CHAPITRE II

Il n’y aurait rien à ajouter si quelques critiques ne laissaient entrevoir, comme le remarque Leslie, que ces notions se sont précisées dans la littérature médicale, mais qu’elles sont mises en pratique avec un esprit trop conservateur. Car si la cause du pneumothorax précoce paraît jugée, il reste trop souvent sous-entendu que seules les lésions d’une certaine étendue ou les tuberculoses excavées en sont lindication formelle et urgente.

Une dernière étape reste à franchir : celle du pneumothorax précocement réalisé pour des lésions minimes.

Résumant les principes généralement admis en 1934, Coulaud écrivait « on considère comme une contre-indication du pneumothorax artificiel, l’existence de tuberculoses discrètes, non excavées. Les sacrifices que nécessite le traitement, sa longue durée, font conseiller l’abstention dans ces formes bénignes ».

Peu à peu la doctrine s’est précisée. Trois noms en France lui sont attachés : M. Rist l’expose dans un arücle magistral; M. Léon Kindberg la défend dans plusieurs études; Benzaquen la développe dans une importante thèse.

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À l'étranger de nombreux travaux lui sont consacrés : Miranda affirme l’un des premiers (1927) que chaque fois que l’examen montre de façon indiscutable une lésion pulmonaire unilatérale, dont le laboraloire vérifie la nature tuberculeuse, quelle que soit son extension, le pneumothorax doit être institué et aussi précocement que possible.

Depuis, le nombre des partisans grandit sans cesse, el parmi eux Pitanga, Morelli, Myers et Levine, Bendove, Bronfin-Nelson et Zaret, Cedric Shaw, Burrel, Cutler, Leslie, Turner.

Toutes les résistances ne sont pas vaincues : certains pensent que cette manière de voir risque de faire entreprendre un certain nombre de pneumoséreuses inutiles, « voire même que l’on fait parfois un véritabie abus de la collapsothérapie » (Mignot et Mollard).

Il est inutile, dit-on, de soumettre à la collapsothérapie des sujets qui vont guérir spontanément, le pneumothorax est la plus fidèle, mais non la seule méthode de traitement.

« Il va sans dire, écrit Dumarest, que la règle de la précocité doit être appliquée avec discernement et ne pas ouvrir la porte à une généralisation inconsidérée. Hormis les cas d’urgence, somme toute rares, qui commandent l'intervention rapide, il y a tout avantage à faire précéder l’intervention d’une cure sanatoriale qui permet d’en mûrir les indications et parfois d’en éviter l’application »,

C’est l'avis de Rolland qui ajoute « certains phtisiologues ne comprendraient pas cette question (à quelles formes cliniques réserver la collapsothérapie) et répondraient qu’elle doit être mise en œuvre toutes les fois qu’elle est réalisable. Tous les jours nous voyons fâcheusement mise en pratique cette façon simpliste

d’envisager le traitement ».

Dans l’ensemble deux ordres de raisons sont invoquées :

— d’une part l'affirmation que tout peut très bien guérir par la simple cure de repos,

— d'autre part les risques de la pneumoséreuse.

« C’est à l’égard de ces tuberculoses que persiste l’idée en quelque sorte instinctive qu’elles ne demandent qu’à guérir toutes seules, que la cure sanatoriale suffira à les y aider et que les traiter par le pneumothorax ce serait vraiment écraser, comme l’ours de la fable, une mouche avec un pavé » (Rist).

Essayons de préciser la portée de ces critiques. La cure sanatoriale.

Une affirmation préliminaire n’est pas inutile : il ne s’agit nullement de se détourner du sanatorium et d’opposer cure et pneumothorax. Nul ne conteste que la cure reste toujours indispensable.

Elle a résumé pendant longtemps tout le traitement. Si l’on peut envisager maintenant, grâce à la collapsothérapie d’en restreindre les obligations et d’en

adoucir les sévérités, si d'autre part on peut se dire

Ro ivte.

tout bas avec Ameuille, « que certains rites sanatoriaux, comme l'horaire des cures de repos, que certaines croyances en lefficacité particulière de certains climats à bon renom méritent la révision », cela n'empêche pas qu’à l’heure actuelle elle demeure une nécessité.

Les voix les plus autorisées l’ont rappelé à l’Académie de Médecine à une époque où sa valeur semblait mise en doute par certains. Les succès de la collapsothérapie conduisaient à la multiplication des pneumothorax ambulatoires et à une réduction dangereuse du repos nécessaire. Le sanatorium devenait presque un luxe superflu.

Il était utile de rappeler que la cure hygiéno-diététique, dont le sanatorium est la réalisation la plus systématique, avait constitué en son temps un immense progrès et que de nombreux malades lui ont dû des améliorations qu’on peut encore légitimement lui demander,

Il ne s’agit donc pas de négliger ses avantages. Estce à dire que tout soit faux dans les reproches qui lui sont faits ?

