II. LE PLEXUS BRACHIAL CHEZ LE FŒTUS HUMAIN ET LE NOUVEAU-NE

Le plexus brachial du fœtus humain ne semble pas avoir provoqué d'aussi nombreuses recherches que le plexus de l'adulte. A priori, il semble, en effet, que la disposition générale du plexus fœtal soit exactement superposable à celle du plexus de l’homme. Cependant de nombreux points différents qui présentent de lin-

térêt.

Les recherches ont porté sur 100 plexus fœtaux de tout âge.

La forme du plexus fœtal n’est pas semblable à celle du plexus adulte. La lame nerveuse à base triangulaire vertébrale a ici la forme d’un parallélogramme dont le côté supérieur est un peu incliné. Les racines sont juxtaposées surtout la 6°, la 7° el la 8°. La 5° racine et la 6° ont une obliquité à peine marquée. De même, la première dorsale est à peu près parallèle à la 8° jusqu'au niveau du bord supérieur du thorax. Il en résulte un aspect de condensation incomplet du cou. Ces dispositions sont, en effet, moins nettes sur les nouveaux-nés. Il existe donc suivant l’âge et la croissance une topographie un peu particulière des racines. Il en est de même de la fusion des branches constitutives. On assiste, en effet, à une juxtaposition graduelle des troncs nerveux qui constituent peu à peu des branches plus massives, mais plus simplifiées. Cependant cette « condensation » ne nous paraît pas être exactement fonction de l’âge et les fœtus les plus jeunes ne sont pas souvent porteurs des plexus les plus divisés. Il semble donc qu’un facteur individuel entre ici en jeu (fait général en embryologie). Il n’y a pas non plus parallélisme entre la disposition du plan antérieur ou de flexion et celle du plan postérieur ou d'extension; les variations pouvant être considérables sur lun et nulles sur l’autre.

Le nombre des racines constitutives est à peu près constant. Une seule fois, nous avons pu noter que le deuxième nerf intercostal entrait dans la formation du plexus par l'intermédiaire d’une branche antérieure aussi volumineuse que celle du premier. Il n'y avait pas absence de Cv. Il ne nous a pas été donné de vérifier d’autres anomalies portant sur le nombre des racines.

Deux racines, Cvri-Cvin, sont proportionnellement plus développées chez le fœtus que chez l'adulte. Ce sont elles, en effet, qui donnent le plus de fibres au plan postérieur. Dans tous les cas, aussi bien sur le fœtus humain que chez les Mammifères, cette loi ne souffre pas d'exception. Dr est la racine la plus petite, Cv est un peu plus volumineuse. Enfin, Cv a un volume intermédiaire à Cvn-Dr,

L'importance de Cvri-Cvur est d'autant plus nette chez les Mammifères que le nombre des racines formant le plexus diminue, et il semble bien que Cvri-Cvut soient les racines constitutives les plus anciennes dans la formation du plexus brachial.

La fusion des branches en troncs primaires est faite à

un niveau variable suivant les individus, mais, sauf les cas particuliers que nous envisagerons tout à l’heure avec l’origine des nerfs, c’est à 8 ou 10 mm. du trou de conjugaison que se fait la jonction chez le fœtus de 7 à 9 mois. Pour Cv-Cvi, la distance est un peu supérieure.

Chez l'adulte, la division des troncs nerveux en plans antérieur et postérieur est classique. Chez le fœtus, les deux plans existent toujours, mais on note quelques dispositions parliculières.

Porotr (R. de Neurologie, 1905) admet que « la division en deux plans est déjà visible dans la portion radiculaire, chaque racine, avant la constitution des troncs, se séparant très nettement en un faisceau antérieur et un postérieur. Il ajoute cependant que chez le nouveau-né on ne peut le suivre aussi loin ». Chez les fœtus jeunes (de 2 à 4 mois), nous avons pu noter une disposition un peu particulière. Ce n’est pas en arrière, mais au-dessus et au-dessous que naissent les fibres d'extension. Ce n’est que plus loin que ces fibres deviennent postérieures et on ne saurait parler, dès leur origine, d’un plan antérieur ou postérieur. Il est à noter que ceci se retrouve intégralement chez beaucoup de Mammifères ou la 7° et la 8° donnent les branches d’extension à côté et sur le même plan que les branches de flexion. Il semble donc que, peu à peu, les troncs se condensent et situent leurs fibres. Ceci pourrait compter pour localiser les fibres d'extension dans le trajet du nerf radiculaire où elles ne seraient pas forcément postérieures. Le fait est certainement vrai chez beaucoup d'animaux où la dissociation peut être poussée plus loin vers l’origine du nerf.

Chez le fœtus, dans 90 % des cas, le plan d’extension est plus volumineux que le plan antérieur. Dans 10 %, il est de volume sensiblement égal. Il n’est jamais inférieur. Chez l’adulte, les disproportions sont moins sensibles. Cette proposition est également vraie lorsque circonflexe et radial naissent séparément. Cette différence est encore plus marquée sur beaucoup d'animaux, en particulier, chez les Bovidés, où elle va du simple au double. Le radial né isolément est cependant de beaucoup le plus volumineux. Or, chez eux, la différence de volume s'explique par la position et la physiologie du membre. L'interprétation est plus difficile chez

l'homme.

