LIT. — TRAITEMENT DU PIED-BOT PARALYTIQUE INVÉTÉRÉ

On connaît la phrase de Duchenne : «le pied est moins déformé et les fonctions du membre inférieur sont moins compromises par la perte de tous les muscles du pied que par la paralysie de certains d’entre eux. »

Sans aller jusqu’à cet optimisme un peu exagéré en faveur du pied-bot ballant, on peut tout au moins dire que si la paralysie et par suite l’atrophie a attaqué et détruit d’une façon définitive, irrémédiable, un groupe musculaire ou tous les muscles jambiers, la fonction du membre est tout aussi compromise, dans le premier cas on aura une position vicieuse quelconque, qui pourra d'aventure permettre la marche, mais qui sera rebelle à toute tentative de réduction sanglante ou non, el récidivera indéfiniment, nous avons vu comment dans le chapitre précédent ; dans le second le sujet traîne au bout de sa jambe un pied inerte, ballottant, mais qui tôt ou tard finit, grâce à des rétractions passives et des accommodations nouvelles, par prendre une position en varus.équin ou en talus valgus (pied-bot ballant secondairement fixé).

Avant de discuter le traitement rationnel du pied-bot invétéré nous dirons quelques mots des tentatives, au moins curieuses, qui ont été inaugurées par Nicoladoni en 1882 (1).

Ce chirurgien ayant eu affaire à un talus paralytique par atrophie du triceps sural, coupa les tendons des péroniers

(1) On trouvera l'observation primitive traduite in extenso dans l’article de Procas, Revue d’orthopédie, 1898, p. 558.

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latéraux, et put anastomoser les bouts centraux des péroniers au triceps sural, il en résulta que l’action musculaire se transmit directement au tendon d'Achille, le malade y gagna quelques mouvements d'extension du pied et y perdit ses muscles péroniers, c’est substituer une infirmité à une autre.

Quoi qu’il en soit, ce procédé a été le point de départ d’une véritable méthode : la transplantation tendiñeuse.

L'opération de Nicoladoni fut répétée par Henke, par von Hacker en 1886.

’arrish (1892)anastomosale muscle extenseur dugros orteil resté sain au bout périphérique du jambier antérieur. |

Phocas (1) publia (1893) encore une observation de ce genre.

Cerné (2), pour un varus équin paralytique, a ténotomisé le tendon d'Achille, et y a suturé les tendons extenseurs des orteils.

Winkellmann (1894) a pu suturer les tendons des longs péronicrs atrophiés, au tendon d'Achille actionné par un triceps sain (3).

Mais cette méthode ne s’est guère diffusée et reste à l’élat de curiosité opératoire, d’ailleurs quand on coupe un muscle sain pour l’anastomoser avec un tendon privé de ses fibres musculaires, que devient le bout périphérique du tendon du premier muscle? et même en anastomosant à moitié, comme cela a été fait(Phocas), une partie restant en rapport avec le muscle sain, Pautre mise en rapport avec le Lendon paralysé, on ne donne pas un muscle de ‘plus, mais une esquisse de mouvement

(1) Revue d’orthopédie, 1893.

(2) Normandie médicale, 1893, n° 20.

(3) Deutsch. Zeitsch. f. Chir., XXXIX, I, 2.

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Nous n'avons d’ailleurs jamais eu l'occasion de constater de visu un de ces résullats opératoires, c’est dire qu’il nous est impossible de nous y arrêter plus longuement.

Nous allons maintenant nous occuper d'interventions plus sérieuses, mais avant il nous, faut faire une légère incursion la dernière, dans le traitement da pied-bot.

Nous avons exposé aussi rapidement que possible, les procédés chirurgicaux qui ne sectionnent que les parties molles : ténotomies, ténorraphies, ténectomies, aponévrotomies, etc.; c’est là que s’est limitée fort longtemps la chirurgie la plus audacieuse, mais on en vint ensuite à agir directement sur le squelette, et à côté de la ténotomie qui en sectionnant le tendon rétracté permettait la réduction d'une déviation, on osa enlever de l’os de façon à modeler directement le tarse, et à effacer non plus la déviation mais la difformité osseuse.

Un chirurgien de Londres, Solly (1854), sous linspiration de Little enleva le premier, un os du tarse: le cuboïde ; son exemple fut suivi mais vite arrêté par une série de désastres qui légitimèrent la crainte de toucher aux os et aux articulations et les discussions les plus passionnées s’engagèrent à l'étranger, surtout en Angleterre.

L'extraction du cuboïde paraissant insuffisante, Otto Weber (1) enlève à Heidelberg (1866), sur un jeune homme de 15 ans,le cuboïde avec un coin du calcanéum ; c’est la première tentative de « tarsectomie cunéiforme », et la pourriture d'hôpital enlevant le malade plongea la méthode dans un dis-

crédit complet jusqu’en 1876.

