TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Les diverses techniques employées pour réaliser la poche extrapleurale sont très voisines les unes des autres. Elles dérivent toutes de la méthode préconisée par ScumipT, de Heidelberg, et seuls quelques points de détail diffèrent selon les opérateurs.

Le but est de créer une poche grande et étanche. Ces deux conditions sont malheureusement un peu contradictoires. Une poche étendue demande un orifice d’abord assez large, et plus l’orifice est large, plus longue la suture, et par conséquent plus grandes les chances de fuite. Aussi, croyons-nous, que l'intérêt est de faire la résection costale la moins longue possible afin d’obtenir une fermeture parfaite.

La voie d’abord la plus généralement employée est la voie postérieure ; cependant, nous verrons que dans les cas de lésions antérieures il peut être utile de choisir cette voie, si on juge que le décollement pourra être particulièrement pénible dans cette zone.

Position du malade. — Il doit être assis sur la table d'opération.

Le côté tête de la table est relevé presque à angle droit, et le ma-

lade y appuie son côté sain, présentant son dos au chirurgien. Le bras côté malade est porté en avant, et en dedans, afin de dégager l’omoplate. Le patient est maintenu en cette position par un dispositif spécial de sangles, cependant qu’un aide maintient le bras en avant, et prendra régulièrement le pouls du sujet, au cours de l'intervention.

L’Anesthésie. — Si certains chirurgiens opèrent sous anesthésie générale, d’autres plus nombreux pratiquent seulement une anesthésie locale à la novocaine. Sans doute cette seconde façon

de faire est-elle plus pratique pour l’opérateur, car le sujet garde mieux sa position et peut aisément se déplacer suivant les besoins. D'autre part, il est toujours moins choqué. Par contre, le malade endormi est inerte, difficile à maintenir dans la position assise commandée par l'intervention, et peut courir le risque d’une syncope pendant le décollement médiastinal. Cependant, il est parfois des décollements laborieux où l’opération peut être trop douloureuse si l’on s’en tient seulement à une anesthésie locale : ce qui peut justifier une anesthésie générale dans des cas exceptionnels.

Les narcotiques utilisés sont des anesthésiques de base Evipan, Rectanol, associés à une petite inhalation d’éther.

Pour l’anesthésie locale, on emploie la novocaïne en solution à 0,5 %,, sans adrénaline. L’action vaso-constrictrice de l’adrénaline, sans doute favorable dans les opérations de chirurgie usuelles, paraît ici contre-indiquée. Elle masque le saignement et peut donner lieu à des hémorragies dans la poche, lorsque son effet est terminé. On anesthésie d’abord la peau, selon la ligne d’incision, puis les espaces intercostaux du 1er au 8e, si l’on veut avoir une décollement parfaitement indolore.

L’incision. — Elle est rectiligne, verticale, parallèle à la ligne épineuse, à mi-chemin entre l’omoplate et celle-ci, s'étendant sur 8 à 10 centimètres à partir du niveau de l’apophyse épineuse de la 2e vertèbre dorsale.

La peau sectionnée, on tombe sur le plan musculaire du trapèze. Ses fibres moyennes sont perpendiculaires à la direction de notre incision, mais ses fibres supérieures, au contraire, qui montent jusqu’à la ligne courbe occipitale se trouvent parallèles, ou à peine obliques, à notre ligne d’incision. Il s'ensuit que l’on sectionne les fibres inférieures, et qu’on dissocie les fibres supérieures. Ainsi, arrive-t-on sur le plan du rhomboïde. On le sectionne ou parfois on le récline. On découvre alors le plan costal. Il est recouvert tout à fait en dedans par la masse musculaire para-vertébrale, en haut (c’est-à-dire à la partie supérieure de notre incision), par le petit dentelé postérieur et supérieur dont on voit immédiatement les fines digitations nacrées. La 4€ côte est la {re côte supérieure qui ne soit pas entièrement recouverte par cette digitation nacrée. Son tiers interne est, en effet, au-dessous des insertions inférieures du petit dentelé, alors que dans sa partie externe, il la recouvre.

Il est pratique, pour se donner plus de jour, de glisser sous

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l'omoplate une valve plate, à manche long, qu’on relie à un tracteur à poids. Cette méthode évite un deuxième aide et elle n’est nullement douloureuse pour le malade.

La résection costale. — Tout est alors en ordre pour la pratiquer. La côte repérée ainsi que nous l’avons dit, on incise d’un trait net sur quelques centimètres le périoste de la face postérieure de la côte ; on le décolle ensuite prudemment, avec soin, à la rugine, afin d'obtenir un lambeau à bord régulier, non déchiqueté, qui facilitera une bonne suture. La côte, parfaitement isolée est réséquée sur une longueur de 4 à 6 centimètres à partir de l’apophyse épineuse correspondante. Cependant, on peut faire une résection costale sous-périostée, plus longue que l’incision du périoste. Ainsi, on se donne un orifice d’abord plus dégagé, sans cependant entrainer une suture plus étendue de la poche.