Un examen critique est légitime, d’autant plus que ses bases théoriques sont vagues et que c’est par une suite d’approximations cliniques que ses règles ont été peu à peu codifiées.

Sans nul doute, le repos et l’aération n’ont point perdu, depuis Bennet et Brehmer, leur importance capitale. Que cette aération soit particulièrement favorisée par certains climats, la vérité, dit Giraud, doit

être située entre les deux opinions extrêmes : nier l'efficacité du climat, croire ou presque qu’il existe dans l’air de certaines stations je ne sais quel principe subtil susceptible de hâter la cicatrisation des lésions. « L'action du climat n’est ni constante ni égale pour tous les malades et cependant indiscutable. Mais elle ne constitue pas le facteur le plus important de la guérison; elle ne saurait être mise en balance avec la discipline que le malade trouve au sanatorium » (Giraudl).

Ces faits admis, faut-il conclure que la cure sanatoriale doit rester la base du traitement et en résumer toutes les modalités ? Nous ne le pensons pas, et pour deux raisons :

elle est loin d’être régulièrement efficace même dans les formes minimes de tuberculose,

d’autre part, au point de vue matériel, elle est trop souvent incomplètement réalisable, en dépit des progrès des organisations sociales.

— 1° Les résultats de la cure, si anne soientils, sont-ils aussi remarquables qu’il est classique de le répéter ?

La statistique de Burnand laisse une impression bien pessimiste : parmi les 1.340 malades sortis du sanatorium populaire de Leysin entre 1912 et 1917, on retrouve la trace de 644 d’entre eux en 1921; seuls ou presque les cas bénins, d’activité éphémère, guérissent. Pour les formes habituelles, fibro-caséeuses, les résultats stables ne se chiffrent que par 20 %.

Et

« La tuberculose s’atténue ou se prolonge en sanatorium; elle ne se modifie pas essentiellement. »

Louis Guinard aboutit à des conclusions identiques : sur 835 malades de Bligny, il chiffre après 20 ans, à 18 % le nombre des survivants.

J. Arnaud, étudiant les tuberculeux pulmonaires observés parmi le personnel de l’Assistance Publique, donne les résultats suivants pour les tuberculoses dis-

crètes :

déc er PONS LR The 2e 25 % CREDILIQUES PAM PSE Lo. Le EL 5 % PCM RMS miam oc.2z8 10 %

mais 20 % des guérisons ainsi obtenues ont présenté des rechutes.

« Comment ces tuberculoses discrètes ont-elles évolué jusqu’au décès ? La moitié d’entre-elles se sont lentement aggravées. Dans les autres cas, évolution a suivi d'emblée une marche rapide. Il s’agit de formes initialement discrètes mais à potentiel évolutif grave, dont seule la collapsothérapie eût, peut-être, pu enrayer la marche. Il est vraisemblable que nombre de formes modérément avancées ou graves qui ne sont dépistées que trois à six mois après le début apparent appartiennent à cette classe ».

Le pneumothorax, conclut-il, double les chances de guérison et réduit des deux tiers les risques de rechutes. Les différences, note Léon-Kindberg, sont en réalité plus importantes encore, car dans cette statistique les cas les plus bénins n’ont pas été soumis à la

collapsothérapie.

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« En thèse générale, écrit Burnand, la thérapeutique sanatoriale ne peut qu’exceptionnellement modifier d’une matière radicale l’évolution naturelle de la phtisie. »

On objectera les cas de nettoyages radiologiques impressionnants; cela est vrai, mais n’est point la règle.

Encore la solidité des résultats, même dans ces nettoyages complets, reste-t-elle douteuse. Etudiant « la valeur pronostique des nettoyages radiologiques chez les tuberculeux pulmonaires traités en sanatorium », Scheffler aboutit à des conclusions décevantes : il y a, après cinq ans d'observation, environ 50 % de rechutes ou de décès.

Petit nombre des résultats — peu de solidité des guérisons obtenues — aggravation fréquente malgré la cure, des formes même les plus discrêtes (Myers et Levine-O’Brien-Davison) nous constatons donc que les statistiques sanatoriales sont loin de valoir celles du pneumothorax artificiel aidé de la cure. Selon Thibault, dans l’ensemble, un tuberculeux justiciable du pneumothorax a peut-être au sanatorium deux chances sur cinq de guérir. Avec un pneumothorax et la cure, il en a trois sur quatre.

— 2° Il y a plus : le point le plus faible de la cure est sans nul doute sa durée et son prix.

Même pour les lésions discrètes, la guérison ne s'obtient qu'après une longue période de repos. Une inactivité prolongée reste nécessaire, le nettoyage radiologique étant obtenu, pour que la guérison puisse se maintenir. On peut dire, avec Benzaquen, que c’est