Le mode d’origine des trones primaires et des branches

terminales permet de décrire trois types de plexus. Le premier comprend les plexus de forme « allongée ». Les troncs primaires sont ici plus longs que normalement. Le musculo-cutané naît très haut sur la branche interne du médian. Le cubital prend souvent son origine sur le tronc primaire et non sur la racine interne

Fig.1 Fig.I

F1G. 78. — Plexus fœtal humain « délié » (à gauche ef « condensé » (à droite).

du médian. Ce dernier nerf enfin présente deux racines longues dont la fusion se fait plus ou moins basse, parfois au-dessous du bord inférieur du grand pectoral. Ces plexus présentent plus fréquemment un radial et un circonflexe séparés. D’après nos recherches, ce type serait noté dans 50 Z des cas.

Dans 25 % des cas, au contraire, le plexus”est”"«condensé » (fig. 2). Les troncs primaires sont très courts, donnant directement naissance aux troncs efférents. Les racines du médian se touchent et parfois sont unies par une lame nerveuse commissurale qui permet juste 1e passage artériel.

Parfois, la 7° racine se fusionne directement à Cvi ou à Cvru, le plexus est divisé, dès lors, en un groupe sus-artériel et un groupe sous-artériel.

Enfin, dans 25 % des cas, on note un type superposable à la forme considérée comme classique chez l'adulte.

L'origine des branches terminales antérieures présente encore de nombreuses variations. Chez l'adulte, le musculo-cutané naît d’un tronc primaire qui lui est commun avec la racine externe du médian. Sur le fœtus, on remarque que le musculo-cutané est donné parfois par l’union des branches antérieures de Cv et de Cvr. Ce tronc nerveux envoie une anastomose oblique à la racine externe qui, dans ces cas, est donné par Cvir, parfois renforcée d'un petit faisceau originaire de Cyr, Les deux nerfs naissent donc séparément des troncs primaires, mais tous les stades sont ViSi-

bles entre la naissance fsolée du musculo-cutané et son origine de la racine externe par suite de la fusion en un seul tronc de la branche externe du médian et du nerf que nous envisageons. Dès lors l’artère passe entre les deux nerfs.

Dans cinq cas, le musculo-cutané naissait isolément de Cv-Cvr. Dans sept cas, ce même nerf se juxtaposait à la racine externe. La dissociation de la lame unissante permettait de retrouver les fibres anastomotiques descendant allant de Cv-Cvr vers la racine externe constituée par Cv. Dans tous les autres cas, le musculocutané naissait du tronc primaire supérieur fourni par Cv-Cvi-Cvn à côté de la racine externe du médian. Ces dispositions semblant dérivées l’une de l’autre peuvent s'expliquer aisément. L'union du musculo-cutané et de la racine externe, ainsi que l’origine aux dépens d’un tronc primaire supérieur commun est un phénomène secondaire. Chez un très grand nombre d'animaux, nous notons leur origine séparée. Un exemple, du reste, nous paraît typique : chez le Veau, le musculo-cutané est donné par Cvi-Cvn et envoie une anastomose oblique au médian. L’artère laisse cette anastomose et le musculo-cutané en dehors, le médian en dedans. Chez le Bœuf (stade adulte), le musculo-cutané et l’anastomose se sont graduellement fusionnés et fondus en un seul, tronc qui semble donner par bifurcation la racine externe et le musculocutané. Dès lors, l’artère passe directement entre les deux racines originelles du médian. Ceci nous expliquerait le volume et la remarquable constance de la racine interne chez beaucoup d’animaux, et le petit calibre et les variations de la racine externe en particulier sur le fœtus humain.

Le médian, en dehors des variations de sa racine externe, est constant dans sa forme. Mais ses deux branches se réunissent plus ou moins tôt. Dans cinq cas, la fusion se faisait audessous du bord du grand pectoral. Cette condensation des deux racines n’a pas lieu d’ailleurs au même point chez tous les animaux. Chez le Chat et chez le Chien, en particulier, les deux branches ne se réunissent qu’un peu au-dessus du coude et on peut rapprocher peut-être la fusion tardive chez l’homme au dispositif normal des animaux inférieurs.

