SON ACTION COMPARÉE AVEC QUELQUES AUTRES MÉTHODES

DE COLLAPSOTHÉRAPIE CHIRURGICALE

Si perfectionnées que soient toutes les méthodes de collapsothérapie chirurgicale, leurs indications n’en sont pas moins limitées, elles ne s’appliquent qu’à des cas spéciaux. Le Pno. de FORLANINI reste le traitement de choix, et les autres méthodes ne visent qu’à le compléter ou à le remplacer s’il est impossible.

Le Pno. réalise la collapsothérapie idéale. Il détermine une libération totale du poumon. Il le soustrait transversalement au déplacement costal, verticalement au jeu des muscles respiratoires supérieurs. Quant à l’action du diaphragme, lorsque l’apex est bien libéré, elle est sans importance ; c’est alors une action passive, liée à la pesanteur, et non une action active, par aspiration, comme si les plèvres étaient collées ou que le vide pleural était respecté.

La thoracoplastie, par contre, ne réalise pas toutes ces conditions : elle affaisse le poumon le long du médiastin ; il n’est donc plus libéré dans le sens vertical, mais seulement dans le sens transversal. Le parenchyme pulmonaire est mis ainsi en «état de repos » incomplet. L'association d’une phréni-alcoolisation aurait sans doute l’avantage d’améliorer le collapsus mais, par contre, il anéantirait totalement la fonction respiratoire de la base.

On a souvent vu, après des thoracoplasties partielles, des cavernes demeurer béantes le long du médiastin, dans l’angle mort para-vertébral.

C’est ce que fait judicieusement remarquer le Dr IseriN dans l’article qu’il consacre à l’apicolyse (Revue de la Tbc.). Ilen attri-

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bue la cause à l'insuffisance de la méthode qui ne libère pas la plèvre de son appareil suspenseur, maintenant ainsi tout l’apex contre la colonne vertébrale.

Pour y pallier, le Dr IseziN propose à la suite de SEMB, non pas le décollement extra-pleural (puisqu’en principe la thoracoplastie ne s'adresse qu’à des lésions anciennes où la péripleurite rend tout décollement impossible), mais une véritable désinsertion extrafasciale. Il obtient ainsi un collapsus apical complet. Cependant, il faut souligner toute la difficulté de cette intervention. Nous ne discuterons pas ses avantages comparés au Pn. E. P. puisqu'elle vise manifestement à des indications différentes. L'opération de SEMB est (répétons-le) extra-fasciale parce que les cas proposés au chirurgien pour une thoracoplastie sont des eas anciens où la péripleurite a détruit tout plan de clivage. La thoracoplastie à la SEMB réalise un excellent collapsus des cavernes apexiennes enkystées alors que le Pn. E. P. répond au traitement des lésions plus jeunes.

Nous ne rappellerons pas dans ce chapitre les inconvénients des diverses méthodes d’apicolyses (apicolyses avec plombage, apicolyses avec résections para-vertébrales de Hozsr) que nous avons déjà étudiées à propos de l’historique ; mais nous discuterons les avantages et les indications respectives des apicolyses avec thoracoplastie proposées par Bernou, et de la thoracoplastie antérolatérale de Monaldi.

Contrairement à l’opération de Sem, celle de Bernou comporte un décollement extra-pleural que l’on fixe ensuite par des réseetions costales au-dessus de l’apicolyse. Nous voici plus près des mdications du Pn. E. P. Opération peu « choquante », dit son auteur ; mais elle ajoute quand même au décollement extra-pleural le choc important d’une thoracoplastie ; opération mutilante, par contre, donc difficilement applicable chez l’enfant.

Toute autre est l'opération de Monazi. Cet auteur s’est proposé de libérer chirurgicalement le poumon de toutes les actions qui le sollicitent. Il a établi que tout point du parenchyme était sollicité par trois forces composantes, ayant chacune une action dominante dans un secteur pulmonaire déterminé. Il les a appelées : l’une « dominante verticale supérieure », l’autre « dominante verticale inférieure », la troisième « dominante transverse antérolatérale ». La première répond aux muscles inspiratoires supérieurs, la deuxième au diaphragme, la troisième au jeu costal.

