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Souvent après l’insufflation, lorsqu'on prend la pression, si

l’on attend un peu, on voit le manomètre qui marquait + 20 par exemple, descendre lentement jusqu’à + 5. Il ne faut pas en con- clure que la poche est perméable à l’air avant d’avoir vérifié son appareil, car l’expérience apprend que le plus souvent les raccords de caoutchouc fuient pour des pressions supérieures à + 15.

Lorsque malgré l’entretien le plus soigneux, la poche semble diminuer de volume, il ne faut pas hésiter à faire un blocage huileux. La durée des insufflations d’air est très variable. Certains Pn. E. P. ont pu être entretenus régulièrement pendant un an ; d’autres au contraire, ont dû être bloqués dès le 32 mois : c’est la date la plus précoce où nous ayons dû intervenir.

Soulignons, au risque de nous répéter, que la symphyse peut se développer très rapidement, et qu’en 15 jours une poche peut se réduire à des dimensions telles que tout espoir de collapsothérapie est perdu. Aussi, n'est-il pas superflu, quel que soit l’âge d’un Pn. E. P. de le suivre aux rayons X, une fois au moins, sinon deux, par semaine.

Le blocage. — Les nombreuses critiques, d’ailleurs justifiées, qui ont fait abandonner, ou plutôt limite à quelques indications précises l’oléothorax intra-pleural, sont-elles une objection a la création d’oléothorax extra-pleuraux ? Il ne le semble pas. Ici les conditions ne sont plus les mêmes, les indications sont différentes.

Il faut d’ailleurs distinguer trois sortes d’oléothorax l’oléo-

thorax de désinfection, l’oléothorax antisymphysaire et l’oléotho-

rax compressif.

Le premier utilise les propriétés antiseptiques du goménol pour le traitement des pleurésies purulentes du pneumothorax. Il a souvent donné d’heureux résultats dans cette complication grave et mérite d’être retenu.

Le second, l’oléothorax antisymphysaire ou de blocage peut être « institué toutes les fois qu’une symphyse est amorcée et menace l’existence du pneumothorax, alors qu’il est désirable de conserver le traitement collapsothérapique ». C’est, en somme une barrière qu’on oppose à la symphyse pleurale. Son action est efficace ; il est généralement bien toléré.

Si l’on s’en était tenu à ces deux indications, il est probable que l’on n’aurait pas eu à déplorer les nombreuses complications qui ont jeté un discrédit certainement exagéré sur l’oléothorax.

Mais on a voulu utiliser l’oléothorax compressif pour étirer des brides ou parfaire un pneumothorax à demi symphysé dès son origine. [ci les résultats ont été déplorables et on a observé de nombreuses perforations.

La poche extra-pleurale, bien différente d’une plèvre, n’a pas la

même sensibilité et tolère toujours les injections d'huile. Aussi

n’avons-nous rien à redouter d’un oléothorax extra-pleural antisymphysaire. D’autre part, c’est une poche à paroi épaisse, unie, sans brides qui peut donc supporter une certaine pression sans risques de perforation. Aussi avons-nous la possibilité d'établir des oléothorax extra-pleuraux compressifs. Mais il demeure évident que ce doit être là un cas exceptionnel, l’oléothorax extra-pleural devant être avant tout antisymphysaire.

L’oléothorax anti-symphysaire. — Quand la symphyse menace, il n’y a qu’une seule ressource : bloquer sans attendre. Mais il ne faut le faire que dans une poche étanche. Aussi, ce doit être un précepte qu’à moins d'obligation formelle on ne doit pas commencer un blocage huileux avant le 3° mois.

La question du choix du liquide a déjà été envisagée, il y a quelques années à propos de l’oléo. I. P., et bien des travaux y ont été consacrés. Si les huiles minérales, telle que la paraffine, ont paru à beaucoup d’auteurs devoir être écartées, parce que plus irritantes et moins résorbables, elles peuvent convenir au Pn. E. P. en raison de la faible quantité qu’on en utilise. Scamipr emploie d’une façon habituelle des huiles de composition et de densité variées : huile bromée à 20 %,. Huiles iodées de 5 à 30 %,,et également huiles d'olives goménolées à 5 %,. Ce sont ces dernières

qui sont utilisées couramment dans les sanatoria populaires de

Leysin.

Le goménol et les huiles goménolées présentent de gros avantages : une action inhibitrice sur les bacilles acido-résistants, une action moindre sur le coli-bacille, une action notable sur certaines toxines. (J. CLerc, Revue de la Tbc., 1930).

Technique. — Quand on a décidé le blocage, il faut le pratiquer rapidement avant que la symphyse n’ait le temps de gagner.

Si la poche est sèche, nous injectons le 1er jour, 10 centimètres cubes d’huile d’olives goménolées à 5 %, que nous faisons suivre d’une insufflation normale. Deux jours plus tard, s’il n’y a pas eu

SRG EE

de réaction, et c’est en général le cas, nous injectons 20 centimètres cubes. Puis, après des intervalles identiques, nous injectons 50 ou 400 centimètres cubes ; enfin, tous les 3 jours, nous ajouterons 100 centimètres cubes jusqu’à ce que la poche soit remplie.