Le cubital naît toujours du tronc primaire inférieur. Mais ici encore on constate que l’origine est plus ou moins haute sur le tronc nerveux, ce qui augmente ou diminue la longueur du tronc originel, Dans 70 % des cas, le cubital vient non pas du bord

inférieur du tronc primaire, mais plutôt de sa face postéro-inférieure, Il semble qu'il y ait là un mouvement d’enroulement qui amène la racine interne en avant et le eubital en arrière. Le musculo-cutané interne naît toujours en avant du eubital. Il est donc permis de constater que la partie caudale du plexus supporte moins de variations que la portion céphalique. De fait, chez pres-

FrG. 79, Plexus de fœtus humain. 1: Plan antérieur : Ile musculo-cultané et le cubital naissent très haut: le brachial cutané: interne et son accessoire sont encore isolés. — 2: Plan postérieur : origine séparée du circonflexe et du radial.

que tous Ies animaux, la branche interne ct 1e cubital sont fusionnés. Cependant, chez certains (Ex. Tatou) on note que la première racine dorsale se bifurque en une anastomose pour Cu et en un trone caudal qui donne directement le cubital et le brachial cutané interne. Il semble donc bien qu'à l'origine on puisse trouver comme pour le musculo-cutané une origine distincte du cubital.

Parmi les branches collatérales, seule le sus-scapulaire est digne d'intérêt. Est-il originaire des fibres postérieures ou, comme le voulait FÜRBRINGER, représente-t-il un nerf antérieur secondairement émigré vers le plan dorsal ? Dans 40 % des cas, nous l'avons vu émerger nettement des faisceaux postérieurs de Cv, ou de CY et Ovt, Dans 30 % des cas, il semblait provenir du plan antérieur. Enfin, dans 30 % des cas, il était impossible d’assigner une origine précise. C'est un rameau remarquablement constant dans sa forme et dans son origine, et c'est aussi le rameau colla-

téral le plus volumineux atteignant presque, sur certains fœtus, la taille du cubital. Si on le considère chez les Mammifères, il est difficile de préciser davantage. Le plus souvent, le sus-scapulaire naît seul soit de Cvi, soit de l'union Cvi-Cy, soit enfin comme chez l'Homme de Cv. Il semble donc remonter graduellement vers la 5° racine cervicale.

Plan postérieur d’extension. C’est celui qui va nous présenter des dispositions les plus curieuses. Chez l'adulte, on considère comme normal ou classique la présence d’un tronc radio-circonflexe. Chez le fœtus, tous les intermédiaires sont possibles entre la naissance isolée des deux nerfs et leur fusion complète. Dans 25 % des cas, nous avons vu naître le circonflexe et les deux nerfs sous-scapulaires d’un tronc commun venant de Cv-Cvi et parfois Cvi-Cvit, Le radial était fourni par Cvn-Cvii-Di. Les deux troncs étaient réunis par une anastomose’ descendante oblique allant du circonflexe vers le radial; il en résulte une disposition en N majuscule.

Dans 22 % des cas, les deux troncs étaient juxtaposés, mais on discernait très nettement la lame oblique d'union.

Dans 9583 % des cas, le tronc radio-circonflexe était formé, mais plus ou moins condensé. Toujours le radial représentait la branche la plus volumineuse du plexus; le circonflexe avait un volume inférieur au précédent.

Conclusions.

Le plexus brachial du fœtus humain nous paraît donc présenter toute une série de dispositions primitives, dont quelques-unes sont parfois visibles chez l’adulte, mais avec beaucoup moins de fréquence. Le plan antérieur chez l'Homme, comme chez Îles Mammifères paraît être plus précocement et plus régulièrement formé que le plan postérieur. La racine interne du médian, le cubital, le brachial cutané interne ne présentent que de rares dispositions anormales. En revanche, le musculo-cutané à une origine variable par rapport à la racine externe du médian, suivant que la juxtaposition et la fusion des deux nerfs est plus ou moins tardive. La partie craniale du plan de flexion est certainement moins « fixée », plus variable que la portion caudale. Ce fait est courant chez la grande majorité des Mammifères.

Le sus-scapulaire, dont l’origine nous semble indécise, se fusionne graduellement avec le plan postérieur.

Enfin, le tronc radio-circonflexe, chez l'Homme, est dû à la réunion de toute une série de troncs nerveux que lon retrouve divisés chez les Mammifères, ce qui nous explique son volume plus considérable que tous les autres nerfs et ses variations, en particulier sur le fœtus humain.

Le plexus brachial de l'Homme a déjà fait l’objet de multiples recherches. Sa forme, ses origines, son mode de distribution sont parfaitement connus. Aussi, dans les pages qui vont suivre, notre intention n’est pas d'ajouter des descriptions purement morphologiques à celles déjà établies après de minutieuses recherches. Notre désir est plutôt d'interpréter les données déjà acquises. Aïnsi, les variations du plexus pourront peut être recevoir une interprétation explicative plus précise.

Les recherches personnelles ont porté sur 100 plexus brachiaux provenant de trois séries de dissections des Salles d'anatomie de Toulouse. Les dissections furent enregistrées des deux côtés.

D'une façon générale, les auteurs sont à peu près d'accord sur l’origine du plexus brachial humain. Il semble cependant que les anciens anatomistes se soient peu préoccupés de l’anastomose de Cr et de Dir. Sans aucun doute, la part que prennent ces troncs nerveux à la formation du plexus est relativement minime. Cependant, leur inclusion a une signification spéciale que les classiques anciens ne semblent pas avoir suffisamment dégagée.

