OBSERVATIONS
Observation Première (Service de M. le Dr Lauze')
Phlegmon périnéphrétique droit d'origine traumatique
Gilb... Raymonde, six ans, entrée le 20 Décembre 1898 au Pavillon Vidal, hôpital de la Conception à Marseille. Sortie guérie le 26 janvier 1899.
Antécédents personnels: rien de particulier. Par l’interrogatoire nous apprenons que l'enfant, en sortant de l’école, reçoit un jour d’une de ses petites camarades une poussée violente. Elle tombe sur le dos et frappe sur le rebord d’un trottoir. La douleur ne l'empêche pourtant pas de se relever, de rentrer seule à la maison. Les jours suivants, l'enfant peut même se rendre à l’école.
Mais douze jours après sa chute, la Jeune Raymonde se plaint de douleurs vagues dans le dos En même temps, elle a de la fièvre avec frissons intenses, et un médecin, appelé par la famille, administre de la quinine.
L'enfant reste chez elle environ un mois. Ce n’est que par suite de l’aggravation de son état que les parents se décident à la faire entrer à l'hôpital.
A son arrivée, on constate une émacialion marquée ; les jambes présentent un ædème cachectique très accentué.
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L'examen des différents organes est négatif. Rien aux poumons, rien au cœur. Les urines sont rares, très colorées. Pas de pus, pas d’albumine, pas de sang.
L'enfant se plaint d'une douleur intense, l’'empêchant de se remuer dans son lit. Elle la localise nettement à droite, au niveau de la région lombaire.
Par la palpation du ventre on constate profondément dans le flanc droit une tumeur douloureuse, faisant partie du rein. Le palper bimanuel confirme les rapports rénaux de cette tumeur.
L'examen de la région lombaire ne montre pas de différence des deux côtés, sauf quelques veinules plus marquées du côté droit. Pas d'œdème, pas de rougeur de la peau. Toutefois la sensibilité est plus vive du côté droit que du côté gauche.
La pression méthodique des différents points du squelette de la région ne réveille pas de douleur. On constate une scoliose lombaire à convexité gauche ; la région est immobilisée pendant la marche ou la station debout. Rien du côté de la cuisse correspondante.
Le diagnostic de phlegmon périnéphrétique est posé, et, vu l'état général grave de la petite malade (T. 38° 9), on décide l'intervention d'urgence.
Une longue incision postérieure mène rapidement sur le fascia rénal. On l'ineise. Il s'écoule alors un flot de pus phlegmoneux, franc, bien lié. L'incision de la capsule est agrandie. Au niveau de la corne supérieure le doigt ramène des matières fécales, dures, modifiées par leur long séjour dans le pus. Il est néanmoins impossible, malgré une recherche consciencieuse, de trouver une communication avee l'intestin.
L'exploration du rein et du bassinet ne fait pas sentir de calculs. Drainage. Pansement à la gaze salolée.
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L'état de la petite malade s'améliore rapidement. Un mois après l'intervention, elle pouvait quitter Fhôpital.
Observation II
{Due à l’obligeance de M. le Dr Asouzxer, chef de clinique à l'Ecole de médecine d’Alger).
Em. Bab... 8 ans. Entrée à l'hôpital d'Alger le 3 janvier 1901. Sortie Le 18 avril 1901.
Fillette régulièrement développée, d'apparence vigoureuse. Ne présente rien à noter dans ses antécédents personnels.
Antécédents héréditaires. — Père mort d'affection aiguë de l'appareil respiratoire. Mère maladive. À longtemps souffert. defièvres palustres, actuellementtraitée comme tuberculeuse.
Au mois de septembre 1900, l'enfant prend les fièvres de | la plaine type tierce) et éprouve du côté de la région splénique de violentes douleurs. La rate est encore grosse au moment de son entrée à l'hôpital d'Alger, dans le service du docteur Curtillet. On la sent au palper très nettement.
Vers la fin décembre 1900, l'enfant, étant agenouillée à l'école, veut se relever. À ce moment, elle perçoit dans la région lombo-abdominale gauche un craquement et ressent
- aussitôt une vive douleur. Depuis ce jour, l’enfant accuse au niveau de la région rénale gauche une douleur pongitive, continue. Elle présente en outre de la fièvre survenant par accès Ces accès sont-ils un réveil de son paludisme, quiavec l'hiver avait disparu ? sont-ils dus à l'infection ? On ne saurait le dire.
