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pas tout. Il ne faut pas perdre de vue que le but final est de combler et de cicatriser solidement des pertes de substances parenchymateuses parfois considérables.
C'est là que la notion de perméabilité de la bronche de drainage prend toute sa valeur, et il faut considérer. comme une règle absolue de ne pas tenter un pneumothorax extrapleural sur une grosse cavité sans avoir préalablement pratiqué une bronchoscopie. Si la bronche de drainage est sténosée, il est inutile d’insister, aucune intervention de collapsus : pneumothorax extra-pleural ou thoracoplastie ne pourra réussir. Ainsi donc, on se gardera d'opérer les lésions présentant une impossibilité anatomique d’aboutir à la cicatrisation : complète.
On discutera également les infiltrations multi-excavées étendues jusqu’à la base, ainsi que les lésions bilatérales. Dans l’un et l’autre cas, trois problèmes sont à résoudre. Y a-t-il assez de parenchyme sain pour former une cicatrise solide ? Quel est le degré d’évolutilité exacte de ces lésions et jusqu’à quel point est-il permis d'envisager l'intervention sans danger ? Quelle est la valeur du poumon opposé ? A ces trois questions, il est souvent bien difficile de répondre. La notion de parenchyme sain, sous des lésions particulièrement étendues et diffuses, n’est pratiquement pas appréciable par les examens cliniques et radiologiques habituels. Certes, la notion de dyspnée à l’effort, l'expansion plus ou moins grande de l’hémithorax malade, l’épreuve de l’apnée volontaire peuvent donner quelques renseignements. Mais ceux-ci n’ont qu'une valeur assez relative. Nous pensons personnellement que la mesure de la valeur fonctionnelle du poumon malade a dans ces cas une importance non négligeable. Il est évident, en effet, qu’un poumon dont la capacité respiratoire sera nulle ou très diminuée, ne pourra en aucun cas donner une cicatrisation satisfaisante.
b) Le degré d’évolutilité de la maladie reste encore la grande inconnue de la tuberculose pulmonaire. Malgré des examens bactériologiques, radiologiques et biologiques de plus en plus nombreux et compliqués qui cherchent à mettre en équation
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cette notion débcilenont eee on est ‘encore surpris ‘ans des cas trop nombreux par un recrudescence du processus avrbide à l’occasion de l’acte chirurgical. C’est ici que la notion
de virulence du bacille et que celle de la résistance plus ou à
moins grande du terrain ont leur importance. La streptomycine et l'acide para-amino-salicylique ont dans bien des cas | permis d'opérer des malades qui, ii ÿ a seulement quelques
années, se seraient trouvés au-dessus de toutes espèces d’interventions. Mais déjà un point noir surgit et assombrit notre horizon, c’est la notion de streptomycino-résistance. Il faut la vérifier systématiquement chaque fois qu’une indication opératoire Sera posée au delà des limites qu’on se serait fixées avant l’ère de cet antibiotique. Il faut être absolument sûr que l’on peut compter sur ui au moment du traumatisme opératoire.
c) La valeur fonctionnelle du côté ee a plus que dans toutes les autres opérations de collapsus une importance fondamentale. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans les premières heures qui suivent la création d’un pneumothorax extrapleural, il se produit presque.toujours une sidération fonctionnelle importante. Cette réaction réflexe, due au traumatisme opératoire, nous a paru toujours moins grande quand l’intervention s’effectuait lentement, mais elle existe cependant et il est difficile d’en fixer les limites. L'expérience prouve en effet, que d’une manière analogue au pneumothorax artificiel intrapleural incomplet, un pneumothorax artificiel extra-pleural partiel, même volontairement, donnera souvent des rechutes in situ. Le collapsus équilibré ne s’établira pas d’une manière harmonieuse, il existera au niveau du lobe inférieur des forces attractives qui viendront ruiner l'effet de détente du sommet. Donc, la notion d’atélectasie traumatique, même fut-elle temporaire, associée à la nécessité souvent absolue de décollements étendus, a pour corollaire l'obligation d’avoir du côté opposé un poumon dont la capacité respiratoire soit suffisante. C'est dire toute la valeur que prend dans certains cas la mesure de la ventilation pulmonaire au moyen de la sonde de Métras. Une pachy-pleurite contro-latérale, un certain degré d’emphysème ou de sclérose, une lésion cardiaque avec insuffisance de
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la circulation du circuit pulmonaire, peuvent entraîner une Contre-indication absolue d'opérer en diminuant dans une trop
large mesure la capacité respiratoire du poumon opposé. Telles sont les contre-indications qui ont paru devoir être retenues contre la création d’un pneumothorax extra-pleural. Formelles ou relatives, elles nécessitent, avant d’être posées, une observation attentive de chaque malade. En dehors des résultats biologiques et fonctionnels, la clinique garde ses droits et sa valeur indiscutables. Chaque sujet observé longuement dans le temps, dans son comportement habituel, dans ses réactions physiques ou même psychologiques, dans ses anté-
cédents, sa race, sa stature, son aspect morphologique, son complexe endocrinien, présente par cela même des caractères
qui n’échapperont pas au clinicien averti, expérimenté, et qui peuvent dans certains cas constituer un ou plusieurs facteurs défavorables. C’est la réunion de ces facteurs avec un ou plu-
sieurs examens biologiques ou fonctionnels douteux qui peut être à la base d’une contre-indication également formelle de
pratiquer le pneumothorax artificiel extra-pleural. C’est l’observation de cette règle difficile à réaliser dans les milieux hospitaliers (surtout dans les grands centres) qui
doit permettre d'éviter les catastrophes.
