CHAPITRE II

Opérations sanglantes

De tous temps, les chirurgiens pensèrent que la cure du pied-bot varus équin congénital relevait de leur art. Ils reprochaient, en effet, aux méthodes que nous ‘avons précédemment décrites d'être parfois peu efficaces, en particulier lorsqu'il fallait intervenir chez de grands enfants dont l’âge avait fixé la mauvaise attitude. Les découvertes de Pasteur et de Lister favorisèrent leurs desseins et ce n’est guère qu'à cette époque que nous sommes entrés dans la période de cure chirurgicale du pied-bot.

De nombreuses techniques opératoires ont été proposées. Nous allons passer en revue les principales, et successivement, décrire : l'opération de Phelps, et celle de Phelps-Kirmisson ; l’astragalectomie ; la tarsectomie cunéiforme externe ; l'opération de Gross qui réunit les deux interventions précédentes ; enfin quelques modes opératoires spéciaux.

À. — Opérations de Phelps et de Phelps-Kirmisson. __ Phelps décrivit, pour la première fois en 1884, au Congrès international de Copenhague la technique qu'il proposait pour la cure du pied-bot. Il pensait alors

qu’ « on peut faire plus en cinq minutes avec un bistouri qu'avec les meilleurs appareils orthopédiques, pendant des semaines et des mois. Sa technique consistait à « opérer à ciel ouvert la section des parties molles du bord itterne et de la plante qui s'opposent au redressement ; ne les sectionner qu'à mesure qu'elles se présentent aux yeux ; mesurer la section aux obstacles. »

C'était, en somme, la section du plus grand nombre possible des ligaments capables de fixer le pied-bot. On pouvait, disait Phelps, ouvrir la médio-tarsienne, mais ce n'était pour cet opérateur qu'un temps facultatif.

Ce devait être là au contraire pour Kirmisson le point important. Ce chirurgien, qui n’avait pas eu connaissance du rapport de Phelps, présentait en 1888 un rapport sur le mode opératoire qu'il conseillait pour la cure du pied-bot.

L'arthrotomie devenait le point essentiel , le temps principal de l'intervention.

Nous empruntons au traité de chirurgie orthopédique de Berger et Banzet la description de cette technique opératoire.

« Le sujet étant endormi et les précautions habituelles prises, un aide fixe le pied renversé sur son bord externe, en exerçant avec Ses deux mains, maintenant l’une le talon, l’autre l’avant-pied, un effort dans le sens du redressement du varus. »

« Le chirurgien pratique une incision verticale, perpendiculaire au bord interne du pied en prenant comme point de repère le pli vertical que détermine l’enroulement du bord interne du pied au niveau de l’ar-

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ticulation médio-tarsienne ; cn fera bien, ainsi que le recommande Kirmisson, pour éviier d'ouvrir l'articulation anté-scaphoïdienne, de se porter un peu en arrière de ce ph, à un demi-centimètre environ, pour se rapprocher du sommet de la malléole. Cette incision part de l’union des deux-tiers externes avec le tiers interne de‘la face dorsale du pied ; un peu en dehors du relief du tendon du jambier antérieur ; elle coupe donc le bord interne du pied un peu en arrière du pli de flexion qui existe à ce niveau, en intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané dans lequel elle rencontre l'origine de la veine saphène interne, qui est sectionnée entre deux pinces, et elle se termine environ au niveau du tiers interne de la face plantaire, L’aponévrose le tendon du jambier antérieur en haut, la partie interne de l'aponévrose plantaire, puis les fibres sous-jacentes des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil en bas sont divisés ; on reconnaît le tubercule du scaphoïde pendant que l'aide porte en avant le bord interne du pied et l'on coupe le tendon du jambier postérieur en arrière de cet os. On attaque alors l’articulation médio-tarsienne ; en faisant écarter largement les bords &e l’incision au moyen de deux écarteurs placés l'un vers la face dorsale, l’autre vers la plante, on reconnaît et on incise, en arrière du tubercule du scaphoïde, le ligament latéral interne de l'articulation tbiotarsienne qui vient s’insérer au scaphoïde.

« On pénètre entre l'astragale et le scaphoïde, l'on divise le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur qui complète par en bas la cavité de réception de l’astragale ; en haut, on sectionne le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur et, au fond de l'articulation

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largement ouverte, la pointe du bistouri sectionne enfin les faisceaux du ligament en Y. Dès lors, il es facile de redresser complètement le varus et d'amener l'avantpied dans le prolongement de l'axe de larrière-pied ;

on peut même, dans ce sens, dépasser la correction nécessaire. /

« Le redressement forcé qui complète et termine l'incision de Phelps nécessite parfois le développement d'une certaine force, et il s'accompagne de craquements articulaires et même de la rupture @e la peau vers l'angle inférieur de l’incision.