La disposition en plan ventral et plan dorsal est indiqué par tous. Seules les modalités portant surtout sur le plan antérieur provoquent quelques changements. La 5° et la 6° réunies forment un tronc primaire supérieur; la 8° et la 1° D., un tronc primaire inférieur; la 7° C. isolée forme le tronc primaire moyen. Les fibres d'extension se réunissent en un trone commun radio-circonflexe. Les fibres ventrales partent des troncs primaires antérieurs et constituent des troncs secondaires d’où naîtront les nerfs efférents du plexus. Pour les uns, le tronc primaire supérieur provient des trois premières racines craniales, pour d’autres des deux premières racines. Il existe aussi des différences dans la contribution de Dr au plan postérieur et dans le mode de réunion des troncs secondaires pour former les nerfs efférents. Nous ne pouvons, sous peine de ne produire qu’une trop longue

énumération, redonner les drescriptions de chaque auteur. Nous dirons que pour LUSCHA, QUAIN, SCHWALHE, HIRSCHFELD, SAPPEY, HENLE, GEGENBAUR, à de très légères différences près, la description est la m.ême. D'une façon générale, la description du plexus est très brève et, au moins au seul point de vue qui nous occupe, ne nous fournit aucune indication précieuse.

Les auteurs récents systématisent plus nettement le plexus. La participation de C1Y y est presque toujours notée, celle de Du étant beaucoup moins fréquente. Pour SOULIÉ, on retrouve un tronc primaire supérieur, un moyen et un inférieur; chaque tronc primaire se bifurque. Le supérieur donne une branche qui s’unit à la division ventrale du tronc moyen (fasciculus lateralis) d’où naissent le musculo-cutané et la racine externe du médian. Les branches postérieures des trois troncs primaires forment le fasciculus posterior d’où naissent le radial et le circonflexe. Enfin, il existe un troisième tronc secondaire inférieur (fasciculus medialis) qui représente la branche ventrale du tronc primaire inférieur et qui donne la racine interne du médian, le cubital, et le brachial cutané interne. La description de ROUVIÈRE se rappro-

Fic. 80. —— Plexus humain adulte du type « dissocié ».

che sensiblement de ce schéma; elle varie un peu en ce qui concerne le groupement des trois premières racines. TESTUT donne une description schématique et considère que la disposition du plexus brachial « est, en réalité, tellement complexe qu’elle se prête difficilement à une analyse claire et précise ».

Afin de mieux comparer le plexus humain aux plexus que nous avons envisagés antérieurement, nous établirons, d’après HovE-

LACQUE, ROUVIÈRE, une description complète du plexus. Ainsi, pourrons-nous noter les différences sensibles qui séparent le plexus humain de celui des animaux inférieurs. Nous analyserons ultérieurement les particularités qui nous paraîtront dignes d'intérêt. Au cours de cet exposé, nous ne tiendrons aucun compte des considérations qui s'écartent du cadre du présent travail. Certaines anastomoses, le long chapitre des rapports seront donc systématiquement laissés de côté.

Pour HOVELACQUE, ROUVIÈRE, les racines constitutives sont C\- Cvi-Cvu-Cvini-Dr; la présence d’une anastomose venant de CIv est fréquemment signalée. Dit, malgré les recherches de ADOLPHI, KAUFFMANN, GRÜBER, CUNNINGHAM, PATERSON, HARMAN, est moins souvent notée. Nous nous en occuperons ailleurs comme nous le ferons du reste des différentes variétés de plexus, surtout d'après le très important travail de KERR. Nous ne voulons décrire ici que le plexus brachial considéré comme le plus fréquent et le plus typique. La forme du plexus est à noter et simule assez bien deux triangles opposés par leur sommet et réunis par une portion rétrécie. Le triangle inférieur est beaucoup plus petit et plus irrégulier. CY-Cv1 forment le trone primaire supérieur, Cvu le tronc primaire moyen. Cviu-Di le tronc primaire inférieur. Les branches postérieures d'extension des trois troncs donnent le tronc secondaire postérieur. Les deux branches antérieures des deux trones primaires supérieur et moyen donnent le tronc secondaire supérieur ou tronc médio-musculo cutané de FARABEUF. La branche antérieure du tronc primaire caudal donne le trone secondaire inféro-interne, ou done médio-cubito cutané de FARABEUF. La division en deux plans est donc particulièrement nette. 11 est à noter que le tronc radio-circonflexe d'après HARRIS est placé, non en arrière, mais au-dessus et en arrière des troncs antérieurs.

