LES SUITES OPÉRATOIRES

Lorsque le décollement a été prudent et progressif, l'intervention est généralement peu choquante.

La réaction thermique est constante : le soir on a une température qui peut aller de 3805 à 3905, mais elle régresse rapidement et dans des délais de trois à six jours, on observe le retour à la normale. Deux accidents sont principalement à redouter dans les premières 48 heures : l'insuffisance cardiaque et l’hémorragie. Aussi, est-ce une nécessité de suivre de très près son malade, de prendre chaque heure son pouls, de le voir chaque jour à la radioscopie, afin de pouvoir appliquer sans retard le traitement qui pourrait s'imposer.

Il est capital d'éviter au malade tous les efforts de toux qui pourraient distendre les sutures et créer de l’emphysème en lui administrant morphine et codéine à doses suffisantes.

Dès le lendemain de l'opération, le poumon qui, la veille, n’était que décollé, est maintenant rétracté en partie et l’étendue de la poche semble plus grande vers le bas. Un exsudat remplit son bas-fond. Du 3€ au 5€ jour, l’épanchement extra-pleural, souvent compact au bout de 24 heures, se liquéfie. Il faut alors l’évacuer par ponctions. S'il tardait à se ramollir, il convient de tenter sa dissociation par de grands lavages créosotés. Dès l’évacuation

de ce premier liquide, on voit généralement se reformer à nouveau

une exsudation séro-sanglante ; mais celle-ci est moins riche en sang et par suite n’a pas tendance à coaguler. Il y a tout intérêt à la respecter, car elle semble entraver la symphyse. On la poncbionnera seulement si elle devenait par trop abondante. Pendant les premiers jours, il convient de prendre les pressions extra-pleurales très régulièrement et d’insuffler quotidiennement,

de façon à maintenir en équilibre avec la pression extérieure. Il est absolument contre-indiqué d’élever les pressions avant le 15e jour, pour ne pas créer d’emphysème et forcer les sutures. C’est seulement après ce délai qu’on peut être certain d’avoir obtenu la cicatrisation totale ; et si la poche n’est pas étanche à ce moment, elle a peu de chance de le devenir dans la suite.

Parfois, le sujet se sentant oppressé, il ne s’agit plus d’insufiler, mais d’exsufiler pour parer à l’hyperpression déterminée par le développement de l’épanchement,.

Dans les jours qui suivent l’opération, les expectorations augmentent exactement comme après la création d’un Pno., pour s’abaisser rapidement ensuite.

Toujours, on observe une chute de poids qui peut atteindre de 3 à » kilos. Mais elle est régulièrement compensée, parfois en 6 semaines, toujours en 3 mois, à part quelques cas malheureux. Chez l'enfant le relèvement pondéral est encore plus rapide, certains de nos petits malades n’avaient pas même perdu 1 kilo 15 jours après l'institution de leur Pn. E. P.

ENTRETIEN DU PNEUMOTHORAX EXTRA-PLEURAL

Lorsque la première semaine est passée, le malade entre dans la période d’évolution normale. C’est là que va s’exercer toute la sagacité du médecin dont dépendra le succès tout entier de l’opération. Tous les efforts doivent être mis en œuvre pour maintenir le collapsus et le rendre efficace.

Les insufflations. — Nous croyons préférable de piquer dans le dos, là où la peau étant plus épaisse, les muscles plus solides, on risque moins de voir la poche se vider dans les téguments par le point de perforation de l'aiguille. En piquant comme pour un Pno. ordinaire dans l’aisselle, nous avons eu quelquefois de l’emphysème. Mais après avoir pratiqué bon nombre d’insufflations dans le dos, au niveau du 4€ espace intercostal, jamais nous n’en avons observé.

Le sujet étant assis nous enfonçons l’aiguille, une aiguille ordinaire à pneumothorax de 10/10 environ, mais longue, dans le 4e espace intercostal, entre la cicatrice d’incision et le bord spinal de l’omoplate. Branchant alors le manomètre de notre appareil de Kuss sur l'aiguille, nous lisons les pressions de la poche. Si celle-ci est étanche, comme ce doit être le cas après la 2€ semaine, nous trouvons des pressions légèrement positives, de l’ordre de — 2 + 4 par exemple. Une poche que l’on trouverait en pressions très négatives chaque fois, doit être surveillée de très près, sinon on risque lasymphyse à bref délai. Nous injectons progressivement l'air dans la poche : 1l est exceptionnel que l’on dépasse des quantités de 125 à 150 centimètres cubes. En pratique, on insuffle 80 à 100 centimètres cubes d’air, et l’on peut être étonné de voir les

ND

pressions s'élever très vite. Mais on peut sans danger laisser la poche à + 28, + 32, par exemple. Personnellement, nous n'avons pas dépassé cette limite, mais nous l’avons atteinte fréquemment,

Comment se baser pour apprécier la quantité de gaz nécessaire ? Nous nous sommes fixé les règles suivantes qui reposent sur :

10 la position du médiastin

2° la forme de la poche.

Il faut insuffler de telle façon que le médiastin ne soit pas, ou peu dévié. En effet, quand le médiastin est mobile, il ne sert à rien de mettre de grandes quantités d’air, car elles n’ont pas pour effet d'augmenter le collapsus, mais de déplacer le cœur. Si le médiastin

est fixé, on peut, si besoin est, employer des pressions élevées ; al est d’ailleurs des poches qui les réclament.

Nous nous guiderons alors sur la forme de la poche, et ses dimensions. |

Une poche nettement concave n’a pas tendance à se symphyser, surtout si elle contient un bas-fond de liquide séro-hématique. Mais la poche jeune dont le fond est légèrement convexe, ou seulement plat, risque une symphyse rapide.

Lors de la résorption du liquide séro-hématique, il est fréquent d'observer un début de symphyse. A cette période, tout particulèrement, il faut donc répéter les insufflations, et employer des pressions élevées. Il faut se souvenir que lorsque la symphyse débute, elle va vite, très vite, et si l’on n’y prend garde, en moins d’une semaine on peut perdre la hauteur d’un espace intercostal.

Nous utilisons ordinairement les pressions suivantes :

+ 28, + 32, quand la poche a besoin d’être solidement maintenue, + 10, + 15, dans des poches normales, ou lorsque le médiastin est mobile. Les mêmes facteurs guident la fréquence de nos insufflations. D’une manière générale, si dans les deux premières semaines, nous avons insufilé tous les 2 ou 3 jours, très rapidement nous en venons à n’insufiler qu’une fois par semaine. Mais, si nos pressions initiales étaient très négatives, nous rapprocherions nos insufilations aussi longtemps que ce serait nécessaire pour y pallier.

Bien entendu, ce ne sont là que des indications générales, qu’il faut savoir modifier dans certains cas particuliers, et avant tout nous devons avoir pour grand guide : le bon sens. Il semble naturel qu’une poche résorbant beaucoup ait besoin d’insufflations très fréquentes, sinon le collapsus obtenu est insuffisant et inefficace.