OBSERVATION D'ALBERT

Wiener Med. Presse, 1882, n° 23.

Thérèse W..., 11 ans. Paralysie infantile à 4 an et demi, avec locali-

sation persistante au membre inférieur gauche.

(1) Centralblatt für Chir., 1879, no 31.

(2) Différentes espèces du pied-bot et traitement, Paris, 1883, p. 224.

Pied-bot varus équin, marche pénible.

Le 24 décembre 1881. — Ténotomie du tendon d'Achille, ouverture de l'articulation tibio-tarsienne à la région antérieure en sectionnant les tendons des extenseurs des orteils.

Excision des surfaces articulaires de l'astragale et du péroné.

Suture de la plaie, pansement de Lister, appareil plâtré.

Le 16° jour, érysipèle.

À plusieurs reprises on est obligé de refaire l’appareil, pour donner au pied une bonne direction. Au bout de six semaines la malade peut marcher.

Neuf semaines après l’opération, l’ankylose tibio-tarsienne est com plète et la plante du pied repose sur le sol pendant la marche.

OBsERVATION DE NICOLADONI.

Wiener Med. Presse, 1882, p. 11.

Enfant de 11 ans, raccourcissement de trois centimètres à gauche, pied équin très prononcé. Ténotomie et bandages plâtrés successifs.

Résection des surfaces cartilagineuses de l’astragale et du tibia, l'astragale ne rentre pas dans la mortaise.

On enlève la face interne de la malléole externe.

Revu sept ans après, ankylose à angle droit, marche sur ‘un talon

élevé.

Comme on le voit il y a déjà un résultat plus sérieux que chez l’opéré de Von Lesser.

Nicoladoni en particulier fait une intervention plus large et pour obtenir un bon affrontement, n'hésite pas à se faire jour, et à modeler au ciseau la mortaise osseuse qui doit recevoir l’astragale.

On pourrait dire que c’est là presque toute l’histoire de l’arthrodèse. Elle fut d’abord, comme la tarsectomie, pratiquée à l'étranger seulement, citons pour mémoire, Helferich, Lo-

OR

renz, Winiwarter, Hoffa, Karewsky, Pétersen, Déllinger.

Euringer en présentait 29 cas en 4889.

En France elle paraît avoir été faite pour la première fois par Defontaine (du Creusot), 29 mai 1889, répétée par M. Kirmisson 10 octobre 1889, elle fut ensuite pratiquée surtout par Schwartz, Phocas (de Lille), Piéchaud (de Bordeaux) et par notre maître Broca.

M. Piéchaud pratiqua le premier l’arthrodèse de l'enarthrose astragalo-scaphoïdienne pour un cas de valgus.

Karewsky, reconnaissant que l’ankylose tibio-tarsienne était insuffisante à la stabilité du membre, proposa de l’étendre à la médio-tarsienne et à la sous-astragalienne.

Et en effet si l’on suppose un pied ballant, que l’on fixe l’astragale par sa face supérieure, on ne verra plus d’équin ou de talus, mais au-dessous de cet os, le glissement n'en continuera pas moins, et le pied restera voué au varus ou au valgus selon le cas.

En revanche, si l’on veut bien se souvenir des dispositions anatomiques des articulations tarsiennes, on remarquera qu'il est fort difficile au point de vue opératoire d'introduire un instrument entre les deux facettes articulaires postérieures du calcanéum et de l’astragale, aussi a-t-on essayé les enchevil-

Jements les plus divers, et la dernière modification actuelle est due à M. le professeur Farabeuf qui a proposé de « caler la pointe de la malléole interne dans une encoche faite au calcanéum » (1).

Quoi qu’on fasse il y aura toujours là une grosse difficulté

opératoire, mais nous ne pensons pas qu'il faille absolument

(1) Manuel opératoire, 1895, 2e fascicule, p. 879.

