CHAPITRE IV

L’Aspect technique du Pneumothorax Electif ;

Ce n'est pas sans raison qu'aux premières pages de cette étude, nous avons placé le pneumothorax électif sous le signe du hasard. Le hasard le fit découvrir : l'évolution historique des faits nous l’a montré. Le hasard permet seul de l'obtenir, car le häsard réunit seul les conditions mécaniques que nous venons d'analyser.

En fait, dè sa propre volonté, l'opérateur ne peut pas créer un pneumothorax électif, mais à peut insliluer dans la cavité pleurale, une pression favorable à son apparilion. Là se réduit l'action logique du médecin. Pour neutraliser l’élasticité de structure, la pression optima à réaliser, ne sera jamais supérieure à + 0 dans la position du repos expiratoire.

Pour obtenir cette pression optima, on peut utiiser l'une des deux techniques que nous avons indiquées briè-

vement dans notre chapitre historique :

1° Pneumothorax électif d'emblée ou primitif. C'est la technique employée par Gwerder-Pedoja, Bar-

low et Kramer :

AQU

Dès la première injection, selon la technique habituelle, on procède à l’insufflation d'une petite quantité de gaz :250 à 300 centimètres cubes. Cette quantité est renouvelée le deuxième jour, puis le quatrième jour.

Le malade est examiné aux rayons X, Lorsque le résultat est obtenu, on le maintient par de petites insufflations qu'on répète fréquemment. Le patient est surveillé attentivement par des examens cliniques et radiologiques. À mesure que les insufflations se répètent, on introduit de

moins en moins de gaz dans la cavité pleurale.

2° Pneumothorax électif secondaire.

Cette méthode est préconisée par Pavy Morgan, Bernou, Hennel et Slivelmann. Elle comprend deux étapes :

Dans la première, comme pour un pneumothorax habituel, on s'efforce d'obtenir un collapsus plus ou moins complet. Puis, dans la seconde, lorsque l’évolution bacillaire semble éteinte, on cherche à provoquer la réexpansion des parties saines. Pour cela, on espace les insufflations. On laisse entre chacune d'elles un intervalle de deux ou trois semaines ou plus, jusqu'à ce que le résultat obtenu paraisse suffisant. On découvre ainsi, par tâtonnements, la pression optima, que l'on conservera désormais. Elle variera peu, si rien ne modifie l’état de ja plèvre ou du parenchyme pulmonaire. Ensuite, les insufflations reprendront leur rythme habituel.

Ici, la réexpansion des parties saines (la remise en jeu de l'élasticité fonctionnelle du parenchyme normal) est oblenu par ün décallage de temps entre les insufflations,

dont résultera un décallage de pressions (par exemple —

says) ls

6 à 0, puis — 12 à — 5 entre la pression réalisée après une insufflation, et celle réalisée avant la suivante).

Toutefois, s'il faut, en toute urgence, créer un pneumothorax bilatéral, l'expansion du tissu sain pourra être recherchée rapidement par une aspiration de gaz intrapleural, avec l'appareil à pneumothorax réglé en marche inverse.

De ces deux procédés, il est difficile d'indiquer le meilleur. Ils réussissent quelquefois. [ls ne réussissent pas toujours et nous rappellerons que Kindberg jeta des regards sceptiques sur les publications américaines, Jusqu’à l'heure où le hasard mit quatre pneumothorax électifs sous ses yeux. En tous cas, ces méthodes sont fort incertaines. |

Deux des pneumothorax, dont nous avons rapporté précédemment l'histoire (Obs. VII et VIII), se réalisèrent suivant la première de ces techniques qui ne fait plus figure, comme Kindberg le pensait encore, de « paradoxe -un peu choquant », Mais avons-nous besoin d'ajouter que les circonstances guidèrent l'opérateur beaucoup plus que l'opérateur ne guida les circonstances ? Nous ne croyons donc pas, contrairement à Barlow et Kramer (et rappelons ici que Gwerder-Pedoja était loin d’être aussi affirmatif que les auteurs américains), nous ne croyons pas que ce premier procédé puisse être délibérément choisi, assuré, fixé d'avance. On peut profiter d’une chance. Mais ici le fatalisme règne en maître... e

Dans sept observations (T, IT, III, IV, V, IX et X), le paeumothorax devient électif après une phase de collapsus complet. Ge fut, en somme, la seconde technique, celle de Hennel et Stivelmann. Elle semble donc plus fréquente