Les dimensions des racines sont pour nous très importantes : CY a une largeur de 3 à 4 mm., Cv 1 à 6 mm., Cvu 4 à 4,5, Cvm 3 à + mm. 5, Di 3 à + mm. Sur nos propres sujets, nous avons trouvé Cvi-Cvu sensiblement égales dans beaucoup de cas (50 %), dans 30 % des cas Cr était aussi un peu plus grosse que Cvir. Nous en retirons donc une conclusion pour nous utile, à savoir que la 6° racine est au moins égale et parfois supérieure à toutes les autres racines du plexus. Pour SOULIÉ, CY = 3,5 à 4 mm. CNT 4 à 5 mm., Ovni 4,5 à 5 mm., Cv 5 mm. Di 3 mm. Ces chiffres cités par SOULIÉ d’après VALENTIN nous ont paru nettement trop

forts pour Cvur et Di sur les sujets que nous avons mesurés. Nous ne dirons de l’orientation des racines que ces simples mots : Cv- CY1 sont nettement descendantes, Cvir va droit devant elle Cvri-Di sont : la première presque horizontale, la deuxième légèrement ascendante. Le trajet intra-rachidien des racines ne présente donc aucun intérêt pour nous. |

Nous avons déjà vu l’origine macroscopique des gros troncs

efférents. Nous devons examiner aussi celle des rameaux seconddaires.

Le sous-clavier est issu de la partie terminale du tronc primaire supérieur. Le pectoral supérieur vient du tronc primaire supérieur et moyen (91 fois sur 166 — KERR), mais peut avoir plus rarement jusqu’à racines, le nerf petit pectoral provient de la partie supérieure du tronc primaire caudal.

Les nerfs postérieurs nous seront particulièrement utiles. Le sus-scapulaire naît de la partie supérieure du tronc primaire supérieur (69 fois sur 108 KERR), 12 fois de la branche ventrale, . 22 fois de la branche dorsale, sa véritable racine est CY accessoirement Cvi-Civ.

Le nerf de l’angulaire et du rhomboïde provient de Cv. Celui du grand dentelé (SOULIÉ) provient des trois racines (Cv-CvI-Cvir). Il naît de la face postérieure des troncs radiculaires. Le sousscapulaire supérieur naît, le plus souvent, de la partie terminale du tronc primaire supérieur, soit de la branche postérieure ‘du tronc. Le sous-scapulaire inférieur, quand il existe, naît du tronc secondaire postérieur. Le nerf du grand rond provient généralement du tronc secondaire postérieur. Le nerf du grand dorsal naît également du tronc secondaire postérieur où d’un tronc commun avec le circonflexe.

Nous noterons enfin que le circonflexe naît du tronc secondaire postérieur.

Si nous essayons d'analyser d’après cette description les caractéristiques du plexus humain nous arrivons aux données suivantes :

Les racines constitutives du plexus sont Cv-Cvi-Cvri-Cvin-Dr, C1v, par ses fibres inférieures, tend à faire partie du plexus plus souvent que Du. Les racines craniales — ef ceci est absolument propre à l'Homme — ont pris une importance considérable. Les racines dominantes sont Cv ou Cvi-Cvir, L'augmentation de la &., dans de semblables proportions, n'existe nulle part ailleurs.

164 L. TIFOMAS

La 5° C. est presque aussi volumineuse que CYn-Cvinr, Enfin Di est uniformément considérée comme la plus petite des cinq. Le résultat de cette indiscutable augmentation de volume des racines craniales est que, sur un plexus normal, la partie haute est particuülièrement bien formée. Si la zone caudale est constituée par des racines parfaitement unies, condensées, il en est de même de la zone craniale. Une seule différence les sépare au niveau du segment cranial du plexus : la réunion des troncs originels se fait plus tardivement qu'au niveau de la zone caudale: ceci est absolument constant. De plus, la division en plan ventral et dorsal $e fait assez tardivement et ne remonte jamais jusqu'à la région initiale de la racine comme on peut l’observer chez le Gibbon (CHE- MIN, TRIBONDEAU), plus rarement, chez le Nouveau-né (POROT). Le musculo-cutané et la racine externe sont particulièrement marqués et, normalement, il existe un tronc commun d’origine médio-musculo cutané. Caudalement, EY1 a nettement pris le pas sur DT et la racine interne est seulement égale ou même inférieure à la racine externe. Le nerf sus-scapulaire que nous avons vu naître en arrière des fibres les plus craniales du plexus, chez les Primates, reprend chez l'Homme sa place en haut et souvent en arrière du complexe nerveux. Sa racine d’origine est CY par ses fibres craniales augmentée parfois de C1 moins souvent der CT:

Les branches pectorales macroscopiquement ne présentent rien de particulier. Le sous-scapulaire supérieur humain provient, le plus souvent de CY et des fibres postérieures de cette racine naissent isolément du sous-scapulaire inférieur. Il existe presque que toujours chez l'Homme un tronc radio-circonflexe. Ce tronc reçoit une large part contributive de Cv-Cvt aussi de Cvu-Cvun, Pour certains auteurs, nous le verrons plus loin, Di ne donnerait aucune fibre au radial (ViANNAY). Enfin, le nerf du grand dorsal est, le plus souvent, issu du circonflexe et non plus du nerf radial.

