RAPPORTS ENTRE LES DIFFÉRENTES FORMES DE PENDULISME

De ce qui précède on peut conclure, pensons-nous, que le phénomène fondamental du pendulisme est le même pour les trois formes que nous venons de décrire:

Pendulisme .simple;

Penduisme.hypertonique.non entretenu;

Pendulisme.hypertonique .entretenu.

À la base de ces trois formes on retrouve toujours, en cffet, une mobilité anormale de l'articulation qui permet au segment de membre sous-jacent de jouer le rôle d’un balancier.

Il existe donc toujours, pour nous, un certain degré de passivité et de diminution plus ou moins complète des réflexes de posture locaux.

Que ces conditions existent seules et l’on observera du pendulisme simple.

Qu’à ces conditions s’ajoute de l’hypertonie et le pendulisme hypertonique apparaîtra, revêtant la forme entretenue ou non entretenue selon qu’existeront, ou non, des réponses idio-musculaires à l’allongement.

On voit donc qu’au point de vue mécanique rien n'oppose ces formes entre elles. Mais au point de vue clinique, par contre, alors qu’il existe une différence considérable entre ke pendulisme simple et le pendulisme hypertonique du fait de l’hypertonie, la différence est minime entre le pendulisme entretenu et le pendulisme non entretenu, ces deux variétés n’étant que des degrés différents d’une forme unique, la forme hypertonique.

RME EP RE Le ne

RAPPORTS DU PENDULISME AVEC LE CLONUS

Si la question des rapports du pendulisme simple et du clonus ne se pose pas, le pendulisme simple étant, nous l'avons vu, un phénomène purement passif, il n’en va pas de même pour le pendulisme hypertonique entretenu.

Ces deux phénomènes présentent en effet un certain nombre de points communs:

1) Leurs modes de déclenchement sont identiques. Percussion du tendon correspondant ou simple étirement du muscle. Le clonus, pas plus que le pendulisme, n’exige la recherche du réflexe correspondant. L’excitation tendineuse est inutile à leur production.

2) Une fois déclenchés, ces deux phénomènes se prolongent ou peuvent être entretenus pendant un temps très long. Jusqu'à ce que l'épuisement apparaisse, ou qu’une modification tonique intervienne qui les fasse cesser, les phénomènes se prolongent sans modifications importantes de leurs caractères: amplitude et rythme des mouvements.

3) Is sont influencés par le degré de l’hypertonie. Un certain degré d’hypertonie des allongeurs est indispensable à leur production. Sans hypertonie pas de clonus et pas de pendulisme hypertonique évidemment. L’inhibition tonique spontanée par épuisement, ou provoquée, les fait cesser.

4) La suppression de l’étirement musculaire périodique les arrête. |

C’est d’ailleurs ce dernier caractère qui est fondamental à nos yeux. Si l’on empêche la jambe de revenir sur elle-même après son mouvement d’extension, les mouvements oscillatoires ne se déclencheront pas. De même, si l’on cesse d'exercer une pression sur la plante du pied, les secousses cloniques disparaîtront.

Enoncer ce caractère semble donc revenir à dire que les deux phénomènes ont le même mécanisme, celui-ci étant caractérisé par la réponse anormale du muscle qui se contracte lorsqu'il est allongé au-delà d’une certaine limite.

Mais les contractions musculaires du clonus peuvent être interprétées de deux façons différentes: soit comme une réponse en série à un allongement unique, soit comme des contractions isolées les unes des autres, chacune d’elles constituant la totalité de la réponse musculaire; et, selon que l’on se ralliera à l’une ou l’autre de ces interprétations, le clonus sera, soit un phénomène entièrement identique au pendulisme, soit un phénomène différent, conservant cependant un mécanisme de base analogue.

C’est cette deuxième interprétation que nous adopterons. Maïs, avant d’en indiquer les raisons, nous voulons rappeler et discuter les différences, en apparence très importantes, qui ont été décrites entre clonus et pendulisme hypertonique entretenu.

1) L’aspect même des deux phénomènes semblerait devoir écarter toute possibilité d’analogie:

Secousses brèves et brutales dans le clonus.

