CHAPITRE VI

Le on extra-pleural doit-il, ainsi présenté avec ses résultats spectaculaires et le pourcentage élevé de guérisons qu’il nous donne, supplanter définitivement les autres méthodes de traitement de la tuberculose ? Doit-on penser que son domaine n’est pas encore limité et qu’il puisse accroître

__ le champ déjà vaste de ses indications ? Doit-on penser qu’il

entre en concurrence avec la thoracoplastie et l’exérèse, qu’il

doive même dans certains cas supplanter le pneumothorax intra-pleural ? Non, nous ne le croyons pas et nous pensons, au contraire, que s’il enrichit magnifiquement notre arsenal

thérapeutique, c’est pour compléter nos possibilités et trouver

des solutions heureuses dans les cas qui nous semblaient par- fois bien incertains. , s |

Les avantages de cette méthode sont évidemment très séduisants. C’est une opération qui s'effectue en un seul temps

et qui donne son résultat maximum dès les premiers jours qui suivent l'intervention. Correctement effectuée, elle réalise en.

effet le collapsus idéal, souple et élastique, équilibré et électif,

essentiellement modifiable à volonté, permettant aux phtisio- __logues de diriger en quelque sorte la cicatrisation des lésions. __ Cette intervention est peu choquante, peu traumatisante. Elle

peut être supportée par des malades déjà fatigués, intoxiqués par les poisons tuberculeux. Elle peut être pratiquée sur des

bilatéraux, et nous avons déjà vu que nous pouvons même

créer des pneumothorax extra-pleuraux doubles. C’est une intervention qui n’est pas mutilante, qui ne donne pas de déformation thoracique, ni de grands délâbrements, qui ne diminue pas la force musculaire du sujet. C’est pourquoi elle est de plus en plus facilement acceptée par les malades.

Cette méthode n’a ne pas que des avantages. Elle 4 nécessite, tout d’abord, une technique éprouvée, une surveillance attentive et vigilante de la part d’un phtisiologue averti pendant les premiers jours qui suivent l'intervention. Elle se … complique parfois d’hémorragie importante, d’épanchements abondants qu'il faut ponctionner fréquemment. Même bien

réussie, elle oblige le malade à des insufflations régulières pen- .

dant un temps assez long. Enfin et surtout, la réexpansion ultérieure du poumon collabé et souvent enclos dans une coque pleurale rigide, pose des problèmes qu’il faut savoir résoudre à l'avance et qui n’en sont pas moins une difficulté.

C’est la somme de tous ces éléments qu’il faut avoir toujours présents à l'esprit et qui, ajoutés aux indications, permettent de choisir, en présence de tel ou tel malade, la voie qu'on se tracera.

Nous avons dit plus haut que les méthodes thérapeutiques de la tuberculose ne doivent pas se concurrencer : elles doivent essentiellement se compléter.

1° Par rapport au pneumothorax intra-pleural.

Il est bien évident que l’on ne fera pas un pneumothorax

extra-pleural là où un pneumothorax intra-pleural reste possible et que notre premier geste, lorsqu'une indication de collapsus est posée, est de vérifier l'intégrité de l’espace interpleural. Mais nous avons vu que le pneumothorax extrapleural venait au secours de l’intra-pleural lorsque celui-ci s’avérait incomplet ou inefficace, lorsque la libération endoscopique se montrait difficile.

Nous pensons, en effet, contrairement à certains auteurs, qu’il n’y a pas forcément de difficulté particulière à libérer par voie extra-pleurale des adhérences insectionnables endoscopiquement. On peut se trouver, à ce niveau, en cours d’intervention, en présence de formations péri-pleurales plus ou moins vascularisées, assez denses, mais celles-ci sont avant tout fonction du siège de la lésion principale et de sa vascularisation par la paroi thoracique et, non pas de la méthode collapsothérapique employée jusqu’alors.