Quoi qu'il en soit, au moment de son entrée à l'hôpital, l'examen de la région malade fournit les renseignements
suivants :
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La peau n’est modifiée ni dans son aspect, ni dans ses qualités. Il n’y a pas de circulation complémentaire.
Par la palpation on détermine une douleur nettement localisée en dehors de la masse lombaire dans le sinus costoillaque.
Le palper bimanuel fait sentir très profondément une tumeur accolée le long de la colonne vertébrale, avec tous les caractères d'un abcès par congestion, quoiqu'il n’y ait aucun signe d'altération du côté du rachis.
Dans la station debout l'enfant infléchit le tronc du côté malade.
L'examen général de la petite malade ne révèle rien de particulier. — La percussion et l’auscultation du poumon en avant et en arrière n’indiquent rien.
Quelques jours après son entrée à l'hôpital, l'enfant présente des phénomènes dus à l’irritation du psoas (flexion et rotation en dedans de la cuisse correspondante). On pense à l’envahissement de la gaine et du muscle lui-même — une ponction exploratrice resle blanche.
On intervient alors par une incision lombaire s'étendant de l'angle costo-musculaire à l’épineiliaque antéro-supérieure.
Ea arrivant sur le feuillet antérieur de l’aponévrose du carré des lombes, on est frappé par la richesse de la circulation. Ce feuillet déchiré laisse s’écouler du pus mal lié, louche.
Le doigt explore alors une grande cavité communiquant par un pertuis avec la face postérieure du rein à travers l'aponévrose du psoas. En appuyant sur l'abdomen, on détermine une nouvelle irruption de pus. Il s’agit d'une poche en bissac faisant communiquer la loge périrénale avec le psoas iliaque.
Drainage -— Pansements.
La guérison s'obtient lentement, à cause de la tendance de la cuisse à se remettre en flexion, ce qui oblige à poser à l'enfant un appareil à extension continue.
L'enfant sort pourtant guérie en avril 1901. Revue en ville depuis sa sortie de l'hôpital par le Dr Aboulker, celui-ci constate que Le rein gauche est resté abaissé quoique fixe.
Observation III (Due à l'obligeance de M. le docteur ABourK'r) Phlegmon périnéphrétique consécutif à une appendicite
LA
Paule C..., 7 ans. Entrée le 10 août 1901 à l'hôpital d'Alger. Sortie le 1” octobre.
Fillette Iymphatique, souffreteuse. Affectée de rhinite atrophique et d’ozène.
L'enfant est depuis quelque temps sujette à des crises abdominales douloureuses. Il n°v a jamais eu de gravelle dans les urines. Il s’est agi sans doute de coliques appendiculaires.
À la suite d’une crise plus violente accompagnée de fièvre, vomissements, ballonnement du ventre, en mai 1901, apparaît dans la fosse iliaque droite une tuméfaction très marquée limitée à l’arcade crurale.
Le médecin, appelé par la famille, propose une intervention chirurgicale qui est refusée. Après un traitement médical par la glace, l’opium, les signes d'inflammation disparaissent. Néanmoins l'enfant ne reprenait pas ses forces, était sujette à des frissons et se plaignait de douleurs vagues dans les reins. |
Cet état dure jusqu'au 10 août, époque à laquelle le médecin traitant parvient enfin à décider la famille à envoyer la petite malade à l’hôpital. |
A ce moment, l'enfant présente de la fièvre (T. 39°2) et accuse de la douleur au niveau du flanc droit.
Les urines ne renferment pas de pigments biliaires, pas
bre de sucre, pas d’albumine. L'examen des ‘organes n'offre rien à noter.
Sous le foie, profondément et dans le flanc, on sent un empâtement dont la pression éveille de ladouleur. Au niveau du point de Mac Burney la pression n’est pas douloureuse ; il n’y a pas de défense musculaire, pas d’hyperesthésie. Les fonctions intestinales sont d’ailleurs normales. Pas de constipation. L
Par le toucher rectal on ne sent rien dans le cul-de-gac. Sous chloroforme la tumeur, par une palpation profonde, paraît nettement faire corps avec le rein.
Une longue incision de huit centimètres, en banderole dans le flanc, amène sous le péritoine, où on ne trouve rien. En poursuivant les recherches, vers le rein, le pusse fitjour. Le rein plongeait dans le pus. Pas de matières fécales, pas de calculs. ;
Du pus recueilli avec toutes les précautions nécessaires donna des cultures de coli bacille.