Mouvements oscillatoires dans le pendulisme. Cette différence, qui ne saurait avoir à elle seule une valeur décisive, est d’ailleurs loin d’être aussi nette.

En effet, les oscillations du pendulisme hypertonique entretenu, comme nous l’avons déjà signalé, sont incomplètes et déploient une certaine force au cours du mouvement d'extension. Elles revêtent ainsi, surtout au début de leur parcours, c’est-à-dire aussitôt après l'impulsion musculaire qui les entretient, l’aspect de véritables secousses musculaires. Et, chez certains malades, cet aspect de secousse est d'autant plus net qu’à l'impulsion du quadriceps s'ajoute parfois une contraction brusque du psoas qui soulève légèrement la cuisse au-dessus du plan sur lequel le malade est assis.

En somme, dans les deux phénomènes, c’est une secousse musculaire qui est à l’origine du mouvement, cette secousse étant, dans le pendulisme, rapidement masquée par le mouvement oscillatoire qui lui fait suite.

2) Une différence plus importante serait celle qui existerait, pour MM. Foix et J. Marie, entre les tracés électromyographiques du clonus et du pendulisme, le clonus s’y inscrivant avec une grande netteté, le pendulisme au contraire n’en amenant aucune modification.

Mais nous ne pouvons tenir compte de cette différence, d’une part parce que la malade présentée par MM. Foix et J. Marie, dont ils publiaient le tracé électromyographique au cours de leur communication de janvier 1926 (graph. n° 4), ne présentait, comme nous l’avons vu, que du pendulisme hypertonique non entretenu et qu’il n’est pas surprenant que, dans ces conditions, il n’y ait pas de modifications du tracé; d'autre part, parce qu’il n’est pas tout à fait exact que ce tracé n’ait pas été modifié.

Comme le remarquent les auteurs eux-mêmes, on retrouve en effet sur ce tracé la marque des trois pre-

PE TR NT 0 DE PE PP PE ETC \ E = EE F3 : f | TRE RP À RE eh

mières oscillations. C’est pjourquoi, d’ailleurs, nous avons considéré que cette malade était à la limite des deux formes du pendulisme hypertonique et qu’elle présentait, au moins au début, une ébauche de pendulisme entretenu.

Nous ne pouvons malheureusement publier ici de tracé électromyographique de pendulisme hypertonique entretenu. Mais nul doute qu’on y retrouve la marque des oscillations.

3) Entre le clonus et le pendulisme, existe une différence plus importante encore à nos yeux: c’est la différence de leur rythme.

En effet, alors que pour le pendulisme hypertonique entretenu, le rythme est en général compris entre 100 et 140 oscillations par minute, celui du clonus est beaucoup plus rapide, de l’ordre de 300 à 400 contractions par minute.

MM. Alajouanine, Thurel et Fauvert indiquent en effet un rythme de 300.

Chez les malades, dont nous avons déjà donné le rythme du pendulisme, rythme que nous rappelons dans le tableau ci-dessous, nous avons trouvé :

Pendulisme Clonus

PIRE ET EME EEE 108 340 VAUT ELEC 132 400 KATES sec Taie 156 336

Devant de tels écarts, il est évidemment assez difficile d'admettre que des rythmes aussi différents puissent avoir un mécanisme identique.

Ainsi l’on voit que, si de nombreux points communs rapprochent le clonus du pendulisme, il existe cependant entre eux certaines différences, dont la différence de rythme nous paraît être la plus importante.

Quels sont donc les rapports qui peuvent exister entre ces deux phénomènes ?

Nous avons vu que la suppression de l’étirement musculaire les fait cesser l’un et l’autre. Il nous semble donc logique d'admettre que c’est cet étirement musculaire qui en est la cause unique, le muscle réagissant en donnant, selon les cas, pendulisme ou clonus.

Mais, si la cause déclenchante est la même, il ne s’ensuit pas nécessairement que les phénomènes produits soient identiques.

