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être située entre les deux opinions extrêmes : nier l'efficacité du climat, croire ou presque qu’il existe dans l’air de certaines stations je ne sais quel principe subtil susceptible de hâter la cicatrisation des lésions. « L’action du climat n’est ni constante ni égale pour tous les malades et cependant indiscutable. Mais elle ne constitue pas le facteur le plus important de la guérison; elle ne saurait être mise en balance avec la discipline que le malade trouve au sanatorium » (Giraud).

Ces faits admis, faut-il conclure que la cure sanatoriale doit rester la base du traitement et en résumer toutes les modalités ? Nous ne le pensons pas, et pour deux raisons :

elle est loin d’être régulièrement efficace même dans les formes minimes de tuberculose,

d’autre part, au point de vue matériel, elle est trop souvent incomplètement réalisable, en dépit des progrès des organisations sociales.

— 1° Les résultats de la cure, si indiscutables soientils, sont-ils aussi remarquables qu’il est classique de le répéter ?

La statistique de Burnand laisse une impression bien pessimiste : parmi les 1.340 malades sortis du sanatorium populaire de Leysin entre 1912 et 1917, on retrouve la trace de 644 d’entre eux en 1921; seuls ou presque les cas bénins, d’activité éphémère, guérissent. Pour les formes habituelles, fibro-caséeuses, les résultats stables ne se chiffrent que par 20 %.

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< La tuberculose s’atténue ou se prolonge en sanatorium; elle ne se modifie pas essentiellement. »

Louis Guinard aboutit à des conclusions identiques : sur 835 malades de Bligny, il chiffre après 20 ans, à 18 % le nombre des survivants.

J. Arnaud, étudiant les tuberculeux pulmonaires observés parmi le personnel de l’Assistance Publique, donne les résultats suivants pour les tuberculoses dis-

crètes :

déc Mr meneur 25 % chroniques:-a0mlaner Te ke 5 % BUGS MN RE. PRIRENT AGE 70 %

mais 20 % des guérisons ainsi obtenues ont présenté des rechutes.

« Comment ces tuberculoses discrètes ont-elles évolué jusqu’au décès ? La moitié d’entre-elles se sont lentement aggravées. Dans les autres cas, l’évolution a suivi d'emblée une marche rapide. Il s’agit de formes initialement discrètes mais à potentiel évolutif grave, dont seule la collapsothérapie eût, peut-être, pu enrayer la marche. Il est vraisemblable que nombre de formes modérément avancées ou graves qui ne sont dépistées que trois à six mois après le début apparent appartiennent à cette classe ».

Le pneumothorax, conclut-il, double les chances de guérison et réduit des deux tiers les risques de rechutes. Les différences, note Léon-Kindberg, sont en réalité plus importantes encore, car dans cette statistique les cas les plus bénins n’ont pas été soumis à la

collapsothérapie.

« En thèse générale, écrit Burnand, la thérapeutique sanatoriale ne peut qu’exceptionnellement modifier d’une matière radicale l’évolution naturelle de la phtisie. »

On objectera les cas de nettoyages radiologiques impressionnants; cela est vrai, mais n’est point la règle.

Encore la solidité des résultats, même dans ces nettoyages complets, reste-t-elle douteuse. Etudiant « la valeur pronostique des nettoyages radiologiques chez les tuberculeux pulmonaires traités en sanatorium », Scheffler aboutit à des conclusions décevantes : il y a, après cinq ans d’observation, environ 50 % de rechutes ou de décès.

Petit nombre des résultats — peu de solidité des guérisons obtenues — aggravation fréquente malgré la cure, des formes même les plus discrêtes (Myers et Levine-O’Brien-Davison) nous constatons donc que les statistiques sanatoriales sont loin de valoir celles du pneumothorax artificiel aidé de la cure. Selon Thibault, dans l’ensemble, un tuberculeux justiciable du pneumothorax a peut-être au sanatorium deux chances sur cinq de guérir. Avec un pneumothorax et la cure, il en a trois sur quatre.