Les suites furent simples, et l'enfant, sortie de l'hôpital guérie, n'a plus présenté depuis l'opération de crises appendiculaires. ;
Observation 1V (Service de M. le D" Lauzer).
Phiegmon périnéphrétique gauche consécutif à une infection rénale.
Giuseppo Nan..., 5 ans. Entre au Pavillon Vidalle 8 novembre 1898. Décédé le 26 décembre 1898.
Anlécédents personnels. — Au moment de son arrivée à l'hôpital, l'enfant, âgé de 5 ans, souffre depuis longtemps, au dire des parents depuis l’âge de 2 ans, de troubles de la miction.
Entré à la Conception, dans le service de notre maître
M. le D' Lauzet, l'enfant fut sondé et on reconnu, après exploration vésicale, qu'il était atteint de Hithiase. On trouva dans la vessie un calcul assez volumineux.
Les urines étaient chargées de pus; les reins gros, douloureux au palper. Après quelques semaines de lavages de la vessie et de repos au lit, les urines s'étant clarifiées, on intervint par la taille hypogastrique, qui permit de retirer un calcul vésical urique central avec couches phosphatiques périphériques.
L'enfant allait bien Pasde température. Les urines s’écoulaient bien. Quand brusquement, le quatrième jour après l'opération, notre petit malade est pris d’anurie, de convulsions et meurt très rapidement.
À l’autopsie, on trouve dans l'uretère gauche un calcul rénal nouvellement. émigré. Le rein était le siège d’une pyonéphrose calculeuse, et à la face postérieure de l'organe existait une vaste collection purulente.
L'examen des organes ne dénota rien de bien saillant.
Poumons : Congestion aux bases.
Foie : Rien.
Rate : Rien.
Cœur : Rien,
Symptômes.
Au point de vue clinique, le phlegmon périnéphrétique peut présenter dans son évolution trois types très nettement distincts : une forme suraiguë, une forme aiguë et une forme chronique.
La forme suraiguë résulte de l’épanchement de matières fécales, d'urine ou de corps étrangers du rein ou de l'intesin. Les phénomènes locaux sont alors à peine ébauchés. Mais, par contre, les symptômes généraux acquièrent immédiatement une gravité exceptionnelle, et la mort survient très rapidement.
Notre quatrième observation montre bien ce mode d'évolution. Il est vrai que dans ce cas ce fut surtout l’anurie produite par l’obturation de l’urètre qui amena une urémie consécutive, des convulsions et la mort. Mais il n’en est pas moins vrai que la suppuration périrénale évolua sans qu'on s’en doutàt un seul instant.
La forme aiguë débute par des symptômes généraux ; puis vient la douleur lombaire, et dès le quinzième jour, on perçoit la flucluation. Cette forme de phlegmon périnéphré., lique s’observe surtout à la suite des plaies de la région lom. baire avec ou sans lésion du rein, ou bien encore dans le cours des maladies infectieuses.
Mais le type le plus fréquent — et de beaucoup — est le Lype de phlegmon périnéphrétique à marche lente. Ce sont les contusions qui lui donnent le plus souvent naissance
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Cette forme chronique débute par du lumbago. En effet, dès que l’inflammation se porte sur le tissu cellulaire de la région lombaire, Le premier symptôme que ressent le malade est une douleur sourde, profonde. L'enfant, s'il est assez grand pour se plaindre, accuse des maux de rein. Cette douleur rénale le gène dans ses mouvements, et, comme le repos le calme, d’instinct, Le petit malade cesse ses jeux et recherche la position horizontale, dans laquelle il ne souffre pas. | Au début de l'affection, cette douleur n’a pas un siège préeis. L'enfant la limite mal. 11 l’accuse tantôt à droite, tantôt à gauche II se plaint de souffrir au niveau du rein, puis au niveau de la fosse iliaque ; tantôt il fixe sa douleur au niveau des fausses côtes, tantôt 1l la localise au scrotum.
Aussi,,pour peu que le médecin soit mal renseigné sur les faits qui ont précédé l'apparition des accidents, il ne sait à quoi songer à ce moment. Si on ajoute que le phlegmon périnéphrétique est très rare chez l'enfant, il est tout naturel de comprendre qu’à cette période de début le diagnostic est impossible.