Et, en effet, il ne semble pas que clonus et pendulisme puissent être confondus; en d’autres termes, que le clonus puisse être considéré comme une forme de pendulisme. Et cela, non pas seulement à cause de la différence numérique qui existe entre leur rythme, mais surtout à cause de la différence de nature qui existe entre ceux-ci.

En effet, alors que le rythme du pendulisme est essentiellement réglé par la période d’oscillation du segment de membre considéré, le rythme du clonus est au contraire indépendant de tout rythme extérieur.

Cela ne veut d’ailleurs pas dire que le rythme du clonus soit invariable. On peut au contraire le faire varier dans d’assez fortes proportions. Mais ces variations de rythme semblent relever uniquement des modifications que l’on apporte à l’état tonique du muscle.

Au niveau du pied, par exemple, le rythme du clonus varie selon la valeur de la pression qu’exerce la main de lobservateur: si on augmente cette pression, le rythme s’accélère jusqu’à un certain taux qu’il ne pourra dépasser, même si on augmente encore la pression sur la plante du pied.

Inversement, si la pression diminue, le rythme ralentira, mais non indéfiniment. Si la pression diminue au-

delà d’une certaine limite, le clonus cessera. (graph. nt)

L'existence de ces rythmes-limites, dont le rythme le plus lent est encore très supérieur à celui du pendulisme (chez le malade dont nous publions ici l’enregistrement, le rythme du clonus passe de 400 à 320 sans pouvoir être ralenti davantage), nous fait conclure que le clonus est une réponse musculaire d’un type différent de celui du pendulisme. Alors que, pour ce dernier, le muscle répond à l’allongement par une contraction unique, dans le cas du clonus, au contraire, il répond par une série de contractions qui se succèdent d’autant plus rapidement que cet allongement se fait plus intense, le degré d’étirement musculaire n’intervenant que par les modifications en plus ou en moins qu’il apporte à lhypertonie de base.

Mais, en dehors même de cette notion de rythmes-limites, qui ne semble pas exister pour le pendulisme, au moins pour la limite inférieure, l’observation attentive des conditions dans lesquelles apparaît le clonus permet de reconnaître qu’il s’agit de phénomènes différents dans leur forme.

Il est, en effet, difficile de déclencher une secousse unique de clonus. Il faut pour cela procéder d’une façon un peu différente de celle que l’on emploie habituellement pour le mettre en évidence. Dans les conditions habituelles de l'examen neurologique, on constate que lorsque la flexion dorsale du pied sur la jambe est suffisante pour déclencher la réponse musculaire, cette réponse est toujours constituée par une série de contractions.

Or, si l’on veut obtenir une seule de ces contractions, il faut, aussitôt qu’elle est obtenue, abandonner le pied à lui-même, ou mieux, le ramener en extension com-

plète. Il est insuffisant de se. contenter de ne plus x exercer de pression sur la plante du pied. Si, en ef- 2 fet, la main de l’observateur, après avoir déclenché la | première contraction, suit les mouvements du pied sans 2

les influencer, elle fixera celui-ci dans la position où la k première contraction l’a conduit, et, dans cette position, alors que pourtant elle ne provoquera plus de nouvel Fe étirement musculaire, elle percevra une nouvelle se-

cousse plus faible que la première. Cela peut s’expli- = quer, nous semble-t-il, de la façon suivante: qA.

Le déclenchement du clonus exige un taux élevé Rs

d'hypertonie. Mais une fois produit ce déclenchement, “3 lhypertonie peut décroître sans provoquer immédiatement l’arrêt du clonus. Nous le constatons d’ailleurs sur le graphique n° 11. Ainsi, s’il est nécessaire pour obtenir la première réponse d’amener le pied en flexion dorsale acceutuée, après celle-ci le taux de flexion pourra diminuer sans inconvénient. Or, les contractions du clonus étant d'amplitude très faible, la position li- Le mite de la première contraction laissera le pied dans une situation telle qu’elle entraînera encore une élon- za gation suffisante du soléaire pour lui permettre de se s contracter à nouveau. Donc, si l’on veut obtenir une ee contraction unique, il faut, ou bien abandonner le pied à lui-même, ou mieux, l’étendre activement sur la jambe sitôt obtenue cette première contraction. 4

Dans ces conditions on pourra déclencher des con- = tractions isolées et successives, selon un rythme aussi 2 lent que l’on voudra. Il ne s’agira plus de clonus, mais de ce que l’on pourrait alors appeler à ce niveau pendulisme sans pendule.

