OT SE

sur l'atmosphère graisseuse périrénale. Albarran, Rodet, Broussolle, Tuffier, ont signalé le coli bacille dans le pus de phlegmons périnéphrétiques qu’ils ont observés chez l'adulte. Pour ce qui nous concerne, sur les quatre observations de pblegmon périnéphrétique que nous rapportons chez l'enfant, un seul examen bactériologique fut fait et dénota la présence du coli bacille. Il est à présumer que, pour nos observations d'origine traumatique, si l'examen eût été fait on aurait trouvé soit du streptocoque ou mieux dustaphylocoque doré, comme dans le cas que Tuffier a signalé à la Société de Biologie (avril 1892).

Les lésions des organes voisins sont variables. Des organes rapprochésle plus souvent atteint de suppurationest le rein. Mais, comme le fait remarquer à ce sujet Tuffier, si le rein estsouvent cause de suppuration périrénale, par contre celleci ne retentit jamais sur le rein. En un mot, le rein donne naissance au phlegmon périnéphrétique et celui-ci n’amène Jamais de suppuration intra-rénale.

De même, le foie n’est point envahi par le pus, et Lancereaux pose en principe que, si l’on trouve une suppuration hépatique coïncidant avec une lésion périnéphrélique, celle-ci est toujours primitive et la lésion hépatique toujours secondaire.

Il n’en est pas de mème de la rate. Elle subit une espèce de macération, son tissu se ramollit et son parenchyme peut être réduit en une véritable bouillie.

Le pancréas lui-même peut être alteint et on décrit des péripancréatites suppurées consécutives à des périnéphrites.

L'intestin est adhérent; il peut être perforé soit primitivement, soit secondairement. Dans le premier cas, les matières fécales font largement irruption dans le foyer de l’abcès. Dans le second cas, la perforation est petite, peut se cicatriser d'elle-même.

Sous l'influence de l'inflammation le péritoine réagit, se couvre de fausses membranes, si bien que le pus de l’abcès périnéphrétique ne s'ouvre qu'exceptionnellement de ce côté.

Nous avons étudié jusqu'ici la forme extra-capsulaire du phlegmon périnéphrétique. Il nous reste à dire quelques mots de la forme sous-capsulaire, beaucoup plus rare.

Comme dans la forme extra-capsulaire on peut avoir soit des collections multiples indépendantes les unes des autres, situées entre le parenchyme de l'organe et sa capsule, soit un abcès unique enveloppant le rein en entier. Albarran fait remarquer toute l'importance qu'il y a à connaître cette forme sous-capsulaire de la périnéphrite. I cite le cas d’un chirurgien qui crut avoir incisé une poche de pyonéphrose alors qu'il n'avait même pas ouvert le bassinet et qu'ilavail débridé un abcès sous-capsulaire. é

Etiologie

Nous trouvons dans l’étiologie du phlegmon périnéphrétique des causes prédisposantes et des causes déterminantes.

Nous commencerons par l'étude des causes prédisposantes. Elles sont surtout liées, comme nous avons déjà eu occasion de le signaler, dans le chapitre précédent, à la conslitution anatomique de la région, à la plus ou moins grande quantité de graisse contenue dans l'enveloppe périrénale. C’est pourquoi nous placerons en premier lieu parmi les causes prédisposantes l'influence du sexè

Sexe. — Les filles semblent, d’après les observations que nous avons pu consulter, plus exposées que les garçons. Faisons remarquer que, chez l'adulte, au contraire, c'est le sexe masculin qui est le plus souvent atteint de phlegmon périnéphrétique. Küster, qui a pu réunir 230 cas, a montré en effet que l’affeclion est deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme (140 hommes — 68 femmes). Depuis que l'infection puerpérale est pour ainsi dire supprimée, l'homme, malgré le moindre développement de l'atmosphère graisseuse périrénale chez lui que chez la femme, est plus exposé que la femme à la périnéphrite ; les traumalismes jouant un grand rôle dans l’éliologie de celte affection, la chose est aisée à comprendre. Mais chez l'enfant, où garçons el filles sont soumis à peu près également aux accidents, les dispositions anatomiques de la région rénale

conservent toute leur valeur au point de vue étiologique, et, l’'envahissement du sac périrénal par la graisse étant plus marqué chez la petite fille que chez le petit garçon, les proportions sont renversées.

AGE. — Le phlegmon périnéphrétique est rarement une affection des bébés. Weber à bien rencontré la maladie chez le fœtus, Gibney rapporte bien un cas chez un enfant de cinq semaines et Buscarlet un cas chez un enfant de 20 mois. Il n’en est pas moins vrai que la plupart des observations — les nôtres en particulier — concernent des enfants audessus de cinq ans.