RG:

ankyloser l'articulation astragal5-calcanéenne, si l’on fixe solidement l’astragale par sa face supérieure à la mortaise jambière, par sa tête au scaphoïde on aura assuré, très complètement, la stabilité définitive de tout l’ensemble des articulations tarsiennes.

En effet, le calcanéum sera soudé en avant au cuboïde puisqu’on fait l’arthrodèse de la jointure de Chopart et alors calcanéum et astragale étant fixés en d’autres points, il importe peu qu’il y ait solution de continuité entre les facettes articulaires dont nous avons parlé.

Ceci étant dit nous analyserons les différents temps de l’arthrodèse pour signaler chemin faisant les diverses modifications de son manuel opératoire.

Ii faut parvenir sur l'articulation en incisant la peau et en se donnant du jour.

Le créateur de l’arthrodèse, Albert, pénétrait par une large incision antérieure en coupant du reste les tendons extenseurs et toutes les parties molles faisant obstacle, c’est là un mauvais procédé, car non seulement il supprime des tendons qui peu- : vent servir au moins passivement comme agents protecteurs, de plus, comme le font remarquer avec raison Schwartz et Rieffel (1},la section de l’artère tibiale antérieure ou pédieuse, et des nerfs de la région, ne peut que nuire gravement à un membre déjà atteint de troubles trophiques.

Imité par Zinsmeister, son exemple n’a pas été suivi.

On a cherché à pénétrer par la voie interne, c’est de la sorte que M. Kirmisson fit sa première arthrodèse (2), c’est encore à

(1) Revue d'Orthopédie, 1er mars 1893 ; c’est d’ailleurs en grande partie à cet article que nous empruntons les détails historiques qui suivent. (2) Leçons cliniques sur les maladies de l’app. locomoteur, Paris, 1890, p. 536.

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eos

ce modus faciendi qu'il se tant ; voici d’ailleurs en ce qui concerne l’incision, la communication de l'auteur au Congrès de chirurgie de 1895 (1), remarquons que cette incision est compliquée d’une incision externe ; « à l’aide d'une incision étroite juste suffisante pour le passage de l’ostéotome, nous commençons par faire la section du péroné au-dessus de la malléole externe ; après quoi nous circonscrivons la malléole interne par une incision en L remontant plus ou moins haut derrière le tibia, à la partie inférieure de la jambe ». Puis M. Kirmisson luxe le pied en dehors, ce qui est très facilité par la section du péroné.

Moreau, Langenbeck, Ollier, Kœnig etc., s'inspirant des incisions en usage pour la résection de Particulation tibiotarsienne, débrident de chaque côté et réclinent en avant et en arrière, les tendons et faisceaux vasculo-nerveux, ce qui d’ailleurs ne donne pas un jour suffisant pour atteindre tous les points de l'articulation. Æ

La voie externe déjà prise par Von Lesser, comme on a pu le voir dans le résumé de son opération, paraît adoptée actuellement par la majorité des chirurgiens. Defontaine, Piéchaud, Phocas, incisent suivant la ligne opératoire que Bæckel a préconisée dans l’astragalectomie c’est-à-dire : «une incision courbe partant de la malléole interne jusqu'au bord des tendons extenseurs vers la base du quatrième métatarsien », on augmente si l’on veut le débridement en faisant partir une seconde incision en arrière qu'on peut prolonger jusqu’au tendon d'Achille, si sa section est nécessaire. M. le

Professeur Piéchaud {dans une communication qu'il a bien

(1) Semaine Médicale, p. 469.

se

voulu nous faire) estime que l’incision antéro-externe de Bæckel est la meilleure de toutes quand on veut attaquer le tarse, on peut « arriver à tout pourvu qu’on ne craigne pas de la faire assez longue et assez courbe ».

M. Schwartz, mène le long du bord postérieur du péroné une incision de 7 à 8 centimètres, qui sous la pointe de la malléole externe se recourbe obliquement en avant et en dedans pour s'arrêter à la partie moyenne de l’interligne médio-tarsienne.

Comme on le verra plus loin, c’est cette incision légèrement modifiée qu'emploie M. Broca.