Il est une autre précaution à prendre sur laquelle nous voulons insister, à cause de son importance, et parce qu’elle s’oppose à l’une des conditions néces-

saires au déclenchement du clonus. Si l’on veut obtenir une contraction unique il est indispensable que l’étirement musculaire qui la déclenche soit progressif, cette progressivité ayant une limite au-delà de laquelle cet étirement musculaire ne provoquerait plus de contraction. Si l’on veut, en effet, obtenir une seule contraction du soléaire, il faut que la flexion dorsale du pied sur la jambe soit relativement douce et progressive, une flexion brutale entraînant inévitablement une série de contractions.

Deux ordres de facteurs semblent donc intervenir dans la production des réponses musculaires à lallongement :

Le degré d’hypertonie produit par cet étirement d’une part, et d’autre part la vitesse d'installation de cette hypertonie.

En d’autres termes, la création d’un état d’hypertonie est indispensable à lexistence d’une contraction réflexe, mais non toujours suffisante.

Si cette hypertonie est obtenue très progressivement, toute réponse peut manquer.

Si elle est obtenue brutalement, cette réponse se traduira par des contractions en série.

Mais entre ces deux extrêmes, on peut obtenir un autre type de réponse: des contractions musculaires isolées, ce dernier cas étant celui du pendulisme hypertonique entretenu.

On voit donc que, pour nous, clonus et pendulisme hypertonique entretenu sont des phénomènes du même ordre, étant tous deux constitués par la réponse anormale du muscle à l’allongement, mais différents dans leur forme, cette réponse étant variable selon que cet allongement est progressif et modéré, ou au contraire intense et brutal.

RAPPORTS DU PENDULISME AVEC LE POLYCINÉTISME

Chez certains malades hypertoniques on constate que la percussion d’un tendon déclenche une réponse musculaire qui est constituée, non d’une contraction unique comme normalement, mais d’une série de contractions successives qui se succèdent selon un rythme assez rapide. C’est cette succession de contractions, pour une excitation unique, qui caractérise le polycinétisme (graph. n° 12).

En apparence, il semble que ce phénomène soit très différent du clonus et plus encore du pendulisme. En effet, par définition même pourrait-on dire, le polycinétisme exige la percussion tendineuse alors que ce n’est pas le cas du clonus.

Une fois produit, le polycinétisme paraît s’épuiser rapidement alors que le clonus inépuisable n’est pas rare.

Le polycinétisme paraît être un phénomène indépendant de toutes conditions extérieures, lorsqu'il est déclenché, alors que le clonus exige, pour se continuer, le maintien d’une certaine pression sur la plante du pied.

Enfin, le rythme du polycinétisme paraît strictement invariable. Lorsqu'on le recherche dans les conditions habituelles, c’est-à-dire le malade étant couché, les jambes demi fléchies, le rythme des contractions sera

le même, qu’on laisse la jambe libre ou au contraire qu’on s'oppose à tout mouvement d'extension en la maintenant fortement. L’obstacle que lon met ainsi aux mouvements d'extension n’empêchera pas le muscle de répondre à la percussion tendineuse par contractions successives.

Ces différences semblent importantes et ont souvent fait considérer le polycinétisme comme un phénomène entièrement différent du clonus.

En fait, ces différences ne nous semblent être que des différences de détails et ne permettent pas, croyonsnous, une distinction aussi formelle de ces deux phénomènes.

En effet, si l’on considère le clonus de la rotule et le polycinétisme, il est parfois bien difficile de dire où commence l’un et où finit l’autre. Et si l’on recherche ces deux phénomènes dans des conditions un peu spéciales, on verra que la distinction devient absolument impossible à faire.

