INDICATIONS OPÉRATOIRES

Nous sommes encore trop incertains de l’avenir de nos opérés pour pouvoir poser catégoriquement les indications du Pn. E. P. sans paraître téméraires. Cependant, nous pouvons et nous devons énumérer les cas où le bon sens nous a commandé d’intervenir et surtout ceux où il nous ordonne l’abstention. Il existe en effet

quelques contre-indications formelles dont Pinobservation con-

duit à un échec fatal.

Toutes les indications sont dominées par une notion fondamentale : l’état de la plèvre. Est-elle libre ? Est-elle symphysée ? L’est-elle en totalité ou en partie ? Si la plèvre est libre, il n’est naturellement pas besoin d'intervention chirurgicale ; le pneumothorax classique garde tous ses droits, il demeure la méthode idéale que le Pn. E. P. doit s’efforcer d'approcher. Mais quand la plèvre est complètement ou partiellement symphysée, entrainant dans ce dernier cas un collapsus insuffisant ou contro-électif, on doit diseuter opportunité du Pn. E. P. si l’opération de JaAcoBEus apparait comme impossible.

Trois facteurs sont alors à envisager :

— le siège de la lésion ; — sa nature ; — son âge.

— En principe, toute lésion dont la projection se fait au-dessus de la 6e côte en arrière est accessible au Pn. E. P. On est limité dans les indications par les possibilités du décollement chirurgical. Rarement une poche extra-pleurale descend au-dessous de la 8° côte en arrière, exceptionnellement, sauf chez l’enfant, elle dépasse la 9, Comme au cours de la première semaine, il est fréquent d'observer une petite symphyse, la poche normale est celle dont

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le fond est au niveau du 7° espace imtercostal postérieur. Aussi le collapsus n'est-il efficace que pour les lésions nettement supérieures à cette limite.

Des lésions disséminées, granuliques, broncho-pneumoniques, entraîneraient un échec fréquent, tant à cause de leur évolutivité, qu’à cause de leur répartition dans tout leparenchyme pulmonaire.

Au contraire, une infiltration bien localisée, une ou plusieurs petites cavernes du sommet, et même une caverne de moyenne dimension, nous paraissent des mdications évidentes. ScHmipr, de Heidelberg, à d’ailleurs établi à ce propos quelques principes fondamentaux :

« Ne tenter une pneumolyse extra-pleurale sur une caverne que si elle n’excède pas 6 centimètres de diamètre :

Que si elle est séparée de la corticalité par une épaisseur suffsante de parenchyme sain. »

Nous pourrions également ajouter que la caverne doit se plisser concentriquement à la toux, montrant par là qu’elle est rétractile, qu’elle n’adhère pas à la paroi.

Toute intervention sur une grosse caverne corticale est dangereuse : on risque de perforer le poumon au cours du décollement. (Nous n’en avons eu heureusement aucun cas à Leysin). Mais si malgré sa difficulté, le décollement s’est effectué sans incident, il faut alors craindre une perforation secondaire. Elle se produit en général dans les 20 premiers jours ; elle est causée par la nécrose de la paroi de la géode. On a prouvé anatomiquement que les parois des spélonques corticales n’étaient pas nourries par les vaisseaux venant du hile, mais par des néo-vaisseaux nés des intercostales. On le conçoit aisément à la simple observation des clichés radiologiques : une caverne corticale, qui réalise un gros évidement semble plus solidaire de la paroi thoracique que du poumon.

Aussi le décollement extra-pleural, supprimant brutalement la vascularisation, entraîne la gangrène et par là-même détermine la. perforation.

Nous attachons une telle importance à ce siège de la lésion, que nous conseillons vivement de pratiquer des tomographies chaque fois qu’il y a doute, afin de s’assurer que la caverne est séparée du cortex par du parenchyme sain.

La pneumolyse extra-pleurale est une opération peu traumatisante (nous rejetons formellement les manoœwuvres d'expression forcée du moignon pulmonaire au cours de lintervention dans les

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lésions non stabilisées), elle peut donc s’adresser à des états relativement évolutifs, sans risquer que des ensemencements massifs post-opératoires ne viennent fâcheusement troubler l’évolution.

Entre les formes galopantes, qui sont au-dessus de toutes ressources thérapeutiques, et les formes torpides, il existe un certain nombre de cas plus ou moins évolutifs, mal stabilisés, dangereux pour une thoracoplastie, mais hautement justiciables du Pn. E. P. (0. Moon, Arch. Médico-Chirurgicales).

