LATTES

de la périnéphrite des notions d'anatomie pathologique et de bactériologie.

Roberts l'étudia surtout au point de vue anatomo-pathologique et en exagéra même les variétés anatomiques.

Ebstein, Rosenberger, Nieden, Albarran, Tuffier, Fischer, montrèrent le rôle des microbes dans la pathogénie de cette affection.

Enfin, fait qui nous intéresse davantage, puisqu'il à plus particulièrement rapport à notre sujet, les auteurs modernes ont publié des observations de « phlegmons périnéphrétiques chez l'enfant.

Lœb (Jahrb. f. Kind, 1874) observe un cas chez un garçon de six ans. ;

-Rawdon (Brit. med. Journ. 1878) publie l’observation d'un enfant de six ans, mort à la suite de l'opération de la taille pour calcul vésical. À l’autopsie, il trouve un abcès autour du rein.

Gibney (Chicago med. Journ. 1880) à pu recueillir vingthuit observations qui ont rapport à des enfants de 18 mois à 15 ans. Treize cas concernent des garçons, quinze des filles. Un cas concerne un enfant de 5 semaines.

Weber,cité par Fürbringer, dit avoir rencontré la maladie chez le fœtus.

Buscarlet (Revue de la Suisse romande, 20 juillet 1894) publie une observation de périnéphrite suppurée chez un enfant de 20 mois.

En France, Lannelongue (in Manuel médecine Debore et Achard) signale un cas consécutif à la rougeole.

Tuffier (Traité de chirurgie) mentionne un cas, chez un enfant de 7 ans, atteint de phlegmon périnéphrélique au cours d'une fièvre typhoïde. | |

Considérations Anatomiques

Le phlegmon périnéphrétique est l’inflammation suppurative de l'atmosphère cellulo-graisseuse qui entoure Île rein :

Pourquoi cette affection, relativement fréquente chez l'adulte, est-elle, au contraire, si rare chez l'enfant ?

Les dispositions anatomiques de la région où elle se développe permettent de répondre à cettequestion.C'est pourquoi, | avant d'aborder l'étude détaillée de notre sujet, il nous à paru nécessaire de présenter ici quelques considérations anatomiques : :

Le rein est contenu dans une enveloppe conjonctive qui l'entoure de toute part. Ce fascia rénal est une dépendance du fascia propria. Celui-ci en effet, en arrivant au niveau du bord externe du rein, se divise en deux feuillets qui tapissent les deux faces de l'organe : sa face antérieure et sa face postérieure, puis, arrivés sur le bord interne, ces deux feuillets se rejoignent, forment à nouveau une lame unique. Cette lame va, plus loin, envelopper l'aorte et la veine cave inférieure. Ce qui à lieu au niveau du bord interne du rein se passe à ses deux extrémités, à son extrémité supérieure et à son extrémité inférieure. Là aussi, les deux feuillets résultant du dédoublement du fascia propria se réunissent en une seule lame, si bien que -le rein est contenu dans un véritable sac.

Chez l'adulte, ce sac conjonctif est envahi par la graisse,

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dont l'épaisseur peut atteindre parfois plusieurs centimètres. Sur la femme surtout, cette graisse péri-rénale peut présenter un énorme développement et,entre parenthèses, gêner parfois considérablement l'opérateur dans les interventions sur le rein. Elle est en effet très difficile à dissocier.

Chez l'enfant, le sac péri-rénal ne contient au contraire presque pas de graisse, si bien que Sappey (Anatomie descriplive, Tome IV p. 477) s'exprime ainsi:

« L'élément adipeux n'existe pas chez Le fœtus; il fait également défaut dans les premières années qui suivent la naissance. C’est vers l’âge de huit à dix ans qu’il commence à se montrer. On le voit alors s’infiltrer dans les aréoles du tissu conjonctif et devenir peu à peu plus abondant. »

Tous les anatomistes avaient enregistré, sans contrôle,

l'affirmation de Sappev. D'ailleurs, on avait très peu étudié la capsule adipeuse du rein.

En 1890, Tuffier, dans la Revue de Chirürgie, publia un article (La capsule du rein au point de vue chirurgical), où il montre toute l'importance de l'atmosphère graisseuse qui entoure le rein :

« La chirurgie du rein, dit-il, a mis au premier plan l’anatomie de la région des lombes à travers laquelle nous attaquons l'organe ; mais elle a délaissé presque complètement l'histoire de l'enveloppe graisseuse de la glande... Cette capsule adipeuse est intéressante au triple point de vue anatomique, physiologique et chirurgical.»