La description que nous venons de donner s'applique au plexus brachial ordinairement rencontré chez l'adulte. Mais à côté de ce dispositif considéré comme normal, on peut aussi noter la présence de plexus sensiblement différents suivant la part prise par les racines à la formation du complexe nerveux. Les recherches de HERRINGHAM, de SHERRINGTON, de HaARRis. de KERR ont établi une longue description de ces variations. Elles nous paraissent

PLEXUS BRACHIAL CIIEZ LES MAMMIFÈRES 165

intéressantes parce qu’elles indiquent la tendance générale du plexus à se fixer dans l’une ou l’autre direction. Nous retiendrons deux sortes de variations dans ces plexus pré ou post-fixés : ceux ou la 4 C. et la 11° D. entrent indiscutablement en jeu, ceux ou avec un nombre normal de racines on assiste à une situation haute ou basse de l’ensemble. Nous analyserons ensuite les rapports qui existent entre ces deux formes.

La forme de beaucoup la plus fréquente, dit HOVELACQUE, est celle dans laquelle le plexus reçoit une anastomose du 4° nerf cervical. Dans 110 cas sur 175 (62, 85 %), KERR a noté sa présence. Son volume est variable suivant la participation qu’elle prend au plexus. Sur nos propres sujets, nous l’avons observée 99 fois. Sur 30 plexus, elle présentait un volume de 1 mm. 5 à 2 mm. Sur les 41 plexus restant, nous n'avons pu vérifier sa présence. Îl semble donc que la 4° a une tendance marquée à faire partie du plexus. Comme l’a remarqué KERR, nous avons toujours trouvé des anastomoses volumineuses sur les plexus préfixés. En revanche, sur aucun des 100 plexus, nous n’avons pu observer une 2° C. ne contribuer qu’en partie à former le plexus. La racine était entièrement englobée sur tous les sujets.

La présence de la deuxième racine est beaucoup plus rare d’après nos recherches. CUNNINGHAM l’a notée dans 73 % des cas, HARMAN, dans 58 %, PATERSON, dans 833 %. Nous ñe l'avons jamais observée aussi souvent puisque, dans 20 % des cas seulement, nous avons pu la suivre. Le plus souvent, d’ailleurs, cette anastomose était filiforme et ne changeait en rien le dispositif nerveux. Comme le fait remarquer KERR, les quelques cas (6 fois sur 100) où la racine était de volume assez marqué, on avait affaire à des plexus post-fixés. Cependant, si cette deuxième racine nous paraît relativement faible sur les plexus considérés, elle innerve quand même, de façon très sensible, la région cutanée de la racine du membre. Nous avons vu antérieurement les anastomoses pectoro-intercostales sur certains animaux. Chez Homo, nous avons vu souvent au cours de nos recherches et, en particulier, sur une pièce montée et disséquée par nous, l'importance vraiment surprenante des deux racines intercostales qui, en croisant la région du creux axillaire, innervaient la peau jusqu’au tiers inférieur du bras. Dans des proportions moindres, cette contribution n’est pas rare. Il nous semble, par conséquent, que, chez l’homme, la deuxième racine fait encore, très souvent, partie

des nerfs qui innervent le bras, mais à une tendance marquée à se séparer du plexus.

Incontestablement, l'inclusion ou l’exclusion d’une racine à une grande importance sur la configuration extérieure du plexus. Mais le mode de participation des racines à la formation de la lame plexiforme influe bien davantage et classe avec beaucoup plus de netteté le plexus envisagé dans le groupe normal, préfixé, ou post-fixé. KERR divise les plexus en groupes et sous-groupes. La disposition classique est retrouvée par lui sur 175 plexus dans 57,71 % des cas; le type le plus « céphalique » dans 2,85 %. Dans 2,28 %, on remarque la disposition la plus caudale. Il dislingue encore des formes intermédiaires et donne de nombreux pourcentages. Au cours de nos recherches, nous avons essayé de simplifier ces différences. Nous avons cherché à connaître le nombre des plexus où les deux racines du médian étaient de volume sensiblement égal. Il existait alors un tronc médio-musculo-cutané et un tronc médio-cubito-brachial. C’est, au fond, la disposition normale, classique. Sur ces plexus, le radial recevant une volumineuse branche du tronc primaire inférieur, mais moins importante que les deux cordons postérieurs de Cv-Cvi-Cvir réunis. Ce dispositif se retrouverait d’après nos pourcentages dans 42 % des cas.

Sur d’autres plexus, le tronc médian est très sensiblement donné par le tronc primaire supérieur. Cvui-Di offrent une contribution moins importante. Il en est de même du tronc postérieur qui généralement évolue parallèlement au plan de flexion. Il existe donc une grosse racine externe et une faible racine médiane interne. Ces plexus furent constatés dans 36 Z% des cas. Sur un troisième groupe, on note une volumineuse contribution de Cviri- Dr. Il existe une grosse racine interne et une petite racine externe. Cv-Cvi-Cvir sur les deux plans du plexus perdent un peu de leur importance. Ces plexus se retrouvent dans 18 % des cas.

Cette classification est, sans doute, un peu arbitraire, mais elle nous montre cependant que, au cours de nos recherches, nous avons plus souvent noté des plexus moyens ou hauts que des plexus bas.

