I. — Pathogénie du pneumothorax tuberculeux

Trois formes sont à distinguer :

1° Au cours de la {uberculose pulmonaire évolutive largement excavée, l’explication est fort simple. Elle s'applique au cas de LAËNXNEC ei à notre observation IV. La caverne superficielle finit par atteindre la corticalité pulmonaire, surtout au sommet. En ce point se développent des adhérences pleurales sur une aire limitée, alors que le reste de la plèvre demeure relativement indemne. Nous trouvons réunies iles meilleures conditions pour que la caverne en vienne à s’ulcérer dans une cavité pleurale libre. Il est juste d’ajouter que ces condililons se trouvent rarement réalisées après la cinquantaine. Là réside la particularité de ces observations.

2° Nos deux cas de pneumothorax <urables au cours d'une tuberculose pulmonaire peu évolutive mais cependant indiscutable — preuve bactériologique — appellent &e plus amples commentaires.

ÉPbUER

On peul sans doute admettre lexplication la plus simple : un petit foyer tuberculeux situé à la surface du poumon sous la plèvre viscérale se caséifie, s’ulcère et établit par perforation pleurale concomitante une communication entre l’extrémité bronchique et la cavité pleurale. La présence vraisemblable de fines adhérences pleurales à hauteur du petit nodule tuberculeux aide, par ses tiraillements, à la perforation. Cette explication classique ‘demeure plausible. Au demeurant, la vérification anatomique fait défaut puisque ces malades ont guéri. :

Pourtant, on demeure surpris que la plèvre réagisse aussi faiblement en présence d’un foyer tuberculeux ouvert dans sa cavité.

Dans une de nos observations (D), le pneumothorax a constamment évolué sans épanchement liquidien, bien que les signes manométriques témoignassent d’une fistule pleuro-bronchique béante.

Dans notre première observation, on signale un épanchement réactionnel banal mais qui ne constitue pas une véritable complication et qui ne tarde pas à se résorber. : ,

Il n'existe aucun terme de comparaison entre ce si-. lence pleural à peine troublé par une mince réaction exsudative éphémère et le pyo-pneumothorax immédiat que relate notre observation IV.

Ces malades sont cependant tous trois tuberculeux. Mais il tombe sous le sens que l’on ne saurait comparer la rupiure haulement infectante dans la plèvre d’une caverne très bacillifère avec la perforation pleurale survenue chez nos deux premiers malades.

À quoi tient cette différence d'évolution?

Nous savons bien que l’on a apporté des arguments pour expliquer la bénignité de ces cas. Le nodule tuberleux sous-pleural serait pauci-bacillaire et, par conséquent, faiblement infectant.

En second lieu, la plèvre de ces ERIC aurait subi antérieurement des modifications telles qu’elle ne réa- girait pas, où à peine, à l’irruption de quelques bacilles de Koch.

Cependant, on s’est demandé si cette notion de louverture intrapleurale d’un nodule tuberculeux ramolli ne méritait pas d’être révisée. L'évolution trop simple du pneumothorax évoque une autre pathogénie. Certains auteurs estiment actuellement que ces pneumothorax bénins du tuberculeux, pourraient avoir pour cause la rupture de bulles d’emphysème sous-pleural nées au voisinage d’un foyer tuberculeux inactif. Le pneumothorax curable des tuberculeux partagerait donc la même pathogénie que certains pneumothorax idiopathiques du vieux.

3° Le troisième type de pneumothorax tuberculeux que nous avons individualisé (observation V) réclame une explication pathogénique spéciale.

On peut vraiment écarter l’idée d’une perforation cavitaire, qui ne cadre ni avec le caractère séro-purulent du liquide ;et labsence complète et persistante de germes associés, ni avec l’évolution apyrétique et satisfaisante de la maladie.

D'un autre côté, la présence de B.K. dans ce liquide séro-purulent écarte l’hypothèse d’une bulle emphysémateuse rompue chez un tuberculeux. Ici, nous croyons

que l'explication la plus judicieuse est la théorie clas-

sique dont nous faisions la critique au paragraphe précédent : il est bien probable que le pneumothorax dans cette forme très particulière est consécutif à l’ouverture dans la plèvre d’un foyer tuberculeux sous-pleural petit et pauci-bacillaire.

Cette explication classique impuissante à lever les objections que pose la variété précédente de pneumothorax tuberculeux, cadre parfaitement ici avec les données cliniques. |