COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

Le choc, s’il s'était manifesté au cours de FPintervention, cède toujours dans les quelques heures qui suivent, et seuls sont à envisager les accidents locaux post-opératoires. Le plus banal, le plus fréquent d’entre eux est certainement l’emphysème sous-cutané ; généralement épiphénomène sans importance, il peut prendre parfois une extension notable, jamais cependant nous ne l’avons vu devenir dramatique. À condition de ne pas faire d’insufflations en pressions positives avant, le 15° jour, on écarte: mtégralement ce risque. Quant à lemphysème strictement postopératoire, un bandage thoracique bios serré suffit souvent à le rendre négligeable.

Hémorragies. — Les hémorragies de la poche sont autrement redoutables. Nous ne voulons pas désigner sous ce terme les exsudats séro-sanglants qui se voient dans la presque totalité des cas, faisant en quelque sorte partie de l’évolution normale, mais de véritables épanchements de sang extra-pleuraux. Ils proviennent quelquefois de petits vaisseaux nés des branches de la mammaire interne, restant béants après le décollement, par suite de la tension des parois de la poche, Ainsi, l’'hémostase spontanée a peu tendance à se faire. Mais une telle hémorragie peut souvent être évitée si l’on a soin d’électro-coaguler soigneusement en fin d’opération tous les points de la poche qui saignent. Aussi, seule semble à redouter l’hémorragie en nappe des parois de la poche. Elle survient principalement à la suite des décollements difficiles. L’épanchement ainsi réalisé peut être considérable et mettre la vie du malade en danger, non tant par son importance que par la compression du médiastin qu’il détermine. Nous connaissons un cas de décès

survenu dans ces circonstances où l’autopsie a montré le refoulement du cœur par une poche toute tendue de sang.

Quelle conduite à tenir en cas de compressions graves de la poche ? Il faut d’abord soutenir le cœur ; n’évacuer partiellement l’épanchement que si l’on y est strictement obligé ; en tout cas on complètera toujours la ponction par une insufflation.

Mais l’éventualité la plus fréquente qui suit l’hémorragie est moins grave. Le sang cesse lui-même de couler lorsque la poche est pleme et l’on assiste à la formation d’un vaste caillot. Mais fait curieux, celui-ci n’a généralement pas tendance à se ramollir vers le 4e ou 5€ jour comme l’épanchement séro-sanglant habituel. Il occupe toute la poche extra-pleurale, et forme bientôt un bloe compact impossible à évacuer.

Il faut par tous les moyens détruire ce caillot ; sinon il va s’organiser, recouvrant les parois d’une épaisse gangue, comblant bientôt toute la poche sans cependant la bloquer. Car ce caillot, en trois ou quatre mois, se résorbera progressivement ; en même temps on assistera à la réexpansion pulmonaire, et bientôt à la perte totale du collapsus.

Les DT'S HAuTEFEUILLE et DREYFUS LE FOYER proposent à ce sujet (Revue de la Tbc., mars 1938), le drainage systématique de la partie inférieure de la poche sur la ligne axillaire. « Ce drain est « fermé par un fosset. On évacue le sang toutes Les 6 heures avec « les soins d’aseptie nécessaires. S’il y a des signes d’hémorragie « interne, l'évacuation sera plus précoce et plus répétée, en même « temps qu’on pratiquera une transfusion de sang, ou une injec- « tion intra-veineuse de sérum Normet. » Ce drainage est dans la règle laissé en place 48 heures.

Ces auteurs ajoutent qu’ils n’ont eu à déplorer aucune infection, mi réexpansion pulmonaire. Pour notre part, c’est cette seconde éventualité qui nous semble redoutable, et nous craindrions en procédant systématiquement ainsi, d’avoir quelques poches non étanches. D’autre part, les hématomes sont relativement rares : 8 % des cas environ. C’est peut-être vouloir trop faire que de les prévenir à chaque intervention, encourant ainsi de nouveaux risques. Enfin, la méthode des grands lavages créosotés nous a paru tout à fait apte à l'évacuation de ces hématomes. Les premiers grands lavages sont en général peu efficaces ; cependant, si chaque fois nous laissons dans la poche 20 ou 30 centimètres cubes de créosote, celle-ei pénètre bientôt le caillot qui se désagrège. Parfois,

NOTA Lao

disons-le, il faut faire preuve d’une grande patience avant d’arriver au résultat, comme dans ce cas où nous avons seulement obtenu la désagrégation complète après le dix-septième lavage. En général, quand le caillot est tout récent, 5 ou 6 lavages suffisent à l’élimimer.

On est obligé d’utiliser pour ces lavages des trocarts de gros calibre (N° 2 Potain) sinon les caillots en obstruent la lumière. Il est, inutile de faire suivre le lavage par une insufflation de la poche. Il suffit de s’assurer qu’elle est en équilibre avec la pression extérieure. Une insufflation en pressions positives entraine fatalement de l’emphysème sous-cutané, car la poche se vide par le point de perforation du trocart. Nous croyons cependant que si les lavages sont espacés de plus de 3 à 4 jours, il faut insuffler dès le lendemain en pressions légèrement positives si l’on veut maintenir le collapsus.

Lorsque l'évacuation du caillot a été longue à obtenir, nous croyons nécessaire de bloquer sans tarder, car le processussymphysant est alors particulièrement actif. Cependant, nous ne pensons pas qu’il faille le faire avant le 2€ mois. Ainsi seulement, aura-t-on la certitude d’avoir une poche imperméable à l'huile.

Perforations post-opératoires. — Elles représentent de beaucoup l'accident le plus fréquent. On peut même dire que c’est avec la symphyse le gros écueil du Pn. E. P.

