B) LES INDICATIONS PLUS DISCUTABLES

Différentes des indications précédentes, ne constituant pas encore des contre-indications, mais en ‘tout cas devant être posées :

1° Suivant le siège de la lésion.

a) Les lésions de la base doivent être étudiées de très près avant d’être traitées par pneumothorax extra-pleural. Personnellement, nous pensons que la possibilité d’une symphyse rapide au niveau du diaphragme ne permettra pas à la lésion de se rétracter rapidement et de se cicatriser. Cependant, certains auteurs (LE FOYER et DELBECQ) considèrent que l’on peut

distinguer entre les lésion$ de la partie supérieure du lobe inférieur et les lésions juxta-diaphragmatiques.

b) Il en est de même pour les cavités juxta-corticales.

Celles-ci peuvent être classées en deux groupes : — Les petites cavités juxta-corticales.

Elles sont habituellement apicales. Leur faible volume ainsi que leur situation au sommet du dôme pleural, zone particulièrement adhérente, en font des lésions difficiles à décoller par pneumothorax extra-pleural, alors qu'une thoracoplastie limitée peut en un seul temps donner une HEC solide et durable.

— Les grosses cavités.

Nous avons déjà montré plus haut la ses d’avoir un minimum de tissus sains, péri-cavitaires, et une liberté absolue de la bronche de drainage pour obtenir la cicatrisation des lésions. On peut anatomiquement distinguer parmi les grosses cavités : d’une part, celles dont. le contour interne est déchiqueté, festonné et où la limite péri-cavitaire n’est pas nette. Ce sont des cavités essentiellement formées par l’évolution du processus tuberculeux. D'autre part, les cavités circulaires à

contour linéaire, parfois avec niveau liquide, sans infiltration

péri-cavitaire. Ce sont habituellement des cavités soufflées par

un obstacle mécanique au niveau de la bronche de drainage. Les premières peuvent être attaquées avec succès par un pneu-

mothorax extra-pleural, les deuxièmes sont une contre-indica-

tion formelle et doivent être réservées à l’exérèse,

c) Les cavités internes, juxta-médiastinales, qui étaient jusqu’à présent traitées par thoracoplastie et qui par cette

méthode laissaient persister une fente résiduelle, doivent être.

sans contestation possible réservées au pneumothorax extra-

B pleural. L'expérience montre, en effet, que le décollement postérieur et interne est toujours plus facilement réalisable, plus

étendu et moins délâbrant par extra-pleural que par thoraco-

plastie.

2° Suivant l’ensemble des ue IS ie biologiques et fonctionnels.

Entre toutes ces limites constituées artificiellement et très

schématiquement, il est une multitude de cas intermédiaires où

les indications et les contre-indications discutables s’intriqueront plus ou moins intimement. C'est ici que doit se manifester l’art du clinicien et que devra devenir prépondérante la collaboration qui doit exister entre médecin et chirurgien.

Telle indication peut être médicalement discutable et peut se révéler au contraire facilement réalisable chirursicalement. Inversement tel malade pour lequel le pronostic était porté très favorablement par la clinique et le laboratoire, voit son

opération remise en cause par des difficultés techniques. C’est

pourquoi on ne peut jamais dire d’une manière absolue à tel

ou tel malade qu’il sera opéré d’un extra-pleural à telle date précise. Trop de facteurs entrent en jeu. Les examens de labo-

ratoire, la préparation du malade, les incidences de la tech-

nique opératoire peuvent obliger le médecin et le chirurgien

à abandonner délibérément la voie qu’ils s'étaient tracée.

Ce qu’il faut, c’est ne pas être trop formaliste. Les meilleurs résultats sont obtenus par ceux qui s'adaptent aux nécessités de la maladie et non par ceux qui veulent adapter la

maladie à leur exigence systématique.

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