambes était munie d’un balancier artificiel.

Quant à l'explication de cette influence controlatérale, nous ne ferons que reproduire celle qu’en donne M. Alajouanine dans sa communication de juillet 1933:

L’Alternance semble relever de l’automatisme médullaire: les oscillations alternatives de grande amplitude que l’on observe à la phase hypertonique active du réflexe oscillatoire rappellent, dans une certaine mesure, le réflexe de pédalage du chien spinal de Sherrington.

On ne peut incriminer, pour expliquer la diffusion du réflexe oscillatoire, une réaction réflexe contro-latérale, car si, en immobilisant la jambe, on s’oppose ainsi à la production du réflexe oscillatoire homolatéral, on ne constate, du côté opposé, ni réflexe contro-latéral, ni réflexe oscillatoire.

ms su ti. 0 simbitiéés Éd ue, dr de dé tons

L’alternance semble donc être une des manifestations de l’automatisme médullaire, qui n’apparaît évidemment que lorsque des contractions musculaires viennent entretenir les oscillations.

Pendulisme hypertonique non entretenu (graph. n° 10).

Dans tout ce qui précède nous n’avons envisagé le Pendulisme hypertonique que dans sa forme la plus typique, c’est-à-dire dans celle où les oscillations se poursuivent sans diminution de leur amplitude et par conséquent sans tendance à l’arrêt.

Ces cas, que nous désignons par l’appellation de Pendulisme hypertonique entretenu, semblent correspondre à ce que MM. Foix et Julien Marie désignent sous le nom de grand réflexe oscillatoire hypertonique, par opposition au petit réflexe oscillatoire hypertonique qui, lui, répond au cas de la malade qui fait l’objet de leur communication du 7 janvier 1926. Chez cette malade nous trouvons, en effet, une forme de pendulisme manifestement hypertonique, mais dans laquelle, pourtant, les oscillations sont régulièrement décroissantes et dont la durée est par conséquent relativement réduite.

: Rappelons comment MM. Foix et J. Marie présentent cette malade:

De ce côté, la contracture est suffisante pour que, la malade étant assise, la jambe au lieu de tomber à angle droit sur la cuisse, fasse avec elle un angle franchement obtus, la

contracture contrebalançant dans une certaine mesure l’influence de la pesanteur.

Si, dans ces conditions, on recherche le réflexe rotulien, celui-ci se produit comme normalement, exagéré cependant en vitesse et en amplitude, mais la jambe, au lieu de retomber ensuite, décrit une série d’oscillations d’intensivité régulièrement décroissante, dont le nombre varie de 10 à 30 et parfois davantage,

Il s’agit donc ici de pendulisme hypertonique, maïs de pendulisme non entretenu. :

L'autonomie de cette forme réside dans ce fait que rien n’entretient les oscillations hors la pesanteur et l’élasticité musculaire.

Et ce pendulisme hypertonique non entretenu est intéressant, non seulement à cause de sa fréquence plus grande que celle du pendulisme hypertonique entretenu, (il est en effet très fréquemment observé au cours des lésions pyramidales), mais encore parce qu'il constitue une forme atténuée du pendulisme hypertonique.

On le retrouve toujours, en modifiant leur état tonique, chez les malades présentant du pendulisme hypertonique entretenu. Mais chez d’autres il existera seul, les modifications toniques n'étant pas telles que les impulsions idio-musculaires réflexes puissent se produire.

Chez un malade présentant du pendulisme hypertonique entretenu, il suffit en effet de modifier en moins l’état tonique général, en modifiant l’attitude générale du corps, en fournissant par exemple un appui au dos du malade qui est assis sur une table, pour que le relàchement ainsi obtenu fasse disparaître les impulsions idio-musculaires.

On observe, en effet, que la diminution de l’hypertonie, qui se traduit par une modification de l’axe des oscillations qui se rapproche de la verticale pour coïncider avec la position de repos, entraîne immédiatement la diminution progressive et régulière de l’amplitude des oscillations, qui s’arrêteront définitivement au bout d’un temps variable.

Ce passage de la forme entretenue à la forme non entretenue constitue d’ailleurs le mode d’arrêt auquel semble avoir recours le malade lorsqu'il veut arrêter de lui-

ane sata féetéoté

sbsats bride fonitttt, :

même le mouvement oscillatoire de ses jambes; et ces modifications sont facilement observables pendant le temps perdu qui s'écoule entre l’ordre d’arrêt et l’arrêt lui-même.

C’est également à ce passage que l’on assiste chez certains malades où la forme non entretenue succède spontanément, sans cause apparente, à la forme entretenue. Mais le passage de l’une à l’autre de ces formes de pendulisme hypertonique peut également se faire en sens inverse. Il suffit, avant que les oscillations soient complètement arrêtées, de rétablir le taux initial de lhypertonie d’une manière quelconque, manœuvre de Jendrassik par exemple, pour voir réapparaître les impulsions nécessaires à l’entretien des oscillations.

On voit donc qu’il existe deux formes, ou plus exactement deux degrés, de pendulisme hypertonique :

le pendulisme hypertonique entretenu,

le pendulisme hypertonique non entretenu, ces deux formes étant vraisemblablement liées l’une à l’autre par le degré de l’hypertonie ou, d’une façon plus générale, par le degré des perturbations de l’état tonique.

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