Elle donne beaucoup de jour, et permet au besoin de réséquer ce qu'il faut de substance osseuse pour obtenir une bonne réduction.

L'avivement des surfaces a été fait de diverses façons.

Les uns l’ont fait au ciseau et au maillet, maisil nous semble qu'il n’est peut-être pas utile d’enlever des tranches osseuses, surtout chez l’enfant et sur un membre qui n’a déjà que trop de tendances à se raccourcir.

Ce qu'il faut, c’est enlever le cartilage articulaire complètement, jusqu’à ce que l'os saigne (Zinsmeister). Defontaine sur un de ses opérés employa le ciseau, mais sur un autre il se contenta du bistouri à résection.

En somme il faut racler, éplucher l'os pour ainsi dire, deux instruments permettent de le faire assez facilement, la gouge de Legouest et la curette de Volkmann, mais ces instruments, surtout le dernier, ne sont peut-être pas assez ex main, pour la besogne quelquefois vigoureuse qu’on leur demande, quant à la gouge de Legouest elle enlève trop peu de cartilage à la

fois, nous espérons avoir comblé cette lacune en faisant cons-

truire les instruments représentés ci-dessous.

Fig. 1.

Ce sont des rugines et des curettes très solides, à manches volumineux, garnis de deux ailettes latérales sur lesquelles on peut prendre appui avec un ou deux doigts suivant le cas; qu'on nous permette de faire remarquer en passant, que ces instruments peuvent peut-être rendre des services en d’autres interventions de chirurgie osseuse.

Quoi qu'il en soit il est indispensable que l’abrasion des cartilages soit complète, il faut un avivement comme dans les procédés de chirurgie plastique, quand on enlève l’épiderme des deux surfaces qu'on veut affronter, il est clair qu’un bec-de-lièvre par exemple ne « prendrait pas » si les deux lambeaux n'étaient pas cruentés, saignants, sur toute leur étendue. Ë

Reste un grand point qui a fortement préoccupé les chirurgiens : la réunion de surfaces avivées.

Au début Albert suturait au fil d'argent le tibia et l’astrasale, Petersen enfonce à travers la peau de longs clous d’acier nickelé formant broches, Karewski, Kirmisson, Phocas, se sont servis de chevilles d'ivoire aseptiques, enfoncées du

tibia dans l’astragale. M. Kirmisson pour augmenter les chan-

OU

ces de fixation pousse même ces chevilles jusque dans le calcanéum.

A côté de ces moyens « périphériques » d’autres chirurgiens se sont ingéniés à activer la soudure osseuse par des procédés quelquefois étranges.

Albert, s'inspirant d’ailleurs d’idées autrefois soutenues par Ollier pour ses résections, cherchait à provoquer la suppuration de parti pris, hâtons-nous de dire que ce malencontreux moyen fut abandonné depuis par son propre auteur.

Winiwarter a rempli le vide qui peut se produire entre les surfaces avivées, avec de petits morceaux de cartilage ou des fragments de lame de verre.

Dællinger creuse de profondes rainures pour que le sang s’y accumule et compte sur le caillot sanguin comme tuteur de l’ossification.

Enfin on a proposé de détruire la synoviale ou de l’extirper complètement, les sécrétions pouvant s'opposer à la réunion,

Autant que nous avons pu en juger, par les opérations et les résultats constatés par nous, toutes ces précautions paraissent superflues, ce qu’il faut, ce sont les conditions de toute autoplastie si l’on nous permet encore cette comparaison.

Avivement aussi complet que possible, affrontement exact maintenu par une immobilisation rigoureuse.

Au reste nous allons décrire le manuel opératoire de lParthrodèse tel que nous l’avons vu faire par M. Broca.

Il faut, avons-nous dit, ankyloser l'articulation tibio-tarsienne et l'articulation médio-tarsienne, d'autre part, il est souvent nécessaire de commencer l'opération par une ténoto-

mie pour obtenir la correction nécessaire.