Nous ne.suivrons pas Tuffier dans son étude. Tout ce que nous retiendrons, c’est que « cette capsule est constante, quels que soient l'âge, le sexe, l’état normal ou pathologique du sujet. Elle existe chez les sujets gras, aussi bien que chez les sujets émaciés.. Elle varie avec l’âge. Chez le fœtus et le nouveau-né, elle n’est représentée -que par quelques

Ait lobules adipeux jaunes, perdus autour de la capsule fibreuse de la glande.»

Nous avons entrepris une série d’autopsies sur des enfants de un à huit ans afin d'étudier la capsule adipeuse du rein dans les premières aunées de l'existence. À ce sujet, nous avons autopsié vingt-deux enfants, onze garçons et onze filles.

La description de Tuffier pour ce qui concerne ; l'enfant nous à paru exacte dans ses grandes lignes :

La graisse périnéphrétique existe chez l'enfant, mais elle est très peu développée.

Toutefois, il nous a semblé qu'elle était toujours plus abondante chez les petites filles que chez les garcons. Or, sur les quatre observations de phlegmon périnéphrétique que nous avons pu réunir, trois se rapportent à des filles et une seule concerne un petit garçon. Sur les 28 observations recueillies par Gibeney, 15 se rapportent à des petites filles, 14 à des petits garçons.

Sont-ce là de simples coïncidences, l'expression d’une loi du hasard ! Il nous semble bien que non.

En effet, pour ce qui nous concerne, le nombre des enfants du sexe masculin hospitalisés tant à l'hôpital de la Conception, à Marseille, qu'à l'hôpital d'Alger, d'où proviennent nos observations, est bien supérieur à celui des enfants du sexe féminin.

Le développement, toujours plus marqué chez la fille que chez le garçon, de l'atmosphère graisseuse du rein ne pourrait-1il pas être incriminé comme cause plus fréquente de phlegmon périnéphrétique chezla fille ? Nous sommes porté à le croire d'autant plus qu’une autre affection du rein — le rein flottant — où l'influence du développement de la capsule adipeuse est admise par tous les auteurs se rencontre presque uniquement chez les petites filles. Comby, dans son

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Traité des Maladies de l'Enfance (Tome HN, art. rein flottant p. 395), s'exprime ainsi : « Chez l'enfant le rein flottant est très rare et Je n'ai pu en rencontrer que quatre cas bien nets jusqu’à ce jour. Ces quatre cas d’ailleurs ont été observés dans le sexe féminin comme à l'âge adulte. A ces quatre cas reconnus pendant la vie je dois en ajouter deux autres rencontrés à l’autopsie de fillettes. ..... Atous les âges, on peut le dire, le rein mobile est une maladie féminine. »

Il y à done, au point de vue étiologique, une analogie qui nous à frappé entre le phlegmon périnéphrétique et le rein flottant, et nos recherches anatomiques nous ont conduit à ces conclusions.

Le phlegmon périnéphrétique est rare chez l'enfant parce que la graisse périnéphrétique est peu abondante chez lui ; comme le rein flottant il est plus fréquent chez la petite fille que chez le petit garçon parce que le sac péri-rénal se laisse infiltrer davantage par la graisse chez la petite fille que chez le petit garcon.

Qu'il nous soit permis, avant de terminer ces considérations anatomiques, d'émettre une hypothèse que nous n'avons vu formuler chez aucun auteur. Elle n’a point trait à notre sujet; mais elle montre bien l'importance qu'il faut attribuer, au point de vue pathologique, au développement de la capsule adipeuse du rein.

* Chez l'enfant, les tumeurs du rein — le sarcome surtout — sont très fréquentes, beaucoup plus, comparativement, que chez l'adulte.

Or, la seule influence étiologique directe signalée est celle du traumatisme, sur laquelle les auteurs anglais en particulier insistent beaucoup.

Pour notre part, nous n’hésitons pas à admettre que l’absence d’atmosphère graisseuse autour de l'organe explique cette fréquence des tumeurs du rein chez l'enfant. Alors que

ACER chez l'adulte la graisse péri-rénale protège Le rein, lui sert pour ainsi dire de coussin protecteur et lui permet en outre de fuir sous le choc, chez l'enfant, où elle fait défaut, la contusion porte directement sur l'organe, et au pointlésé se déclare un processus pathologique qui aboutit à la tumeur.

Sous l'influence d’un traumatisme, l'adulte fera un phlegmon périnéphrétique, chez l'enfant il se déclarera une tumeur du rein.

Anatomie Pathologique

Albarran admet deux formes de périnéphrite suppurée : une forme sous-capsulaire et une forme extra-capsulaire.

La périnéphrite extra-capsulaire est de beaucoup la plus fréquente. Nous allons donc l’étudier en premier lieu. ;

Le pus peut former des collections multiples, indépendantes les unes des autres. Mais le plus souvent la collection est unique. C’est surtout en arrière du rein qu’elle se forme, là où la graisse est en plus grande quantité. Le phlegmon peut être total ou partiel. Dans le premier cas, il envahit en entier la capsule adipeuse. Dans le deuxième cas, le pus forme une collection nettement localisée.