Le décollement. — Par la brèche costale ainsi réalisée, on insinue Vlindex en crochet en recherchant circulairement le plan de clivage. Normalement, il doit se trouver entrele fascia endothoracique en dehors et la plèvre pariétale en dedans. Celui-ci découvert, on pousse le décollement au doigt aussi loin que faire se peut. L’aide maintenant les deux bords de la poche avec deux petits écarteurs plats, on poursuit ensuite le décollement avec des tampons montés sur de longues pinces droites ou courbes. Il faut alors s’éclairer avec un dispositif spécial réalisé par une ampoule montée au bout d’une gaine métallique flexible qui peut être introduite aisément dans la poche. Le décollement doit être prudent, progressif, et lent ; un décollement rapide est choquant. C’est surtout la zone médiastinale qu’il est particulièrement délicat de libérer. On observe très fréquemment des troubles cardio-respiratoires à cette phase. On voit donc tout l'intérêt qu’il y a à prendre le pouls du malade pendant toute la durée de l’intervention. Il faut en toutes circonstances agir avec la plus grande douceur. Si les indications ont été bien posées, il est exceptionnel qu’on ne puisse faire le décollement. Même au niveau des cicatrices de pleuroscopie, on par- . vient à cliver. Cependant, si les lésions sont trop anciennes, la péripleurite est telle que tout clivage devient impossible ; mais n’avons-nous pas dit que l’ancienneté des lésions contre-indiquait le Pn. E. P. Plusieurs fois, nous nous sommes rendu compte au cours de thoracoplasties que tout décollement extra-pleural aurait

Rabourdin. 2

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été impossible, tant le bloc pulmonaire paraissait scléreux ; c’est en prévision de cela qu’on avait d’ailleurs éliminé le Pn. E. P.

Un seul souci doit guider Popérateur : faire la poche la plus étendue qui se puisse réaliser afin de se rapprocher au maximum du collapsus type que représente le Pno. de ForLanint. Surtout, jamais il ne faut faire une poche limitée sous prétexte que la lésion est strictement apexienne. En général, la poche doit atteindre aw moins la 8° côte en arrière, et en avant le plan horizontal qui se projette à ce niveau. Le décollement terminé, le lobe supérieur est abaissé, flottant, suspendu à la bifurcation trachéale. Il faut alors pratiquer une parfaite hémostase de toute la poche. Si de petits vaisseaux saignent, on les électro-coagule. D'ailleurs, là n’est pas l’écueil. C’est le suintement en nappe post-opératoire qu’il faut essayer de prévenir. Le tamponnernent compressif pratiqué à Leysin par le Dr de RHAM paraît donner d’excellents résultats. Il consiste à remplir complètement la poche de compresses imbibées de sérum physiologique : on les y laisse pendant 10 à 15 minutes. On les retire ensuite une à une en les comptant.

La suture. — Alors seulement lorsque la poche est parfaitement nette, qu’elle ne contient plus aucun caillot, on peut commencer la suture. Au catgut, par points séparés, on ferme le plan périostique avec le maximum de soin possible. À ce moment, on ne doit plus entendre l’air s’échapper de la poche si elle est bien fermée, On suture le rhomboïde, puis le trapèze, on ferme la peau sans drainer.

Grarr, à l'habitude de placer un petit drain de Petzer à la partie supérieure de la poche pendant les premiers jours afin d’égahiser les pressions d’air intra-thoraciques avec la pression atmosphérique pour éviter l’emphysème médiastinal, Scamipr s’élève néttement contre cette façon de procéder, n’ayant jamais observé, après 155 opérations sans drainage, aucun emphysème médiastinal.

Après la résection costale, certains auteurs font l’ablation du nerf intercostal. Cela présente un double avantage : il y a anesthésie totale de la région, où plus tard on fera les insuflations — le nerf n’est pas pris dans la suture, — il ne donnera donc pas lieu, comme le fait est arrivé quelquefois, à des douleurs tardives.

Voie d’abord antérieure. — Le Dr O. Moxop a été amené à réa-

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liser un Pn. E. P. par voie antérieure pour collaber des lésions à siège antérieur. Telle était d’ailleurs la voie employée par TuFFIER pour l’apicolyse. On suit les mêmes temps opératoires. Le grand pectoral est dissocié sans section après une incision cutanée horizontale. On résèque quelques centimètres de la 2° côte. On rugine prudemment le périchondre, car les vaisseaux mammaires internes se trouvent juste derrière lui. Ainsi par cette voie peut-on décoller le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur de la crosse de l’aorte et de ses grosses branches ascendantes (0. Moon, Arch. Médico-Chirurgicales).

Tous les malades dont nous publions plus loin les observations ont été opérés au service chirurgical du sanatorium des Alpes Vaudoises par le D' ne Ram, de Leysin.