MALADIES ANTÉRIEURES. — L’arthritisme, qui joue un si grand rôle dans la production des concrétions calcaires dans l'appareil urinaire, doit être cité comme cause prédisposante de périnéphrite. Beaucoup de phlegmons périnéphrétiques sont en effet dus à la formation de fistules rénales déterminées par la présence de calculs dans le rein, dans le bassinet ou dans l’uretère.

CAUSES DÉTERMINANTES. — La division donnée par Rayer, dans son Traité des Maladies du rein, en périnéphrites primitives et en périnéphrites secondaires, reste la meilleure au point de vue éliologique. Mais il faut bien préciser les termes. Par phleëmon primitif on entend que la suppuration est née d'emblée autour du rein, qu'elle ne provient pas d’une propagation de voisinage.

Au contraire, le phlegmon secondaire provient d’une lésion d’un organe voisin du rein le plus souvent — ou n'est que la propagation d'une suppuration voisine.

Nous allons donc étudier l’étiologie du phlegmon né sur place et celle du phlegmon à distance,

PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE PRIMITIVEMENT LOCALISÉ. — Le phlegmon primitif survient à la suite d’une plaie infectée de la région lombaire — c'est alors une affaire de septicémie — où bien à la suite d'une infection générale de l’organisme. C'est alors la voie sanguine qui apporte les microbes ou leurs toxines au niveau de la région périrénale.

En 1889, Albarran a donné une démonstration très nette de ce dernier mode de production. Après avoir injecté à un lapin, au niveau de l'oreille, une culture de coli-bacille ou de staphylocoque, il traumatisait le tissu-périrénal et la suppuration se localisait à ce lieu de moindre résistance artificiellement créé.

Toutes les maladies infectieuses de la première enfance : rougeole, diphtérie, scarlatine, rubéole, la fièvre typhoïde, la variole, peuvent présenter comme complication une périnéphrite suppurée. Lannelongue cite un cas consécutif à la rougeole ; Tuffier rapporte un cas observé chez un enfant de 7 ans, au cours d'une dothienentérie. Signalons en passant que, dans l'observation IL de notre thèse, nous retrouvons dans les antécédents de notre petite malade du paludisme.

Une simple intervention sur les voies urinaires inférieures, une infection vésicale quelconque (opération du phimosis) sans infection consécutive du rein, peuvent déterminer une suppuration périrénale.

Le plus souvent,on retrouve dans lesantécédents du malade des causes nettes, bien définies, telles qu'un traumatisme. C'est le cas de la fillette qui est rapporté dans notre première observation; un traumatisme assez violent déterminé par une chute sur le rebord d'un trottoir. Il se fait, au moment de l'accident, un épanchement sanguin qui, par la suite, suppurera.

Le point le plus curieux à signaler, au point de vue de ces traumatismes — point sur lequel tous les auteurs ont

longuement insisté — c'est le grana intervalle qui sépare l'apparition des phénomènes inflammatoires de l'accident. Le phlegmon n'apparaît que deux mois, trois mois, un an, et des années même après le traumatisme. Nos deux observations, d'origine traumatique, font bien ressortir ce mode d'évolution. Il y a là une allure toute particulière de Ia maladie qui nous occupe. Encore une fois, tous les auteurs ont signalé la chose. Aucun ne l’a expliquée. Peut-être que l’influence du froid, que nous étudierons tout à l'heure, pourrait nous expliquer un grand nombre de cas. Le terrain préparé par un traumatisme antérieur, le froid serait le coup de fouet qui amènerait les accidents inflammatoires. Il y aurait done deux facteurs étiologiques a se superposeraient : traumatisme et froid.

A côté des contusions de la région lombaire, nous pouvons ranger les efforts violents, les mouvements brusques. C'est une cause admise par tous les auteurs. Et nous la retrouvons dans l’histoire de la petite malade qui fait le sujet de notre deuxième observation. Elle est à genoux à l’école. Au moment de se relever, elle perd l'équilibre. Elle fait alors un effort violent pour se retenir, et au même instant elle ressent dans la région lombaire une douleur très vive. Le phlegmon périnéphrétique ne se révèle que bien plus tard. Dans ce cas et dans les cas semblables que rapportent les auteurs Rayer et Hallé entr'autres, on admet qu'il se fait une rupture musculaire avec épanchement sanguin qui suppure secondairement.