On admet en effet que la suppuration peut se cantonner à des régions spéciales, et Roberts décrit même à ce sujet six régions secondaires où le pus peut se localiser : trois sur la face antérieure, trois sur la face postérieure. Roberts donne même une symptomatologie particulière pour chacun de ces groupes.

Tuffier fait remarquer que ces divisions sont un peu schématiques et propose une autre classification basée sur la disposition de la graisse péri-rénale. Il divise les phlegmons périnéphrétiques : en rétro-rénaux, en sus-rénaux, ou sousdiaphragmatiques, et en sous-rénaux.

Lorsque le phlegmon siège en haut, il se met en rapport

PR avec le foie ou la rate et avec le diaphragme. Or, à ce niveau le tissu sous-pleural est en rapport intime avec la graisse péri-rénale, à travers l'hiatus costo-lombaire décrit par Farabeuf, puis par Tuflier et Lejars. Rien d'étonnant, par conséquent, que l’abcès puisse devenir sus-diaphragmatique et donner lieu à une pleurésie ou à une vomique.

Lorsque l'abcès siège en bas, il a une tendance à gagner le bassin. En effet, à sa partie inférieure, le sac rénal est ouvert. Le pus peut donc fuser facilement vers la fosse illaque.

Ces deux types de phlezmons périnéphrétiques devraient se retrouver avec une grande netteté chez l'enfant. C'est en effet à la partie supérieure et surtout à la partie inférieure du rein que nous avons trouvé l’atmosphère graisseuse bien nettement développée. dans la série d’autopsies que nous avons faites. 3

Pourtant, les observations que nous rapportons, celles de Gibney et des autres auteurs, ne mentionnent pas ces localisations décrites par Tuffier, et encore une fois c'est surtout chez l'enfant qu'elles devraient se présenter très nettement. Il est à présumer qu'au moment de l'intervention le phlegmon avait eu déjà le temps d’envahir toute la capsule adipeuse. D'ailleurs, c’est le cas le plus habituel. Le phlegmon est total.

L'abcès ainsi formé tend à s'ouvrir par des points différents. Le point d'élection à ce sujet est situé en arrière, au niveau d’un point faible de la paroi, au niveau du triangle de J.-L. Petit. Le pus pour y arriver suit les vaisseaux sanguins qui perforent l'aponévrose du muscle transverse.

L'abcès peut encore s'ouvrir en haut dans la plèvre, en avant dans le côlon. Très rarement, il s’évacue dans le duodénum, dans le péritoine, dans la vessie. |

Le contenu des phlegmons périnéphrétiques varie suivant

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le point de départ de la suppuration et suivant le microbe pathogène. Ce pus est bien lié, louable suivant l’expression consacrée dans les périnéphrites primitives. Au contraire, lorsqu'il à pour cause une lésion rénale, le pus out de mêlé à l'urine, il peut contenir des calculs. Il est alors grumeleux ét les parois du foyer sont sphacélées. Si le pus provient d'un phlegmon d'origine traumatique, il peut avoir une coloration rougeàtre par suite de son mélange avec du sang. Ce phénomène s’observe lorsque l’incision du phlegmon est rapprochée de la date du traumatisme.

Quoi qu'il en soit, ce pus, s’il n’est pas très rapproché du tube digestif, peut ne contracter aucune mauvaise odeur ; mais si le foyer touche au côlon ascendant ou au côlon descendant, l'odeur du pus est alors repoussante. C’est d’ailleurs ce qui arrive pour tous les abcès qui se développent dans le voisinage du tube digestif, en particulier dans les abcès de la marge de l'anus. Cette odeur fécaloïde du pus peut d’ailleurs exister sans qu'il y ait ouverture du tube intestinal, ou bien l'ouverture a existé à un moment donné mais s'est cicatrisée et on ne la trouve plus-quand on incise le phlegmon. C’est ce qui ressort de la lecture de notre première observation. Après avoir incisé le phlegmon, on trouva dans la poche des matières fécales, dures, calcinées. Il fut néanmoins impossible de trouver l’ouverture par laquelle elles avaient pénétré du côlon dans le foyer de l'abcès.

La bactériologie du phlegmon périnéphrétique à été peu étudiée. C’est au coli bacille que semble devoir être réservée la plus large part de ces suppurations, chez l'énfant davantage encore que chez l'adulte. Les affections rénales sont consécutives, chez l'enfant, bien souvent à l'infection colibacillaire. À la suite des gastro-entérites, si fréquentes dans

l'enfance, surtout dans la première enfance, les voies rénales

sont atteintes de processus inflammatoires qui retentissent