(1) Taomens, Thèse de doct. Paris, 1873, p. 149.

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A cette époque, Richard Davy (1) enlève le cuboïde et sur trois cas obtient deux succès, la même année Davier Colley (2) propose la large résection cunéiforme du tarse sur toute la largeur du pied, et termine la discussion en faisant remarquer que l’adoption des procédés antiseptiques permet « de te nir peu de compte de l’ouverture des cavités séreuses ».

En 1878, à la Société médicale de Londres, l’opération de Colley (admise par Davy) ne trouve plus qu’un seul adversaire, Owen, qui veut qu’on s’en tienne à l’opéralion de Syme (Désarticulation tibio-tarsienne). C'est dans cette séance que Lund de Manchester présente un malade atteint de varus équin à qui il a enlevé l’astragale, et alors deux courants d’opinions se manifestent, l’un vers l’astragalectomie (Ried, Lucke, Rupprecht), l’autre vers la tarsectomie cunéiforme ; c'est cette dernière méthode qui rallie d’ailleurs Le plus grand nombre.

Poinsot (de Bordeaux) est le premier chirurgien français qui fit une intervention sur le tarse pour pied-bot, il s'agissait d’une fillette de 12 ans qui présentait un varus équin et à qui il enleva le cuboïde, le résultat fut satisfaisant, mais son mémoire (3), présenté à la Société de chirurgie, le 28 juillet 1880, fut accueilli froidement.

Beauregard (du Hävre) présente, le 22 novembre 1882, quatre cas de tarsectomies cunéiformes, dont les résultats, il

(1) R. Davy, On excision of the cuboïde bone for exagerated cases of talipes equino varus. Brit. med. Journ., 1876, t. 1, p. 533.

(2) Davier CoLLey, À case of resection of the tarsal bones for congenital talipes equino varus. Brit. rned. Journ., 1876, t. II, p. 526.

(3) Où trouvera dans ce mémoire un remarquable exposé de l’histoire de la tarsectomie jusqu'à 1880.

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faut l'avouer, ne sont pas parfaits, mais il faut tenir compte que 3 sur 4 sont des pieds-bots paralytiques.

Cependant, en dépit du véritable anathème lancé par Jules Guérin qui « tient à se servir de la tribune de l’Académie pour porter le plus loin possible la réprobation que lui paraît nécessiter une pratique qui serait véritablement coupable si elle n’était inconsidérée », malgré Gosselin qui s'associe aux observations de Guérin et espère (1) qu'aucun de ses collègues « ne voudrase livrer à de telles opérations », la tarsectomie fait du chemin. .

Eug. Bæckel présente à la Société de chirurgie, le 18 avril 1883, une très intéressante communication sur le traitement des pieds-bots invétérés, par l’extirpation de l’astragale. Et au début du mémoire, fait cette remarque capitale: « limitons d’abord la discussion aux pieds-bots congénitaux qui sont les véritables pieds-bots, quand on y mêle Les pieds-bots paralytiques, on additionne des valeurs dissemblales qui ne permettent pas de conclusions communes ».

Il s’agit de quatre cas, heureusement choisis parmi des pieds-bots congénitaux, les résultats sont absolument remarquables.

M. Lucas Championnière prend hautement la défense de la tarsectomie et fait justice des « prétentions universelles et injustifiées des orthopédistes et des chirurgiens qui ne veulent voir que les sections ligamenteuses et tendineuses dans la cure du pied-bot (2) ». Ajoutons pourtant que M. Tillaux avait déjà protesté à l'Académie même, contre cette façon d’envisager les progrès de la chirurgie.

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 9 septembre 1882,

(2) Bull. Soc. chir., 1883, p. 345.

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Puis, à partir de cetie époque, la tarsectomie dans toutes ses formes se répand définitivement en France, notre sujet ne nous permet pas de suivre cette évolution dans le détail, nous signalerons seulement deux innovations à la méthode primitive.

West, Margary, puis surtout M. Championnière (1), préconisèrent une tarsectomie très large, ablation des os du tarse : astragale, cuboïde, scaphoïde, cunéiforme, etc., de façon à avoir une correction complète et facile à la main sur un pied complètement mou et désossé pour ainsi dire.

M. Nélaton (2), au contraire, fitremarquer que la réduction de l’astragale dans sa mortaise est empêchée par une saillie osseuse, véritable «cale » placée à la face externe de l’astragale, l’abrasion de cette saillie peut permettre d'éviter l’astragalectomie.