Si on recherche le polycinétisme du réflexe rotulien, par exemple, dans les conditions normales, la distinction semble évidente. Mais si, avant de frapper le tendon rotulien, on exerce une certaine traction sur la rotule, cette traction étant suffisamment douce et progessive pour ne pas déclencher par elle-même de contractions cloniques, on percevra, au moment de la percussion du tendon, un certain nombre de secousses polycinétiques, mais ces secousses se prolongeront, du fait de la traction exercée sur la rotule, et se transformeront ainsi en clonus rotulien typique.

De même si on place la jambe examinée en léger porte à faux, le talon débordant en dehors du lit, cette position défectueuse entraînant une légère distension du quadriceps, on verra (graph. n° 13),

mb bibl : s ot Dé ls MAL tn

que la percussion du tendon rotulien, dans ces conditions, déclenche le polycinétisme, mais que celuici se prolonge beaucoup plus longtemps que normalement. Sur le tracé, on constatera que la courbe, ainsi obtenue, est semblable dans l’aspect des oscillations à celle du réflexe polycinétique habituel.

Il nous semble donc que l'épuisement rapide du polycinétisme est un caractère absolument accessoire, car il n’existe plus si on modifie les conditions de l'examen, le polycinétisme pouvant alors se prolonger par des contractions cloniques de type provoqué ou spontané.

Quant au mode de déclenchement du polycinétisme, si l’on admet ce qui précède, c’est-à-dire que contractions polycinétiques et cloniques sont identiques, la simple élongation musculaire pourra le produire comme la percussion tendineuse. Comme nous le verrons, nous pensons d’ailleurs que la percussion tendineuse n’agit ici que par la distension musculaire brutale qu’elle entraîne. Tous les réflexes tendineux seraient peut-être dans ce cas, et cela pourrait être une explication de la nécessité de placer les membres dans une certaine position pour la recherche de ces réflexes. Mais nous ne voulons pas discuter ici cette question des rapports de l’excitation tendineuse et de lexcitation musculaire dans la production des réflexes.

La différence de durée entre le clonus et le polycinétisme serait donc uniquement fonction de la méthode de recherche, selon que cette méthode déclencherait une élongation musculaire transitoire ou permanente.

Quant aux autres différences que nous avons signalées entre polycinétisme et clonus, elles sont également facilement explicables.

Le polycinétisme est indépendant des conditions extérieures alors que le clonus exige le maintien de l’élongation musculaire. Pour nous, cela n'indique nullement une différence de nature entre les deux phénomènes, l’élongation musculaire n’intervenant que pour en modifier la durée.

Quant à l’invariabilité du rythme du polycinétisme, elle n’a rien de surprenant puisque rien, pendant les secousses polycinétiques, ne modifie le degré d’hypertonie musculaire.

Mais, à côté de ces différences, qui ne sont pour nous qu’apparentes, ne répondant à aucune différence réelle dans la nature des phénomènes, existe-t-il une différence de rythme?

Les différents enregistrements auxquels nous avons procédé chez différents malades, nous permettent de répondre négativement.

Le rythme du polycinétisme est du même ordre que celui du clonus.

Le graphique n° 12 (tracé d’un réflexe polycinétique) nous indique un rythme de 405 contractions à la minute; or, nous avons vu que le rythme moyen du clonus du pied est de l’ordre de 300 à 400 contractions par minute. Cependant, chez le même malade, on peut observer des variations assez importantes: chez le malade Kar..., par exemple, nous trouvons les chiffres suivants:

Clonus "AUS Diet SET MR EE 335 (graph. 14) Polycinétisme {HEAR TELE MARQUE 405 (graph. 12) Clonus-deS la rotule en eee 575 (graph. 15)

Nous n'’insisterons pas sur la différence entre les clonus de la rotule et du pied. Aussi important qu’il soit, jamais cet écart ne permettrait de dire que ces deux clonus soient différents l’un de l’autre. D'ailleurs

il nous paraît dû à une simple différence d’hypertonie entre le quadriceps et le soléaire, le rythme étant, nous l'avons vu, d’autant plus rapide que lhypertonie est plus aecentuée.