Quelques dispositions considérées comme anormales viennent parfois, dans l’un ou l’autre cas, troubler ces groupements artificiels et donnent au plexus une apparence particulière. Suivant le mode de ramescence des racines, on peut observer aux lieux et

place d’une anastomose unique, une ou plusieurs branches secondaires ou complémentaires de la branche principale. La 7° racine est, le plus souvent, celle qui présente un pareil dispositif. Cette modalité qui, au point de vue pratique, présente un très grand intérêt puisqu'elle peut permettre des réparations fonctionnelles après section d'un tronc nerveux (ViLLAR, HARTMANN, BROCA, TES- TUT), donne au plexus cette apparence dissociée (fig. 80) que nous avons déjà signalée ailleurs et, en particulier, sur les plexus fœtaux. Elle est, nous semble-t-il, un peu secondaire puisqu'elle reproduit un trouble dans l’évolution « dans la condensation » du plexus qui se poursuit même sur l’adulte. Le plus souvent, on peut rendre à chaque tronc les fibres qui lui appartiennent et noter ainsi la valeur de l’apport qui lui est fait par chaque nerf spinal d’origine. Nous avons pu relever ce dispositif dans 25 % des cas à des degrés différents.

Parfois cette dissociation est intéressante, car elle reproduit un mécanisme de formation tronculaire. Sur quatre sujets nous avons noté, non la présence d’un tronc médio-musculo-cutané, mais des anastomoses réciproques en X que s’envoyaient mutuellement les deux troncs nerveux. Il est peut être possible d’entrevoir là un premier stade précurseur de la formation du tronc précédemment signalé.

Une disposition curieuse du cubital a pu être interprétée par un phénomène à peu près identique. Sur 20 % des plexus, nous avons remarqué que ce nerf naissait plus dorsalement que le médian et semblait provenir de la face postérieure de la racine interne. Or, sur cinq sujets sur 100, nous avons observé que les fibres venues de Cvui-Dr étaient distinctes dès l’origine de la racine et postérieures aux fibres du médian; de plus, les fibres venues de Cvn naissaient en arrière des fibres de flexion médianes, intermédiaires aux fibres de flexion et d’extension. Or cette situation postérieure du cubital se retrouve chez certains animaux, elle est fréquente chez les Primates (BozKk) où le territoire cubital cutané de Ia main est moindre que chez l'Homme, elle est aussi visible chez le fœtus. Ceci nous paraît présenter, au point de vue de la topographie des fibres, un assez vif intérêt.

Il nous a été donné aussi, dans trois cas, de noter la présence d’un musculo-cutané totalement distinct du médian. Il s'agissait toujours d’un plexus préfixé. Cette disposition est notée de même

et figurée par Harris. Sur l’un de ces trois sujets, nous avons observé une origine distincte du cubital.

Les résultats obtenus par HERRINGHAM et KERR sur les plexus macérés et dissociés présentent aussi de l'intérêt parce qu'ils fixent quelques points concernant la structure du plexus et la topographie des fibres. Pratiquement, au moment où les racines vont se diviser elles ne présentent à leur intérieur que des anastomoses discrètes. Mais immédiatement après ces anastomoses se multiplient aussi bien entre les nerfs voisins que dans la racine elle-même. Il semble que lorsque les nerfs efférents sont constitués, ces mêmes anastomoses deviennent beaucoup plus rares. Les fibres du sus-scapulaire et du sous-scapulaire supérieur sont groupées dans la région craniale de la 5° C. Le circonflexe semble donné par les fibres craniales de Cv et les fibres craniales de Cvn Elles forment un treillis postérieur serré. Devant elles, descend l’ensemble des fibres destinées au musculo-cutané et au médian. Les fibres antérieures de CY qui vont à ce nerf proviennent de la région moyenne du 5° nerf cervical. Elles forment un large plexus avec les fibres Craniales et moyénnes venues de C1v d’où s’échappent le musculo-cutané et une partie de la racine externe, Tandis qu’au niveau de la constitution du tronc primaire supérieur les anastomoses constitués échappent à toute description; on remarque, au niveau du M. cutané, que les anses sont plus longues et les anastomoses plus discrètes. Les fibres de Cv destinées au médian proviendraient surtout de la région moyenne et caudale de la racine. Les fibres de CY-Cvt1 sont fortement descendantes et noiïent toutes les autres fibres du plan fort; celles de Cv sont à peu près horizontales. Il est à noter que les fibres de la zone caudale de Cvir sont particulièrement riches en anastomoses.

La 8° racine nous présente une disposition intéressante et explique bien la position postérieure du eubital par rapport au médian. Les fibres craniales de Cvut sont radiales, les fibres moyennes et caudales sont médianes. Les fibres localisées dans la région postérieure de la racine sont cubitales. Les fibres médianes venues de Di occupent la zone craniale de la première thoracique. Il est à noter que les fibres de la région caudale de Di, très faiblement anastomosées entre elles, forment à elles seules le brachial cutané interne. Les fibres du cubital sont complètement croisées par les fibres ascendantes de la racine interne. Elles sont richement anastomosées.