« L'opération proprement dite se termine par la ligature des artérides, qu’il a fallu diviser et saisir avec des pinces sur le bord interne du pied.

« On pratique enfin, si elle est nécessaire, la ténotomie du tendon d'Achille pour corriger l’équinisme.

« Kirmisson bourrait jadis la plaie avec de la gaze iodoformée ; actuellement il la laisse béante et la panse à plat. Il n’est pas question de réunir les parties molles qu'il faut, au contraire, maintenir largement écartées. Le pied étant placé en bonne attitude, on applique, avec le plus grand soin, un appareil plâtré maintenant la correction.

Au bout @e trois semaines, on enlève le pansement, sous lequel on trouve la plaie recouverte de bourgeons charnus, et on applique un nouvel appareil plâtré, qui sera laissé en place jusqu'à la fin du deuxième mois ou au milieu du troisième.

« À partir de ce moment, le sujet marche avec une chaussure orthopédique, mais il est encore nécessaire de le surveiller et d'employer pendant un certain temps

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du massage et des manipulations modelantes pour accentuer l’adäuction et la flexion ».

Tel est le procédé de Phelps-Kirmisson. Félizet le. modifia un peu. Certes, il recommandait l'incision verticale du bord interne du pied au niveau du pli de la plante, mais, au lieu d’arthrotomiser l'articulation astragalo-scaphoïdienne, il préfère défoncer la médio-tarsienne en pratiquant une large ouverture dans l'os luimême. Il complète enfin son opération par un redressement forcé manuel. |

On peut faire à cette opération de graves objections. Tout d'abord, on note la persistance d’un certain degré de déviation du gros orteil et du premier méiatarsien en dedans, et les traces visibles de cet enroulement du pied autour de son bord interne que les méthodes opératoires doivent faire disparaître pour remplir complètement leur but. Il paraît en outre difficile de corriger l’état de déformation des os par de simples sections hgamenteuses ou tendineuses, si complètes qu'elles ‘soient. |

Bien plus, il persiste, à la suite du redressement, un vide entre et l’asitragale et le scaphoïde. Cetie béance de 3 centimètres que crée le redressement de l’avant-pied sur l’arrière-pied est suivie d’un retrait cicairiciel qui ramène plus ou moins l’astragale et le scaphoïde au contact dans leurs rapports primitifs.

Delagénière l’a bien compris, qui ainsi que l’expose Le Portz dans sa thèse, cherche à lutter contre la rétraction cicatricielle en utilisant l'action du long péronier latéral, renforcé par le triceps sural préalablement désinséré du calcanéum, pour vaincre l'équinisme et en insérant le tendon d'Achille dans une boutonnière pra-

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tiquée dans le tendon du long péronier latéral, en arrière de la malléole interne.

L'ensemble est fixé là par des points de suture. Cette intervention complémentaire peut être, d'ailleurs, pratiquée avant ou après le Phelps.

Il est ceriain que l'on peut par ces moyens obtenir un redressement de la courbure du pied ; mais l’élément essentiel de l'attitude vicieuse, c'est-à-dire la déformation du squelette, persiste. « Sans parler, ajoutent Berger et Banzet, de la cicatrice étendue, et adhérente au squelette du bord interne du pied, qu'elle laisse, l'opération est, à notre avis, une intervention trop considérable pour les résultats qu’elle donne. Il est permis de dire que, par les méthodes non sanglantes, on peut obtenir des résultats aussi satisfaisants dans les cas où les déformations osseuses sont peu considérables, et

que, lorsque le squelette est notablement déformé, elle doit céder le pas aux interventions portant sur le squelette lui-même ».

B. — Astragalectomie. — On a pensé qu’en enlevant l’astragale, 1] serait possible de corriger complètement l'attitude du pied. On procède ainsi :

Après anesthésie et asepsie préalables, on trace une incision qui, partant du bord postérieur de la malléole externe, s'incurve sous celte malléole et. s'engage sur la face dorsale du pied pour se venir terminer au niveau de la tête du troisième ou du deuxième métatarsien. On récline, en bas, à travers cette incision, les tendons des péroniers latéraux et, en dedans, le pédieux et les extenseurs des orteils. Par contre, on sectionne le tendon du péronier antérieur. Le champ opératoire ainsi découvert, on prend le bistouri et, entre la malléole ex-