S il est aisé de comprendre l’action du traumatisme, il est beaucoup moins facile de saisir celle du froid, sur laquelle Guéneau de Mussy à longuement insisté et que tous les auteurs ont admise à sa suite.

Castets (Thèse de Bordeaux 1896), pour expliquer cette action du froid, a entrepris une série d'expériences. I refroi-

Hop

dit des animaux en les plongeant dans des milieux réfrigérants, et après les avoir laissés un certain temps 1l constate chez tous qu'il se produit une véritable intoxication, qui est pour lui une auto-intoxication d’origine intestinale. Il attribue au coli bacille cette action nocive. Pour lui, les germes de l'intestin pénètrent dans le sang. Il est aisé dès lors de comprendre l’action du froid sur la production des infections ; mais, comme le fait remarquer Albarran, «on ne peut préciser pourquoi la localisation infectieuse se fait alors dans l'atmosphère périrénale. » Comme nous le disions plus haut, peut-être qu'en bien fouillant les observations où le froid seulest mis en cause dans la production du phlegmon périnéphrélique, pourrait-on retrouver un traumatisme antérieur. Nous avons vu que la suppuration survenait très longtemps après l'accident, après le traumatisme. Quoi d'étonnant à ce que le malade n'ait pas conservé le souvenir d'un événement survenu plusieurs mois avant l'apparition de sa maladie et rapporte au froid seul la cause de son mal ? 5

PÉRINÉPHRITE CONSÉCUTIVE A UNE LÉSION DES ORGANES VOIsixs. — C’est le rein qui le plus souvent est l'organe à ineriminer. Les pyélonéphrites ont une prédisposition particulière à donner naissance à des suppuralions périrénales. Ces pyélonéphrites, chez l'enfant comme chez l'adulte du reste, sont consécutives le plus souvent à la lithiase rénale. Cette affection est en ffet beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit chez l'enfant. Très souvent elle passe inaperçue et ne se révèle que par une complication : un phlegmon périnéphrétique par exemple.

Les lésions rénales peuvent se propager à l'atmosphère graisseuse qui entoure le rein soit par continuité, soit par contiguité. Le plus souvent, c'est par contiguité que s'opère

O7 re.

le processus, et dans ce cas c’est par la voie lymphatique qu'a lieu la propagation.

Albarran par des expériences très nombreuses à montré que les microbes pouvaient passer directement à travers la capsule adipeuse en suivant la voie Ivmphatique ou encore à travers le bassinet.

Quelquefois, Les calculs situés dans les calices ou dans les bassinets sont l’origine d’un travail ulcératif, et les fistules rénales qui résultent de ce travail sont cause de phlegmons périnéphrétiques Ces fistules siègent surtout à la face postérieure du rein. C'est par elles que s'écoulent le pus et l'urine qui envahissent le tissu cellulaire et qui sont le point de départ de l'inflammation. Elles sont parfois assez larges pour laisser passer le calcul du rein dans l'atmosphère graisseuse où on le retrouve au milieu du pus.

La tuberculose rénale peut elle aussi déterminer des périnéphrites aiguës ? L'élément bacillaire dans ces cas-là n’est qu'accessoire. Il s’agit probablement alors d'infections mixtes qu'on trouve souvent chez les tuberculeux urinaires.

Les suppurations périnéphrétiques d’origine biliaire ou intestinale sont causées par les calculs du foie ou de la vésicule, quelquefois — très rarement, il est bon de le faire remarquer — par des perforations du côlon. Tuffier fait en effet observer que, le plus souvent, les perforations intestinales qu'on trouve dans les cas de phlegmons périrénaux ne sont pas primilives mais secondaires.

Le même auteur insiste longuement sur la propagation des affections pleuro-pulmonaires à l'atmosphère adipeuse du rein. L'infection se fait facilement par les Iymphatiques et les veines à travers l’hialus de Farabeuf.

Enfin, pour terminer celte énumération decauses,signalons

J’appendicite. Tous les auteurs qui ont étudié le phlegmon périnéphrétique signalent des cas chez l'adulte consécutifs à

une suppuration de l'appendice. Broca, dans le Bulletin médical du 3 janvier 1895, étudie cette question et signale une disposition particulière de l'appendice dans les cas de périnéphrites suppurées conséeutivement à une appendicite. Nous ne savons, si dans le cas que nous rapportons dans notre troisième observation, l'appendice présentait la disposition décrite par Broca chez l'adulte. Quoi qu'il en soit, le faitreste: à savoir que l’appendicite peut s'accompagner chez l'enfant comme chez l'adulte de phlegmon périnéphrétique.