HART UE IT. TRAITEMENT DES PIEDS-BOTS NON INVÉTÉRÉS

Ici nous avons l'espoir plus ou moins légitime de rétablir la fonction par les moyens médicaux, sur lesquels on nous permettra de ne pas insister, que peut le chirurgien ?

Son rôle pourra être de rétablir la forme, voici par exemple un enfant qui présente un varus équin paralytique, l’examen électrique permet d'espérer que la vitalité reviendra dans le groupe antéro-externe, l'enfant marche tant bien que mal, son pied ne portant pas à plat, mais s’il était possible que ce pied fût en bonne position, on pourrait appliquer, provisoirement bien entendu, tel appareil orthopédique que l’on voudrait, qui en soutenant la jambe et le pied rendrait plus faciles la marche et les différents exercices qui doivent conduire le petit malade à la guérison.

Or l'indication chirurgicale est nette, il faut faire la ténotomie du tendon d'Achille, qui permettra de mettre le pied à angle droit, et par conséquent, dans des conditions très favorables à la guérison.

Ce que nous disons là, n’est qu'un exemple particulier, on conçoit bien que la section de tel ou tel tendon variera suivant le cas.

De même, si le pied est manifestement creux, ou si fortement tordu en dedans, l'obstacle à la réduction est laponévrose plantaire interne, et les muscles sous-jacents, il y aura lieu de faire la section de ces brides fibreuses, l’aponévrotomie, comme la dénommait Jules Guérin, un degré de plus et il faudra inciser les parties molles du bord interne du pied, plus à fond, toucher l'os du tranchant du bistouri, c’est l’o-

pération de Phelps.

LRO

Nous pourrions faire, à propos de chacune de ces interventions, un long chapitre, mais ce ne sont là que des manœuvres palliatives, ce n’est pas la « cure chirurgicale du pied-bot paralytique. »

Néanmoins, restant toujours dans le domaine de la pratique nous dirons quelques mots de la ténotomie :

Inventée en Allemagne à propos de la rétraction du tendon d’Achille, l’opéralion consistait primitivement à couper, transversalement peau et tendon, à plein tranchant, en coup de sabre ! Ce que furent les résultats à l'époque on peut le deviner.

Delpech fit faire un grand progrès en sectionnant sous la peau (1816), préalablement incisée de chaque côté, là encore, il y eut suppuration et exfoliation tendineuse, etc.

Stromeyer (1813) fit les incisions plus petites, ou plutôt n’en fit qu'une et perfectionna surtout les manœuvres ultérieures de redressement.

Bouvier et V. Duval vulgarisèrent en France la « nouvelle opération », elle se vulgarisa même un peu trop peut-être, car J. Guérin fit en une seule séance quarante-deux ténotomies au même individu.

Quoi qu’il en soit la ténotomie resta sous-cutanée, et les règles les plus précises ont été données pour enfoncer le ténotome à bon escient, en évitant les organes importants de chaque région.

Si nous nous sommes permis ce court historique c’est pour faire remarquer qu'actuellement la section du tendon peut et doit se faire à ciel ouvert, ce qui fit le succès de l'innovation de Delpech c’était l’innocuité relative des accidents septiques, mais aujourd'hui on peut reléguer le ténotome au Musée Orfila et reprendre le bistouri.

ET Pr LEA

Les avantages en sont incontestables, on voit ce que l’on fait, ce qui permet mieux que tous les repères possibles, d'éviter la section d'un nerf ou d’une artère ; on coupe méthodiquement en ouvrant la gaîne du tendon, mais sans couper complètement cette gaine qui contient dans ses parois les vaisseaux du tendon, c’est-à-dire ses moyens de régénération, on peut enfin, au besoin, faire séance tenante, une manœuvre plus compliquée comme un dédoublement, un raccourcissement du tendon, dont l'indication peut se poser comme on le verra plus loin.

La seule raison sérieuse qu’on puisse invoquer, contre cette façon de faire, c’est que la plaie linéaire peut être le siège ultérieur d’une chéloïde, cet argument peut avoir sa valeur à l'égard de la ténotomie du sterno-mastoïdien, mais ces raisons esthétiques sont superflues dans la région qui nous occupe.