— 2° Il y a plus : le point le plus faible de la cure est sans nul doute sa durée et son prix.

Même pour les lésions discrètes, la guérison ne s’obtient qu'après une longue période de repos. Une inactivité prolongée reste nécessaire, le nettoyage radiologique étant obtenu, pour que la guérison puisse se maintenir. On peut dire, avec Benzaquen, que c’est

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un abandon de tout travail pour une durée très longue, impossible à déterminer et qu’on ne saurait écourter sans faire courir au malade les risques d’une récidive, souvent plus grave que la lésion initiale.

Les considérations sociales et familiales vont venir peser de tout leur poids. Et l’on n’a pas le droit d’écarter, comme non médicales, les nécessités d'ordre économique et moral dans une affection où il est impossible d’isoler les questions médicales des problèmes sociaux auxquels elles sont intimement liées.

La cure, par sa longueur, peut être irréalisable pécuniairement,

Les répercussions psychologiques et familiales qu’elle entraîne sont souvent fâcheuses.

Après elle va se poser l’important problème de la réadaptation. « Le médecin, écrit Pierre Bourgeois, aurait accompli un effort stérile, la collectivité aurait dépensé en pure perte des sommes importantes pour le malade, si celui-ci, la guérison clinique obtenue ne pouvait reprendre son activité sociale. »

Cette réadaptation est sans doute possible, mais dans une proportion minime : « au sanatorium tout va bien, les lésions les plus profondes peuvent s’immobiliser. Mais physiquement aussi bien que moralement le tuberculeux guéri, reste souvent inapte à la vie habituelle » (Léon-Kindberg).

Ainsi, se trouve posé le problème de la post-cure. Malgré les initiatives individuelles, l'effort d’ensemble reste encore à réaliser.

Dans des maladies sociales comme la tuberculose, il

faut voir, dit Rist, si les dépenses engagées ont été réellement productives. Les chiffres qu’il rapporte avec Hirschberg permettent de conclure à la supériorité économique du pneumothorax.

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La « mystique » de la cure doit donc s’effacer. L’expérience montre combien sont fragiles la plupart de ses succès. Ses conséquences matérielles et morales sont souvent fâcheuses.

La collapsothérapie précocement réalisée pour des lésions minimes nous offre d’autres perspectives, et cela sans contre-partie, car la crainte des complications, critique fréquemment faite, ne saurait intervenir dans de telles conditions.

Les accidents, comme le note Miranda, ne sont nullement comparables aux risques qui menacent le malade en labsence de pneumothorax. « La collapsothérapie gazeuse appliquée à des formes relativement peu étendues, écrit Burnand, ne fait courir au malade que de très faibles risques. Ainsi tombe l’objection souvent formulée contre le pneumothorax : « vous risquez d’aggraver par l’opération un cas en lui-même peu redoutable ».

Toutes les statistiques concordent :

— Turner, pour 45 cas, ne relève qu’un épanchement sans gravité et une symphyse progressive.

— Benzaquen, sur un total de 44 pneumothorax pour lésions discrètes n’a observé aucune perforation pulmonaire. Douze fois est apparu un épanchement

pleural du type radiologique et douze fois un épanchement fébrile bénin.

— Cedric Shaw compare les accidents, suivant importance des lésions traitées. Il aboutit aux chiffres suivants :

épanchements séreux : lésions discrètes.. 21 % lésions avancées. 45 %

épanchéments puUTUentS #2 2 % CONITEMON Pas TOI RE 10 %

perforations pulmonaires . . ........... NOT CONTENT ES TEARRUESS 5 %

— Enfin, Bronfin conclut que plus longue est la durée de ia maladie, plus grands sont les risques de complications : la fréquence des épanchements passe de 26 % si le pneumothorax a été institué moins d’un an après les premiers symptômes, à 33 % entre un et trois ans et 44 % de trois à cinq ans.