Tant que la poche n’est pas totalement bloquée, toute injection d'huile sera suivie d’une insufflation que l’on arrête à la pression habituelle.

Nous utilisons pour ce faire un aiguille ordinaire à pneumothorax de 10 à 12/10 de millimètre et nous piquons dans le dos comme pour nos insufflations habituelles. Lors de la dernière injection d’huile, nous avons coutume d’évacuer la bulle d’air qui reste à la partie supérieure de la poche. Il suffit de faire pencher en avant le malade qui était assis, la bulle vient alors au contact de l'aiguille, et l’air s'échappe au dehors. On pratique ainsi très rapidement un blocage complet ; en général, il nous faut de 10 à 45 jours pour y parvenir.

ScHMIpT et certains auteurs ont coutume de laisser la bulle d’air au-dessus de l’huile ; ainsi par les variations de son volume ils suivent la résorption huileuse. La prise rationnelle des pressions avec le manomètre à huile nous paraît un meilleur guide, aussi faisons-nous toujours un blocage complet sans bulle d’air.

Nous avons régulièrement utilisé, pour prendre les pressions, le manomètre à huile de Bernou. C’est un manomètre métallique, dont la graduation est donnée en centimètres d’eau ; elle varie de — 15 centimètres à + 70 centimètres. Sa manœuvre est très simple, cependant il faut opérer soigneusement. On s’assure tout d’abord que le manomètre et les tuyaux de raccord sont entièrement remplis d'huile, que l’index mobile est au zéro. On pique l'aiguille à Pno. dans la poche, et en aspirant à la seringue on vérifie que l’on est bien en communication avec l’oléothorax. Pour faire une mesure correcte, il est d’autre part nécessaire que la lumière de l’aiguille soit remplie d'huile. On branche alors le manomètre métallique sur l'aiguille, en maintenant tout l’appareillage horizontal. Si l'index manométrique tardait à se mobiliser, il faut faire respirer amplement le malade. On voit alors de petites oscillations inspiratoires et expiratoires de part et d’autre de la position d'équilibre. Quand l’index se stabilise, on lit les pressions.

En fin d’mjection, nous laissons des pressions nettement positives de l’ordre de + 10, + 15. I] faut naturellement, tout comme pour les insufilations, se guider sur la position du médiastin en

Edo

utilisant, avant tout, des pressions telles qu’il ne soit pas ou peu dévié.

Au début, l'huile se résorbe plus rapidement, et chaque semaine on peut avoir à injecter de 40 à 50 centimètres cubes. Si la résorption ne diminue pas, on est amené alors à substituer aux injections d'huile d'olives goménolée, l'huile de paraffine goménolée, beaucoup moins résorbable ; maïs, il ne faut le faire que lorsque le blocage à l’huile d’olives goménolée a été achevé.

En général, le blocage étant complet, nous vérifions les pressions une fois par semaine pendant un à deux mois. Et après ce délai, la résorption se faisant plus lente, il suffit d’ajouter quelques centimètres d'huile toutes les quinzaines ou même tous les mois. Mais, quand une quantité suflisante de paraffine a été injectée, la résorption devient pratiquement nulle.

Radiologiquement, nous pouvons suivre l’évolution de notre oléothorax : une poche normalement comprimée a souvent un fond très concave, et lorsque la concavité diminue, c’est que la pression d’huile s’est détendue. Cependant, certaines poches relativement anciennes peuvent devenir convexes comme si l’huile avait glissé latéralement.

On a pu, en quelques cas, lorsque par exemple les lésions ne s’affaissaient pas, être amené, en dehors de toute symphyse, à pratiquer un oléothorax compressif. Nous n’avons pas craint alors de laisser des pressions de l’ordre de + 30, + 40 pendant tout le temps nécessaire.

Quand la poche contient une certaine quantité de liquide, il convient de l’évacuer avant de faire des injections d'huile. Si, comme il arrive souvent, ce liquide était tuberculisé, nous croyons bon de faire quelques grands lavages créosotés avant d’instituer le blocage. Nous envisagerons d’ailleurs ce cas à propos des complications.

Durée d'entretien. — L'expérience du Pno. nous a prouvé que pour guérir un foyer tuberculeux par la collapsothérapie, 1l fallait compter un entretien de 4 à 5 ans. Il nous faut donc envisager la conservation du Pn. E. P. pendant une durée au moins égale à celle-là. Nous ne croyons pas qu’on puisse y arriver par des insufflations d’air, et nous pensons que tout Pn. E. P. n’est que le 4er temps plus ou moins éloigné d’un oléo. E. P. Aussi, celui-ci

LRO

doit-il être pratiqué dans les meilleures conditions, alors seulement quand la cavité extra-pleurale est parfaitement étanche.

Les ponctions. Passé la 2€ semaine, il est rare qu’on ait à ponctionner un Pn. E. P. qui évolue normalement. Nous ne le

ferons que si le niveau liquidien venait à atteindre plus de la moitié

de la poche. Cela peut se produire au cours du premier mois. Mais au-delà de ce délai, toute poussée liquidienne est souvent le fait d’une complication. Pourtant, le cas se voit quelquefois où le li quide séro-sanglant se reproduit très rapidement, témoin cette observation de Schmidt où il ne fallut pas moins de 23 ponctions avant d'obtenir l’assèchement de la poche.