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Son but est de supprimer ces trois dominantes : aussi l’opération consiste-t-elle d’abord en une phréni-alcoolisation, suivie d’une thoracoplastie partielle de 8 côtes. Mais la particularité de cette méthode, c’est la topographie des résections costales. Mo- NALDI a observé que pour chaque côte, il était un point de déplacement maximum au cours des mouvements respiratoires, et par suite, pour le poumon, une zone de sollicitation maxima. Joignant tous ces points costaux, il a obtenu une ligne antéro-latérale, de part et d’autre de laquelle il fait la résection costale. Celle-ci est suivie d’une formolisation des lits périostés, afin que la tranche de résection garde sa souplesse.

Sans vouloir discuter si le résultat final obtenu par cette intervention est produit plutôt par la phréni-alcoolisation, que par la résection costale, ou comme Moxazpi le prétend, par leur association, nous nous bornerons à signaler les résultats remarquables qui nous ont été rapportés au cours de certaines présentations. Cependant, nous ne pouvons pas passer sous silence les multiples temps opératoires nécessaires, le délabrement relatif qui s’ensuit, enfin, la diminution notable de la capacité respiratoire qui fait difficilement concevoir un Monazpi bilatéral.

Donc, quels que soient les résultats de la thoracoplastie antérolatérale ou de l’opération de Bernou, le Pn. E. P. n’en garde pas moins tous ses droits par sa simplicité opératoire. Tant qu’un

avenir éloigné ne l’aura pas formellement proscrit, nous devons

en continuer la pratique, et non l’abandonner systématiquement pour l’une ou l’autre des méthodes apparemment brillantes qu’on nous propose. Les résultats favorables obtenus jusqu'ici nous incitent d’ailleurs à agir dans ce sens, et quoi qu’il puisse advenir, nous pouvons déjà envisager qu’une place intéressante se réserve à l’extrapleural dans la collapsothérapie chirurgicale, et cela tout particulièrement chez le sujet jeune.

Le Pn. E. P. comporte deux temps : le premier, acte opératoire, consiste à décoller le poumon selon le plan de clivage que l’on trouve entre le fascia endothoracique et la plèvre pariétale. On utilise généralement comme voie d’abord, une brèche de quelques centimètres sur l’arc postérieur de la 4e côte. Opération rapide, peu traumatisante, qui n’entraîne aucune mutilation.

Le deuxième temps, acte médical, est l'entretien du collapsus pulmonaire par des insufilations d’air suivant la technique que nous verrons.

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Le Pn. E. P. demande donc une parfaite collaboration médicochirurgicale.

De la libération de l’apex suivant les sens verticaux et horizontaux, il résulte un excellent décollement, un bon collapsus ; et aussi longtemps que les parois de la poche restent souples, cet état demeure parfaitement réalisé.

Cependant, il est fréquent qu'après une période de trois à quatre . mois, des processus de sclérose se développent. Alors toute la zone pulmonaire qui borde la poche s’épaissit, se densifie, devenant opaque aux rayons X. Les parois de la poche subissent la même transformation ; certains auteurs ont donné le nom de pachyexopleurite à ce processus.

Ces modifications tissulaires favorisent-elles nos desseins ? Quand la lésion est parfaitement collabée, nul inconvénient au développement de cette sclérose. Mais si, au contraire, il persistait une petite caverne béante, on risquerait de la voir s’enkyster, rendant notre collapsothérapie inefficace.

C’est une des raisons pour lesquelles nous croyons juste d’insuffler, le plus souvent nos extrapleuraux en pression positive., afin d’obtenir l’efficacité dans les délais les plus rapides, avant que la sclérose n’entrave notre action.

Nous ne croyons pas retomber dans la fâcheuse erreur des Pno. compressifs : les conditions sont, en effet, différentes, il ne s’agit pas d’étirer une bride, mais d’affaisser une zone lésionnelle peu rétractile, libérée cependant de la paroi costale, ou d'empêcher une symphyse progressive.

Quand la compression gazeuse s’avère difficile à maintenir et paraît insuffisante, on peut, en dernier recours, faire appel au blocage huileux. Il nous a permis parfois en dehors de toute symphyse de rendre efficace un collapsus extrapleural qui semblait pourtant bien compromis.