La seule difficulté technique qui subsiste à notre avis, est celle qui consiste à réaliser sur un intra-pleural un extrapleural pur; car il vaut mieux ne pas rompre la fine lame pleuro-pariétale et demeurer dans l’espace endo-thoracique sous-pleural. L'expérience montre, en effet, que bien que ce ne soit pas une complication au sens propre du terme, il vaut miux s’abstenir de travailler dans l’espace inter-pleural.

Envisagé sous cet angle, le pneumothorax extra-pleural complète très heureusement le pneumothorax intra-pleural.

On ne doit donc plus voir à l'avenir de pneumothorax intra-

pleural contro-électif entretenu vainement et sans espoir; on ne doit plus voir non plus de porteurs de pneumothorax où une adhérence insectionnable grève à jamais leur avenir social d’une hypothèque insurmontable.

2° Par rapport à la thoracoplastie.

Le pneumothorax extra-pleural ne doit pas être considéré comme une opération de substitution. Si l’extra-pleural semble avoir pris à la thoracoplastie un certain nombre de ses indications, c’est que celles-ci étaient très étendues, au delà même de ses possibilités réelles pour une raison bien simple, c’est que jusqu’à maintenant on n’avait rien d’autre à proposer.

La thoracoplastie conserve ses indications propres. Ce sont

les lésions de l'extrême sommet qui peuvent guérir parfois en

un seul temps. Ce sont également les lésions très superficielles ou en tout cas éloignés du médiastin,; ce sont les lésions sousjacentes à des pachy-pleurites étendues. Ce sont, enfin, Îles

- lésions anciennes, fibreuses, fréquemment remaniées.

Le pneumothorax extra-pleural, pour son compte, lui a pris les lésions jeunes, mal limitées; et l’on sait que le danger majeur de la thoracoplastie dans ces cas là était l’inoculation de la base homolatérale : complication importante de la plastie qui survenait du fait que le collapsus ne pouvait être suffisamment efficace qu'après plusieurs temps opératoires.

D'autre part, le pneumothorax extra-pleural, en libérant la totalité du poumon, met souvent en évidence des lésions de la base passées inaperçues malgré les examens radiologiques

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les plus minutieux. On commence à connaître, après vérifica- 24

tion des pièces anatomiques enlevées par exérèse, qu’on ne sait jamais où s'arrête exactement une. HARAS jeune en poussée plus ou moins évolutive. |

Les infiltrations bilatérales sont devenues du domaine de l'extra-pleural : d’une part, à cause de sa rapidité d'action, d'autre part, en raison de l'incapacité fonctionnelle moins grande qu’il donne, à décollement égal, par rapport à la plastie.

Et d’ailleurs, la notion de détente élastique qui peut toujours être réalisée en cas d'insuffisance respiratoire, milite toujours en faveur du collapsus dirigé, alors que le collapsus irrémédiable de la plastie entraîne une insuffisance respiratoire qui pourra difficilement s'améliorer ultérieurement.

Le pneumothorax extra-pleural a évidemment pris à la thoracoplastie les indications de l’enfant, celle de la femme enceinte où la rapidité d’action est nécessaire; les cavités internes juxta-médiastinales; les lésions étendues qui auraient nécessité des délabrements extrêmement importants et des

temps opératoires multiples.

| Mais la plastie vient au secours de l’extra-pleural lorsque celui-ci s'avère impossible en cours d'intervention, et nous avons déjà insisté sur la nécessité absolue de renoncer à un décollement qui puisse- être difficile et ARS pour passer à l'opération plastique,

La thoracoplastie complète également le pneumothorax extra-pleural lorsque l’on constate une cavité résiduelle et que l’exérèse de celle-ci est impossible.

Elle complète, enfin, très heureusement, l’extra-pleural lorsque pour une raison ou une autre, une symphyse rapide sera survenue et que les lésions auront réapparu.

3° Par rapport à l’exérèse.