— Mais les formes fibreuses, anciennes, les cavernes scléreuses, non évolutives, peu rétractiles, demeurent l’apanage de la thoracoplastie. Passé 50 ans, les indications de la pneumolyse extrapleurale nous paraissent exceptionnelles car, c’est surtout aux formes jeunes, rétractiles, se prêtant bien au collapsus, qu’elle s'adresse. En cela, il est du Pn. E. P. comme du pneumothorax ordinaire qui ne réalise pas le collapsus, par compression, mais par détente, en rompant les attaches du poumon avec la paroi.

Une autre raison, celle-ci majeure, s'oppose souvent au Pn. E. P. dans les vieilles lésions. Le décollement est rendu impossible par le retentissement sus-pleural du processus fibreux intra-pulmonaire.

En somme, les lésions apicales, relativement jeunes, moyennement évolutives, sont désignées pour VE. P.

La pneumolyse extra-pleurale est une intervention délicate sans doute, mais relativement bénigne, qui retentit faiblement sur l’organisme. Elle est si bien tolérée même, qu’on peut sans danger, radiographier le malade en station verticale, aussitôt après l’acte opératoire. Ceux dont l’état général contre-indique la thoracoplastie, les individus en état de faible défense, les rénaux, les porteurs de foyers tuberculeux multiples, la tolèrent généralement de façon satisfaisante. Chez une femme enceinte même, les Docteurs Corp et Monop ont réalisé avec succès un Pn. E. P.

La bilatéralité des lésions, qui fait rejeter par principe la thoracoplastie, n’élimine cependant pas le Pn. E. P., à condition bien entendu que les lésions ne soient pas trop évolutives. On peut guider un collapsus gazeux extra-pleural, le relâcher partiellement pour donner plus de champ à l’hématose, ou au contraire le bloquer sous pression, suivant les besoins de la cause. Ainsi, on a pu réaliser des Pn. E. P. en association avec un Pno. du côté opposé, créer un Pno. postérieurement à une pneumolyse, et même pratiquer des pneumolyses bilatérales.

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Enfin, et c’est un de ses grands mérites, la pneumolyse extrapleurale n’est pas une opération mutilante. Elle respecte intégralement la morphologie externe du thorax, elle paraît donc toute désignée chez une femme jeune. L’exercice médical en sanatorium privé apprend au prix de quelles hésitations une jeune malade se décide à une thoracoplastie qui la déformera d’une manière définitive. Aussi le Pn. E. P. qui ne nuit pas à l’esthétique, sera-t-il beaucoup plus facile à faire accepter.

La thoracoplastie n’a toujours été chez l’enfant qu’une opération tentée en cas de contrainte absolue. Il en est tout autrement du Pn. E. P. : celui-ci, peu choquant, non mutilant, semble être l'intervention de choix.

Les excellents résultats que nous avons observés à Leysin, au « Sanatorium Populaire des Enfants », où nous avons personnellement suivi une dizaine de cas pendant six mois, nous permettent même de dire que c’est chez l’enfant que le Pn. E. P. nous donne le maximum de résultats. L'opération est bien tolérée, et rapidement efficace. Quoi d'étonnant à cela puisque nous avons déjà dit que la jeunesse des lésions était une condition fondamentale au succès du Pn. E. P. (fig. 17 à 24).

Au total, les indications du Pn. E. P. sont multiples ; il s'adresse électivement aux :

— lésions jeunes, limitées, localisées au tiers supérieur du poumon ;

— cavernes, même assez volumineuses, pourvu que non corticales, et séparées de la plèvre par une épaisseur suffisante de parenchyme sain ;

— sujets atteints de lésions bilatérales ;

— sujets déficients en mauvais état général ;

— tuberculoses excavées de l’enfance.

Il est contre-indiqué dans :

— lésions très évolutives et très étendues ;

— grosses cavernes corticales.

Il est inefficace ou impossible à réaliser dans les lésions scléreuses et anciennes.

Donc, bénéficieront du Pn. E. P., sous les réserves indiquées, les tuberculeux à plèvres symphysées, non justiciables de la thoracoplastie, et les porteurs de pneumothorax incomplet.

La possibilité de créer le Pn. E. P. en deux temps (poche supérieure d’abord par résection partielle de la 4€ côte, extension secon-