Or, c’est justement cette variation tonique qui nous semble expliquer l'écart observé entre le polycinétisme et le clonus de la rotule: le polycinétisme a pour base l’hypertonie spontanée du malade qu’augmente brusquement, mais transitoirement, la percussion tendineuse, alors que le clonus de la rotule se produit sur ce même fond d’hypertonie qu’augmente en permanence la traction qu’exerce l’observateur.

On voit donc que, pour nous, il n’existe aucune différence, ni de forme ni de nature, entre le clonus et le polycinétisme.

L'étude des mouvements cloniques spontanés paraît confirmer encore cette façon de voir.

Nous publions ici, à ce sujet, l’enregistrement d’un phénomène que nous avons observé chez un de nos malades au cours de l’enregistrement du pendulisme. Au cours de cet enregistrement (graph. n° 16), après la quatrième oscillation pendulaire, le mouvement oscillatoire de la jambe fut, brusquement et sans aucune cause extérieure apparente, remplacé par des secousses cloniques du quadriceps qui durèrent deux secondes environ et qui cessèrent rapidement, également sans raison apparente, pour faire de nouveau place au pendulisme.

Alors que le rythme du pendulisme était de 170 environ, le rythme des secousses cloniques fut de 465 par minute, ce rythme étant donc de l’ordre de celui que nous avons indiqué pour le clonus et pour le polycinétisme.

Que furent alors ces secousses: polycinétisme ou clonus spontané? Il est impossible de le dire et cela

parce qu'il n’existe aucun caractère différentiel réel entre ces deux phénomènes.

Par contre, d’après ce qui précède, leur explication semble facile à trouver: pour une cause quelconque, changement de position du malade par exemple, l’hypertonie du quadriceps s’accrut et, dès lors, l’étirement musculaire produit par le mouvement de flexion du pendulisme fut suffisant pour déclencher une réponse en série, Cette réponse en série aurait pu se prolonger si la modification tonique qui l’avait fait naître avait subsisté, mais, cette modification n’étant que passagère, la réponse en série fut elle-même transitoire et disparut pour faire de nouveau place à la réponse unique caractéristique du pendulisme entretenu.

En résumé, nous considérons que: pendulisme, clonus et polycinétisme sont tous trois des phénomènes ayant pour base un état d’hypertonie qui semble sensibiliser le muscle à toutes les excitations, celles-ci se réduisant le plus souvent, sinon toujours, dans les cas qui nous occupent, à l’étirement musculaire.

A cette excitation, le muscle réagira, selon son état tonique et selon l'intensité de cette excitation, soit par contractions uniques, isolées les unes des autres, soit par contractions en série qui persisteront, toute notion d’épuisement mise à part, aussi longtemps que persistera l’excitation.

Mais, pour obtenir l’un ou l’autre de ces deux types de réponse, l'intensité de l’excitation devra varier, le seuil de cette excitation étant lui-même variable selon le degré de l’hypertonie de base. Que cette hypertonie augmente et la moindre excitation surajoutée déclenchera la réponse musculaire maximum, c’est-à-dire la réponse en série. C’est ce qui semble s'être produit chez notre dernier malade.

TO PP PE PE PE SN PRO ER ED SEPT eV

d mt émish{ pes dei à

Ainsi, pour nous, clonus et polycinétisme sont des phénomènes absolument identiques à tous points de vue et pourraient être englobés sous la désignation générale de « clonisme ».

Quant aux rapports existant entre ce clonisme et le pendulisme hypertonique entretenu, ils ne nous semblent être que les deux formes d’une réponse anormale du muscle à une excitation qui, dans le cas particulier du clonisme et du pendulisme, est essentiellement lallongement musculaire passif.

Cette notion de clonisme, que nous venons de faire intervenir, nous permettrait d'étendre la discussion à tous les mouvements cloniques, et en particulier à ceux de la crise épileptique. Peut-être serait-il alors possible d'envisager l’origine musculaire de ces secousses, le système nerveux central n’intervenant que pour créer l’hypertonie. Mais cette discussion déborderait de beaucoup le cadre de ce travail que nous voulons limiter iei.