Le pneumothorax extra-pleural garde son individualité propre. Classiquement, on a réservé à l’exérèse tous les cas de grosses cavités. Mais certains opérateurs ont montré que, dans certaines conditions, ces cavités pouvaient être guéries par l’extra-pleural seul. Cependant, il est incontestable que

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; l’exérèse partielle ou totale garde comme indications celles qui

sont au-dessus des ressources du pneumothorax extra-pleural.

Ce sont, avant tout, les contre-indications des méthodes de collapsus. C'est-à-dire, les infiltrations étendues à la totalité d’un poumon, les « destroyed lungs », les cavités géantes occupant un ou plusieurs lobes sans réaction péri-cavitaire. Bref,

tous les cas où anatomiquement il est impossible au poumon

-de se cicatriser. L’exérèse, de plus, vient au secours de l’extra- pleural :

a) en cours d'intervention : quand pour une raison souvent indépendante de la volonté du chirurgien, il y a perfo-:

ration pleuro-pulmonaire. Il faut, à ce moment, obligatoirement

terminé l’acte opératoire par une ablation; b) dans les suites immédiates de l’extra-pleural quand il se

produit le phénomène de soufflage cavitaire. Celui-ci, habi- tuellement dû

à l’obstruction de la bronche de drainage, doit entraîner rapidement la décision de résection parenchymateuse.

Ces soufflages cavitaires seraient dus pour beaucoup à une manifestation de tuberculose bronchique qui aurait pu être diagnostiquée préalablement par la bronchoscopie. Mais ce

peut être aussi le fait d’une coudure bronchique d’origine mé-

canique consécutive à un déplacement lobaire au cours du col-

-lapsus. Quoi qu’il en soit, dans tous ces cas l’exérèse s'impose;

c) dans les cas de cavité résiduelle maintenue. sous un extra-pleural après plusieurs mois d’insufflation. C’est encore

la lobectomie ou la pneumonectomie qui viendront heureusement compléter l'effet de la méthode.

Si nous insistons particulièrement sur cet aspect de la question, c’est que l’exérèse sous extra-pleural s’avère une opération particulièrement facile. Le poumon est déjà collabé et on arrive tout de suite au pédicule, la surface respiratoire est déjà diminuée et on n’a pas à craindre d'insuffisance post-opératoire brutale. Enfin, on a affaire à des lésions déjà diminuées de volume et en voïe de cicatrisation, la dissémination par voie lymphatique n’est plus à craindre.

Aussi, de même qu'on ne doit pas voir un pneumothorax intra-pleural incomplet et inefficace, de même on ne doit pas

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garder un pneumothorax extra-pleural qui n’a pas répondu aux espoirs que l’on avait fondés sur lui.

Nous attachons une grosse importance à cette notion PE mutuelle entre les différentes méthodes opératoires. Elles nécessitent avant tout la possibilité de les réaliser rapidement et de pouvoir passer de l’une à l’autre sans difficulté matérielle. Et c’est pourquoi qu’on ne saura trop favoriser la création de centres opératoires spécialisés en chirurgie thoracique.

Ainsi donc, le pneumothorax extra-pleural complète heureusement l’action de l’intra-pleural.

Ainsi donc, il prend à à son compte une bonne part des échecs de la thoracoplastie qu’il peut transformer en réussites.

Ainsi la thoracoplastie peut subvenir à l’extra-pleural déficient ou se substituer à l’extra-pleural impossible.

Ainsi les opérations d’exérèse concourent à rendre efficaces des extra-pleuraux défavorables.

Les quatre méthodes s’intriquent donc mutuellement entre elles. Chacune a ses indications propres qu’il faut savoir découvrir. Mais nous avons la possibilité en cas d’erreur de pouvoir recourir à une autre méthode.

Il ne faut donc pas systématiquement prôner ou proscrire tel ou tel procédé.

Il faut savoir s’en servir dans le seul but que nous ne devrions jamais perdre de vue : celui de soigner et de guérir nos malades.

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