I est deux sortes de perforations post-opératoires :

— la perforation par nécrose de la paroi externe d’une caverne trop superficielle ;

— la perforation par extension du processus ulcéreux.

Les premières sont des perforations très précoces, de la première semaine en général. Nous avons expliqué à propos des indications. leur mécanisme. Elles sont d'autant plus graves que plus précoces, parce que ce sont des perforations d'emblée larges qui se font dans une poche non étanche. Auisi l’infection extra-pleurale est-elle suivie rapidement d’une fistule pariétale.

Les secondes sont généralement plus tardives et aussi plus fréquentes que les premières, car toute caverne strictement corticale a dû faire éliminer la pneumolyse extra-pleurale.

Ces perforations se produisent généralement à bas bruit, avec faible élévation de température. Souvent, l’attention est attirée soit par une élévation brusque du niveau du liquide, soit par l'augmentation des expectorations, soit encore par l'impossibilité

Le Ces

d’obtenir par des insufflations des pressions positives. Une perforation douteuse sera mise en évidence par l'injection de bleu de méthylène dans la poche. Si en quelques heures il passe dans les crachats, la preuve est manifeste. Le pronostic de ces perforations est très variable : nous avons signalé la gravité des premières, les secondes au contraire, par un traitement correct, peuvent souvent s'arranger. |

Traitement des perforations étroites. — Il faut ponctionner la poche aussi souvent qu’il est besoin, afin qu’on ne voie jamais s’élever la courbe des crachats. Si on suit radiologiquement un tel malade, on remarque qu’il tolère parfaitement son liquide purulent jusqu’à un certain niveau ; au-delà de cette limite, tel qui expectorait 4 à 5 fois par jour, crache brusquement 10 à 15 fois sans transition, tandis que sa température s’élève en flèche. Outre la radio qui nous est d’un très précieux concours pour déterminer le jour de la ponction, la courbe du pouls est particulièrement évocatrice. Nous avons remarqué qu’elle s'élevait notablement avant même qu'on ait pu apprécier une augmentation sensible des expectorations. Cela nous à paru être le « signal à ponctionner ». Si l’on s’en abstenait à ce moment, on verrait le lendemain l’augmentation brutale des crachats et de la température qui, dès la ponction faite, cèdent immédiatement.

À aucun prix il ne faut pratiquer de lavages dans une telle poche, car le liquide antiseptique passerait dans le poumon, détergeant l’orifice de perforation, augmentant donc les dégâts au lieu d’apporter une amélioration. Il faut poursuivre les ponctions jusqu’à ce que la perforation interne soit bouchée. Nous utilisons la technique habituelle des ponctions pleurales. Nous piquons notre trocart dans l’aisselle ; en effet, peu importe l’étanchéité, les poches purulentes n’ont aucune tendance à se symphyser. Il faut opérer avec l’aseptie habituelle en évitant de provoquer un ensemencement sous-cutané lors du retrait du trocart. Nous avons toujours l'habitude de flamber notre mandrin à la fin de la ponction, avant de introduire dans le trocart. On stérilise ainsi ce dernier par la chaleur. Comme toujours nous avons pratiqué une anesthésie locale avant la ponction, le sujet ne ressent aucune brülure. Cette méthode, qui nous avait donné d’excellents résultats pour ponctionner les grands abcès osseux, nous a permis de supprimer totalement les ensemencements après ponctions. Nous avons ponc-

Rabourdin. 3

PEUR nine

tionné à plus de 20 reprises le même extra-pleural, sans jamais avoir eu à déplorer cet incident.

Dans les cas heureux, on obtient la fermeture de la perforation en un à deux mois. Il faut alors procéder à la désinfection de la poche. Les grands lavages créosotés nous donnent d’excellents résultats. On utilise des solutions de concentrations croissantes de 2à5 % ; on vient alors très rapidement maître de l'infection extra-pleurale au contraire de ce que l’on observe dans les pleurésies purulentes.

Quant aux cas rebelles, où malgré les ponctions répétées la perforation ne s’est pas bouchée, ils nous paraissent justiciables d’un drainage simple qui sera maintenu aussi longtemps qu’existera la perforation interne. Si celle-ci venait enfin à s’obturer, nous pensons qu'après quelques lavages créosotés, nous abandonnerions le drainage externe et reprendrions les ponctions jusqu’à stérilisation de la poche.

Infections non-tubereuleuses, — Elles nous ont semblé très rares ; sans doute, les avons-nous prévenues systématiquement par des soins scrupuleux d’aseptie lors des insufflations ou ponctions. Le liquide d’exsudat sérohématique étant un excellent milieu de culture microbienne, toute faute d’aseptie serait particulièrement dangereuse.

La thérapeutique est absolument inefficace en cas d’infections ; staphylococciques ou streptococciques aiguës. Par contre, dans les suppurations subaiguës à germes saprophytes, on obtient souvent la stérilisation de l’épanchement en utilisant les lavages avec les solutions antiseptiques habituelles.

Quand la suppuration ne veut pas tarir, que le sujet s’affaiblit, s'intoxique par la résorbtion de son liquide, il faut savoir abandonner la collapsothérapie et la sacrifier aux nécessités immédiates. Le drainage aspiratoire, selon la méthode de BERNoU, nous paraît être le traitement de choix (Obs. 24).

Tubereulisations de la poche. — Elles passent tout à fait inaperçues. Leur découverte est fortuite à l’occasion d’un examen systématique du liquide qui remplit le bas-fond de la poche.

Sont-elles dues à de minimes perforations, ouvertures de tubercules sous-corticaux ? Nous ne le pensons pas et l’épaisseur de la poche extra-pleurale fait éliminer cette hypothèse. Les recherches