Ce bref exposé de l’histoire de la tarsectomie était nécessaire, car elle fut employée contre le pied-bot paralytique, mais tout d'abord indistinctement, les chirurgiens, qu’on nous permette cette expression, opéraient « dans le tas », les piedsbots paralytiques y passèrent comme les autres, ce n’est qu'à partir de Bæckel qu’on fait la distinction ; cependant plusieurs chirurgiens continuèrent de parti-pris la tarsectomie dans ces déviations spéciales. M. Championnière en particulier la défend dans la thèse, très documentée d’ailleurs, de notre collègue Lapeyre et il faut bien le reconnaître, un certain nombre d'observations viennent appuyer son opinion.

On peut guérir effectivement des pieds-bots paralytiques par la tarsectomie, à côté des observations dont nous parlons,

(1) Journ, méd. de chir. pratique, 1898.

(2) Arch. méd., 1890.

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on trouve plusieurs succès à enregistrer à l’actif de cette dernière opération et pour ne parler que de la chirurgie parisienne, il suffit de dépouiller le compte rendu des séances de la Société de chirurgie pour s’en convaincre (1). Mais ce sont là, d’heureuses exceptions et rien de plus, la tarsectomie n’est pas le traitement de choix des déviations paralytiques, nous allons essayer de le prouver :

Quel est l'idéal d’une tarsectomie ? étant donné un pied-bot invétéré, déformé, pour lequel la ténotomie serait ou a déjà été manifestement insuffisante, on doit, grâce à elle, rétablir la forme normale du pied en réduisant le squelette déplacé et hypertrophié, de telle sorte qu'après guérison, le sujet puisse marcher normalement sur la plante du pied, et exécuter avec ce pied les différents mouvements d’extension,de flexion etc. : cet idéal a été atteint du reste, mais pour des pieds-bots congénitaux, et nombreuses sont les observations d’astragalectomie, où l'on constate qu'après l'opération, il s’est établi une nouvelle articulation entre la mortaise tibio-péronière. et la face supérieure du calcanéum.

On conçoit bien, qu’un pied-bot congénital, ainsi amélioré, mis dans la rectitude, possédant des muscles sains capables de se contracter, deviendra un pied normal ou peu s’en faut.

Mais il n’en est plus de même quand il s’agit du pied-bot paralytique ; si les muscles malades, dystrophiés, ne sont pas complètement perdus, et cela, l’électrisation peut nous l’apprendre, ilse peut éncore que la tarsectomie compte un succès, mais alors il eût peut-être été plus sage d'attendre le rétablis-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, année 1888, p. 95. — — année 1890, p. 60.

CR — année 1891, p. 92, etc.

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sement de la fonction musculaire, ce n’est jamais que question de mois, mais hâtons-nous de le dire, ce n’est pas dans des cas de ce genre que les tarsectomies ont été faites, car il s’agissait d'adultes ou d'adolescents chez qui lPatrophie était forcément définitive.

Occupons-nous maintenant du pied-bot paralytique invétéré, à atrophie incurable.

S'il s’agit d’un pied-bot total, d’un pied-bot « ballant », nous ne croyons pas qu'on puisse sérieusement parler de tarsectomie, il n’y a pas de déviations proprement dites, puisque la position change passivement par le poids, que le malade traîne un pied inerte, eten lui retirant tout le tarse on ne peut guère améliorer son sort, donc nous ne nous arrêtons pas à cette variété entièrement justiciable de l’arthrodèse.

Reste le plus grand nombre des pieds-bots paralytiques invétérés. Comme nous l’avons déjà fait, pour être précis nous prendrons un exemple ; supposons donc un pied-bot paralytique par atrophie définitive du groupe antéro-externe, un varus équin par conséquent.

On fait une ténotomie du tendon d'Achille, et nous savons pourquoi la récidive se produit, va-t-on faire une tarsectomie ? Admettons-le un instant ; la déformation sera parfaite-

ment corrigée, qu'on fasse une tarsectomie limitée avec section de tendons, ou la large abrasion osseuse que conseille M. Championnière, mais au bout d’un certain temps, puisque le groupe musculaire antéro-externe n'existe pas, le triceps sural reprend son travail de rétraction, et le calcanéum suit, fatalement, quoi qu'on fasse, puisque cet os est mobile et est relié d'autre part soit par des ligaments, soit par des tissus fibreux de cicatrice au reste du squelette pédieux quel

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qu'il soit, donc intervention inutile partant condamnable.

Mais les cas de guérisons ? Nous n’hésitons pas à croire que les succès de la tarsectomie dans le pied-bot paralytique invétéré sont dus à ce que, dans certains cas, il y a eu fusion osseuse entre les surfaces de section et alors il ne s’agit plus d’un tarse mobile, quasi-normal, mais d’un bloc soudé à la jambe et par conséquent non susceptible d’obéir aux tractions déformatrices des muscles survivants à la paralysie, c’est peut-être là un résultat cherché par les partisans de la tarsectomie, mais il existe une opération qui permet de l'obtenir à moins de frais; aussi peut-on dire, sans paradoxe, que les succès de la tarsectomie dans ces cas proviennent de résultats opératoires incomplètement heureux, et leséchecs qui furent nombreux au début, on comprend pourquoi, contribuèrent à jeter le discrédit sur l'opération anglaise dont les résultats sont si merveilleux dans les déformations congénitales.