Pour Le tendon d'Achille, voici comme nous avons toujours vu procéder à Trousseau ; incision verticale de 1 centimètre à un travers de doigt au-dessus de l'insertion calcanéenne, et à égale distance des deux bords, un coup de pointe pour dénuder le tendon, section de ce tendon qu'on rend rigide, en essayant de fléchir le pied, le tendon est coupé, l’équinisme est réduit, un coup d’éponge et un crin de Florence et l’opération est faite.

[1 faut, bien entendu, une fois la forme normale, l’orthomorphie obtenue, placer le pied en bonne position, les bouts du tendon s’écartent et la réparation se fail ; le procédé le plus simple consiste à mettre le pied à angle droit dans une gouttière plâtrée et à bien veiller à ce que cette position se conserve pendant la solidification ; quelques chirurgiens conseillent de placer le pied légèrement à angle aigu sur la jambe.

Sayre conseille de faire une forte extension pendant que le plâtre sèche. Un point sur lequel nous ne saurions trop insister, c’est que chez l'enfant surtout il ne faut pas trop serrer le plâtre, nous avons vu un exemple de sphacèle complet de l’avant-pied et cela sans fièvre, ni douleur plus vive que celle qui suit habituellement toute intervention un peu sérieuse, on constata l'accident en enlevant le plâtre au bout de plusieurs semaines.

Quand la cicatrisation.est complète, on pourra permettre la marche, et l’aider au besoin comme nous le disions plus haut, par un appareil orthopédique, mais que nous considérons seulement comme un moyen transitoire, quel que soit le choix de cet appareil (le plus simple sera le meilleur), il faudra le surveiller avec le plus grand soin, car la moindre pression continue sur ces membres mal nourris et atrophiés, détermine dés ulcérations qui arrêtant et le port de l’appareil, et la marche elle-mème compromettron! sérieusement le succès du traitement.

Cette thérapeutique qui est un minimum d'intervention a donné de beaux succès et dans une communication assez récente un orthopédiste anglais O’Neill a suivi des cas de ce genre depuis plus de quatre ans (1).

Dans ces dernières années, les opérations sur le tendon d'Achille se sont un peu compliquées et suivant le cas, certains chirurgiens se sont ingéniés à le raccourcir (équinisme) ou à l’allonger (talus) toujours dans le but de mettre les muscles du mollet dans une position plus favorable au rétablissement de leur rôle physiologique.

(1) O’Nezz, Brit. Med. Journ., 4 mars 1898.

ti)

Dans le talus paralytique (il est bien entendu que nous entendons par talus, le talus valgus qui est la forme ordinaire) la flexion du pied sur la jambe est due à la rétraction des muscles antérieurs, nous ne revenons pas sur le mécanisme, et le tendon d'Achille est étiré, allongé sous l'influence de celte force constante, étant donné que la masse musculaire qui forme le mollet n’existe plus, il est clair qu'en remettant le pied à angle droit, en diminuant la longueur du tendon éliré, s’il existe encore quelques fibres musculaires dans le triceps sural elles auront un moyen d'action plus efficace et par conséquent pourront se contracter physiologiquement.

Annandale est le premier (1877) qui tenta la suture orthopédique du tendon d'Achille, et le succès lui donna raison.

Willett (1880) supprima un segment du tendon et sutura les deux bouts avec du fil d’archal.

Walsham (1884) fit la même opération dans quatre cas, remplaçant les fils métalliques par des fragments de tendons empruntés à l'appareil ligamentêux de la queue du kanguroo.

Gibney (1890) au lieu d’exciser un segment fit une incision très oblique qui divisait le tendon en deux languettes, en biseau, qu’il fit glisser l’une sur l’autre de façon à doubler pour ainsi dire le tendon primitif, puis sutura en plaçant le pied en extension.

Tous ces opérateurs fixaient leurs sutures à la peau, ce qui

- déterminait l’adhérence de la cicatrice au tégument sans que la raison en soit bien évidente, car c'était pour augmenter la solidité de la cicatrice et les tiraillements de la peau ne pouvaient que lui nuire.

BRUNSWIG 1