Le radial est surtout formé par la zone caudale de Cvi, la racine la plus importante est Cvn. Seules, les fibres craniales de Cvnr entreraient dans sa constitution.

Sans. aucun doute, le dispositif que nous venons de décrire n’est peut être pas celui de tous les plexus humains. Nous avons antérieurement parlé des multiples variations observées qui influent certainement sur la topographie fibrillaire. Cependant quelques indications peuvent être déduites du dispositif décrit par KERR. Nous avons déjà noté la discrétion des anastomoses intratronculaires avant le plexus et après le plexus dans les troncs efférents. On remarque aussi que les fibres venues de Cv-Cvr occuperaient de préférence la région craniale du médian; il en serait inversement des fibres de Cvin-Dr, Il existe des plexus, ou réellement le radial ne reçoit rien de Dr. Enfin, les fibres du cubital sont nettement postérieures à celles de la racine externe du médian.

Si l’on étudie attentivement l'origine radiculaire de chacun des nerfs, on obtient des résultats d’un particulier intérêt. Mieux que toutes les descriptions macroscopiques établies après macération et dissociation, ceci nous permettra de bien fixer les caractéristiques structurales du plexus de l'Homme. Nous exposerons surtout les origines des principaux nerfs qui ont vraiment une influence notable sur la forme du plexus humain. Nous décrirons successivement le plan antérieur, puis le plan postérieur en particulier d’après les nombreux résultats réunis par HOVELACQUE.

Nous avons vu, soit chez les animaux, soit chez l'Homme, que le musculo-cutané avait des origines apparentes essentiellement variables. Placé, en effet, dans une zone où les fixations caudales ou craniales du plexus influent sensiblement, il naît aussi suivant les condensations des troncs nerveux plus ou moins bas. Les variations établies par KERR, VALLOIS, TESTUTr, sont extrêmement variées. Les origines radiculaires sont plus précises. Sur 330 cas réunis par KERR dans 61,82 %, le nerf est issu de Cv-Cvr-Cvni, dans 31, 82 % Cv-Cvi dans 29, 70 % Caiv-Cv-Cvi-Cvn dans 1, 82 des cas le museulo-cutané arrivait jusqu’à Dr. Donc, dans la majorité des cas, les racines originelles sont Cv-Cvi-Cvir, Les pourcentages suivants indiquant une tendance marquée du nerf à monter cranialement vers Civ.

Le médian est remarquablement stable. Sur 321 cas, réunis par Kerr d’après ses recherches et celles d’autres auteurs, on voit

le médian dans 92,52 % des cas venir de Cv-Cvi-Cvu-Cvini-Di dans 27 % des cas Cv-Cvi-Cvu-Cviu-Dr, Nous insistons aussi sur l'origine du cubital qui naît parfois de trois racines ef dans 87 cas, sur 300, de cinq racines différentes.

Le brachial cutané interne vient de Cvri-Di; cette dernière racine étant la plus importante. L'accessoire du brachial cutané vient de Di.

Le sus-scapulaire dont la situation est surtout craniale est donné surtout par Cv, parfois par Civ-Cv, plus rarement par C\- C1. Le sous-scapulaire supérieur est issu de Cx-Cvi le plus souvent (HERNIGHAM). Il en est de même du sous-scapulaire inférieur.

Le circonflexe (KERR) sur 131 dissections a été trouvé naissant 112 fois de Cv-Cvr. Vingt et une fois de Cv-Cvi-Cvu, 7 fois de Cv-Cvi- Cvu-Cvin-Dr, Les véritables racines originelles sont Cv-Cvr. = Enfin le radial, d’après KERR, sur 173 plexus, a été vu dans 97,68 % des cas venant de Civ-Cv-Cvi-Cvui-Cvin-Di, En ce qui concerne Di, beaucoup d'auteurs, en particulier, :VIANNAY n’admettent pas la participation de Dr.

Si on étudie isolément les deux nerfs principaux, on remarque que le médian et le radial prennent dans toutes les racines du plexus leurs fibres d’origine. Si l’on veut bien tenir compte des résultats de VIANNAY qui nie la participation de Di au radial et de l'indication de KERR qui considère comme constante la racine de Civ au même nerf, il faudrait en conclure que le radial par ses origines est plus haut d’un segment spinal, que le médian. Ce qui prime d'une façon frappante, dans le plexus humain, c'est le nombre considérable des racines qui prennent part à la formation d’un même nerf terminal. Non seulement les nerfs sont proportionnellement plus gros que chez les Anthropoïdes ou les Primates en général, mais encore ils multiplient leurs origines médullaires. Dès lors, il nous est aisé de faire remarquer que si la forme du plexus humain est — les Anthropoïdes mis à part — nettement différente des plexus de tous les autres Mammifères, la vraie et la grande différencé consiste dans l'augmentation des racines originelles de presque tous les nerfs. Ceci nous permet de mieux comprendre la complexité du plexus et le sens dans lequel se produit le perfectionnement de l’innervation du membre supérieur.