À peu de risques, de tels pneumothorax donnent des guérisons dont le pourcentage peut atteindre 80 %.

— Wherret a suivi pendant une durée de 1 à 13 ans, à Fort Q’Appel Sanatorium, 291 pneumothorax précoces avec 28 % de résultats défavorables dont 10 % de mortalité.

— 80 % des malades de Lassen ont retrouvé leur capacité de travail.

— Myers sur 52 cas a eu 4 décès et 3 bilatéralisations; 42 malades ont repris leur activité.

— Benzaquen apporte une statistique de 44 cas : 6

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sont aggravés, 38 ne présentent plus aucun trouble fonctionnel ni général.

— La comparaison de C. Shaw est éloquente :

cas minimes : mortalité avec pneumothorax 0 — sans pneumothorax 23 % cas modérés : mortalité avec pneumothorax 10 % — sans pneumothorax 45 %

Plusieurs points sont à souligner :

— 1° La rareté des adhérences. Elles peuvent sans doute exister dans les formes initiales, note Miranda, mais elles sont d’autant plus rares que l'intervention est plus précoce.

C’est la conclusion de Minning, de Bronfin, de C. Shaw.

Turner et Collins donnent le pourcentage de 88 % de collapsus totaux.

Myers relève trois cas d’adhérences gênantes pour 52 pneumothorax.

Une seule section de brides a été nécessaire pour les 44 malades de Benzaquen.

— 2° La solidité de la guérison est soulignée par tous les auteurs : en particulier Benzaquen et C. Shaw insistent sur le fait que l’épreuve du travail a été bien supportée et n’a entraîné aucun réveil évolutif.

— 3° La rapidité de l’amélioration : Les malades traités ont pu reprendre leur travail dans un délai de six mois à un an (Turner, C. Shaw, Benzaquen).

La disparition rapide des bacilles n’est pas un des moindres avantages; en moyenne la stérilisation de lexpectoration a été obtenue entre trois et six mois.

— 4° Même ainsi comprise la collapsothérapie ne saurait être d'emblée un traitement ambulant. La cure sanatoriale reste nécessaire. On la dosera pour chaque malade au maximum réalisable.

Mais le pneumothorax précoce va permettre par la rapidité de son action, de résoudre une grosse part des difficultés : la cure sera moins longue et plus efficace, la réadaptation plus facile.

Rareté des complications et des récidives, guérison et guérison solide dans 80 % des cas, possibilité d’un retour rapide à la vie active, adaptation de la cure aux exigences économiques, sociales, familiales; tels sont les avantages que nous offre le pneumothorax précocement réalisé pour des lésions minimes.

Si l’on veut bien mettre en regard la gravité de la tuberculose habituelle, faisant tomber la critique d’une intervention inutile chez des malades susceptibles de guérir spontanément, on mesurera toute la supériorité de la collapsothérapie.

L'évolution de la tuberculose est absolument imprévisible.

Quelle que soit la bénignité apparente de la lésion initiale, son développement ultérieur nous reste inconnu. Nous avons vu les restrictions à faire au sujet des améliorations spontanées et de leur solidité; pour surseoir au pneumothorax il importerait non seulement de prévoir qu’une amélioration va se produire, mais encore qu’elle sera durable.

Rien, actuellement, ne nous permet de telles prophéties.

Toute tuberculose unilatérale, si discrète soit-elle, est donc justiciable du pneumothorax.

« Que le pneumothorax étant réalisable, il soit légitime de donner à la simple cure sa chance, c’est ce que, après l’avoir cru, j'ai, instruit par l’expérience, cessé de croire » (Rist).

« S’il est démontré à tous, écrit Guinard, que les chances de guérison s’équilibrent entre unilatéraux traités de bonne heure par le pneumothorax et ceux qui survivent sans cela, il semble, d’ores et déjà, que la préférence doive revenir à l’intervention précoce pour le surplus de garanties qu’elle confère. »