La douleur est aggravée par les mouvements du malade ; elle l’est aussi par la pression sur la région lombaire, soit qu’on l’exerce en arrière, soit qu’on l’exerce en avant en déprimant profondément le flanc.
Cette période de début s'accompagne de symptômes généraux. |
La fièvre apparaît. Elle peut débuter par un frisson, dont l'intensité est quelquefois extrême. Le petit malade claque des dents et l’on songe, si on assiste à ce début, à l'invasion d’une maladie infectieuse. Après ce frisson, la fièvre peut s'installer et durer plusieurs jours de suite.
Le plus souvent, elle prend un type intermittent à paroxysme vespéral.
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Dans l'observation IT que nous rapportons, l'enfant atteinte, antérieurement à sa périnéphrite, de fièvres palustres, présenta, quelques jours avant l'apparition de la fluctualion au niveau du rein, plusieurs accès de fièvre nettement intermittente : stades de frisson, de chaleur, de sueur. Y eut-il dans ce cas un réveil du paludisme ? Ou bien les accès de fièvre étaient-ils le fait de sa maladie actuelle ? Nous ne saurions le dire : quoi qu'ilen soit, tous les auteurs ont signalé le {type intermittent de la fièvre due au phlegmon périnéphrélique. Hallé indique même, comme signe permettant de distinguer la fièvre due au phlegmon périnéphrétique de celle due à la malaria, la non-efficacité du sulfate de quinine dans le premier cas et les bons résultats oblenus par contre dans le second cas.
L'état général de l'enfant se ressent profondément de l’état local : la langue est sale, l'appétit disparaît, des vomissements surviennent.
Les urines présentent des caractères différents suivant la cause qui à donné naissance à la maladie. Si le phlegmon est consécutif à un traumatisme, les urines, rouges, peu abondantes, ne présentent en général rien de particulier. Mais st le phlegmon est consécutif à une maladie des reins, on retrouve dans l'urine les mêmes éléments que ceux existant déjà avant l'apparition de la suppuralion périrénale, c’està-dire qu'on l'ouvera du pus, du sang où des graviers.
Nous venons de décrire la période de début du phlegmon périnéphrétique à évolution chronique.
En somme, les symptômes pourraient se résumer en deux mots : douleur, fièvre. |
Après celte période de début, qui peut être fort longue, un empâtement profond se dessine du côté des lombes.
La douleur spontanée où provoquée est alors atroce. Tout mouvement est impossible. Si, pour examiner l'enfant, on le
AT ue soulève par les bras, on lui arrache des cris perçants. Pour diminuer cette douleur, les petits malades inclinent le trone du côté atteint afin de relâcher les plans musculaires. Au bout de quelque temps, l'attitude, devenue permanente, peut simuler soit une coxalgie, soit un psoitis. Lorsque les choses durent depuis longtemps, la cuisse peut se fléchir sur l'abdomen en abduction, et il est impossible au chirurgien de réduire cette attitude vicieuse, à cause de la douleur qu’il provoque. |
Le foyer maximum de la douleur est au niveau des lombes; mais elle peut s'irradier vers la fosse iliaque, vers l’aine, vers le membre inférieur. Cette douleur s'explique bien par la compression des nerfs du plexus lombaire.
La tuméfaction apparaît dans cette période d'état Petit à pelit, elle augmente de volume, et arrive à combler l’espace qui existe entre les fausses côtes et la crète iliaque. A ce niveau apparait une voussure.
Le palper bimanuel sert alors à localiser nettement l'affection dans la région lombaire. Pour faciliter l'exploration, on a conseillé de donner au malade différentes positions. M. Duplay conseille le décubitus ventral avec flexion du tronc en avant. M. Le Dentu fait coucher ses malades sur le côté sain: on fait tomber ainsi toute la masse intestinale du côté opposé à la lésion et on se rend mieux compte de son importance. Le plus souvent, le décubitus dorsal, avec cuisses fléchies, suffit pour pratiquer la palpation profonde. D'ailleurs, ces explorations, quelle que soit la position donnée au malade, sont très douloureuses, impossibles à pratiquer chez l'enfant, qui se débat et crie. Le mieux est de l’endormir au chloroforme.
La peau ne change que très trardivement d'aspect et conserve longtemps toutes ses qualités.
L'œædème, en effet, se montre à une époque éloignée du