Le véritable traitement du pied-bot paralytique qu'il soit total ou partiel, mais dès l'instant qu'il est établi que les muscles atteints sont perdus, c’est l’arthrodèse, qui consiste à rechercher de parti pris la soudure osseuse entre les différentes pièces du tarse, et entre le tarse et la jambe, de façon à maintenir indéfiniment le pied en bonne position, c’est-àdire à angle droit sur la jambe, le malade marchera de la sorte sur la plante du pied, la démarche manquera sans doute de souplesse, mais il marchera et sans appareil, l’arthrodèse aura fait de son squelette un véritable appareil orthopédique interne, un « pilon vivant » suivant l'expression de son inventeur, Albert (de Vienne).

Mais avant d’en exposer l’histoire et le manuel opératoire il faut dissiper toute équivoque ; nous lisons dans une thèse

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récente : « que pourra donc donner l’arthrodèse, si elle se trouve en présence d’une mortaise atrophiée, d’un astragale luxé ou déformé ? » et l’auteur en conclut que les partisans de l'arthrodèse doivent la commencer par une tarsectomie.

Il ne faut pas s'attacher au sens strict du mot, il est bien évident que pour obtenir la coalescence osseuse, pour affronter les surfaces dont on recherche la soudure, il faudra suivant le cas couper tel tendon dont la rétraction empêche le mouvement articulaire, telle saillie empêchant la rentrée d’un tenon osseux dans sa mortaise, faire si l’on veut une « tarsectomie », mais c'est en faire comme M. Jourdain faisait de la prose, c’est un temps de l’opération, tout à fait secondaire.

Et d’ailleurs quand le pied-bot est de date assez récente et que les malformations osseuses n’ont pas eu le temps de se produire, l’arthrodèse suffit à elle seule.

Le grief le plus sérieux qu'on ait fait à l’arthrodèse, c’est qu’en ankylosant le pied elle fait abandonner « définitivement tout espoir de mouvement, tout espoir de régénération musculaire », et pourtant chez la plupart des petits opérés que nous avons pu examiner, les parents déclarent spontanément que la jambe s’était fortifiée, était relativement augmentée de volume, nous avons pu nous en rendre compte nousmême. Les troubles trophiques s'’effacent.

Ce fait mérite une explication que nous avouons ne pas pouvoir donner d’une façon complèlement satisfaisante, il est bizarre en effet que des muscles privés de leur action physiologique (puisque les articulations ont disparu) puissent continuer à vivre et en quelque sorte à prospérer, mais il y a là. un fait réel que nous tenions à signaler.

=. Dlr—

On à cherché des définitions plus ou moins précises de l'ar-. throdèse, nous renvoyons pour cette discussion ainsi que pour l'historique complet aux monographies qui ont trait à ce sujet (1).

Qu'on discute ou non, l’arthrodèse a pour but de fixer définilivement par soudure osseuse des surfaces articulaires préalablement avivées el dépouillées de leur cartilage par un procédé qui à varié au début avec chaque opérateur. Cest Albert qui fit en 1878 cette opération sur un malade chez lequel l’atrophie avait détruit les muscles de la cuisse, et chez qui, par conséquent, le genou manquait de stabilité, de fixité. Le chirurgien autrichien eut l’idée d'affronter les condyles fémoraux aux plateaux du tibia, et pour cela réséqua ces surfaces articulaires, fit en somme une « résection du genou », mais dans un but tout à fait spécial, il n’inventa pas un procédé, mais une méthode.

En principe il suffit, pour que l’hiatus articulaire disparaisse et les deux os se soudent, que le cartilage soit abrasé; Les surfaces saignantes s’accolent, mais au genou, il ne pouvait y avoir qu’un contact « polaire » entre la légère concavité tibiale et la convexité des condyles, d’où la nécessité d’enlever la portion convexe pour opposer deux surfaces planes.

Résection ou arthrodèse, le malade guérit et le membre inférieur, impuissant, fut transformé en un levier rigide, que les muscles pelvitrochantériens pouvaient mouvoir à défaut

des muscles cruraux.

(1) Rocxarp, Revue d’orthop., 1890, p. 115; ScHvarrz et RIEFFEL, Revue dorthop., 1893, p. 32 et 81 ; Rœnrscn, Revue de chirurgie, 189, n° 6.

Thèses de doctorat de RAmazzv, DARAIGNEZ (Bordeaux): CocHon (Lille); BATCHOURSKY, NATANSON, RENAULT (Paris).