JUGÉS PAR CEUX DES OSTÉOTOMIES

Le souci de perfection des mesures, la réalisation des ostéotomies d’après leurs données, semblent devoir donner une leçon de modestie. Il ne semble pas que quiconque soit en droit d'affirmer à une malade que le signe de Trendelenburg aura disparu après l'intervention la plus minutieusement étudiée.

Nous avons essayé de rechercher les raisons pour lesquelles une ostéotomie ne donne pas toujours le résultat cherché.

a) Il semble que l’appui que l’on cherche n'est presque jamais réalisé comme on l'aurait voulu, même quand ies apparences sont favorables.

La radiographie (Fig. VII) semble démonstrative d’une ostéotomie ayant donné un appui solide sur l’ischion. Or, une radiographie stéréoscopique faite par M. Contremoulins, dans son laboratoire de l'Hô-— pital de Saint-Germain-en-Laye, est venue montrer qu'il n’en est rien. L’angle d’ostéotomie qui semble appuyé sur l’ischion ne l’est pas, une intervention que l’on croyait être une ostéotomie d'appui, s’est trouvée être une ostéotomie de direction.

L’angle est antérieur par rapport à l’ischion, et non appuyé.

La radiographie stéréoscopique serait un élément souhaitable, avant et après chaque ostéotomie. Elle

n’est malheureusement pas réalisable partout.

eu

b) Il est incontestable que — après l’ostéotomie ayant correspondu pour le mieux au désir de l’opé-

rateur, — la radiographie donne des surprises post-

ire VUE

opératoires. Nous citerons à litre d'exemple un cas précis ct récent : une ostéotomie fut faite aisément, par M. Oberthür, à l'Hôpital Saint-Joseph. Le fragment supérieur bascula facilement le long de l’aile

iliaque, le fragment inférieur fut porté en abduction

convenable. La radiographie, faite le lendemain, confirma le résultat. Un cliché fait une quinzaine de jours plus tard, montra un redressement de l’angle d’ostéotomie. On dut sectionner le plâtre à la racine

de la cuisse et porter le membre à 60° d’abduction.

Ces modifications secondaires sous le plâtre commandent une surveillance radiographique durant les

six semaines qui suivent chaque intervention.

À vrai dire, la création de l’éperon à la Mommsen rend ces redressements de l’angle d’ostéotomie rares : ils existent malgré tout.

Certains opérateurs — en connaissance de lincident — semblent ne pas se préoccuper de donner un degré d’abduction minutieusement calculé, au moment de confectionner le plâtre pelvi-pédieux post-opératoire. Ils font une radiographie quinze jours à trois semaines après l’intervention et déterminent l’angulation à la demande de la bascule du fragment supérieur, après avoir coupé le plâtre à la racine de la cuisse.

D'autres chirurgiens maintiennent la position respective des fragments osseux par leur fixation par prothèse externe au moyen de deux fiches métal-

liques.

Dans une communication récente à l’Académie de Chirurgie, M. Mathieu à proposé de fixer l’angle d’ostéotomie, à la fin de l'intervention, par une prothèse métallique gauchissable extemporanément

suivant l’angulation. Nous n'avons aucune expérience

pires

de la méthode ; les résultats à distance montreront si l’angulation reste telle qu'elle a été créée.

c) Enfin, il est un fait capital, impondérable, qui peut conduire à l'échec de la correction de la boiterie frontale : c’est la rupture d'équilibre des forces musculaires. Le Professeur Ombredanne insiste volontiers sur ce point, que dans les suites d’une intervention modifiant la position d’une insertion musculaire, on ne peut pas prévoir le jeu ultérieur de la contraction musculaire, le tonus de la fibre.

Dans le cas particulier de l’ostéotomie sous-trochantérienne, le but cherché est de retendre les fessiers en abaissant leur insertion trochantérienne.

Il est admis que — dans la plupart des cas — un muscle retrouve la fonction perdue quand on lui en donne les possibilités anatomiques. C’est là un argument expérimental, sans contrôle physiologique ou histologique possible. En est-il toujours ainsi ?

Nous avons vu des cas améliorés par l’ostéotomie au point que des orthopédistes avertis étaient incapables, en regardant marcher le sujet, de dire quel était le côté opéré. Inversement, certains malades opérés par le même opérateur, suivant les mêmes principes, conservaient une importante boiterie frontale après l’intervention.

Une constatation peut nous servir — dans une certaine mesure — d'explication : Il est patent que certaines bascules trochantériennes sont considérables, d'autre pas. Or, la tension du petit et du moyen fes-

sier, qui constitue notre objectif, n’est pas uniquement

réalisée par l'abduction du segment crural, mais aussi par la bascule externe du massif trochantérien

par rapport au bassin (fig. VII).

Lure, NAT

Cette bascule est variable d’un cas à l’autre. Elle nous semble surtout sous la dépendance de la longueur initiale et de la tonicité des fibres musculaires des fessiers, et de l’état de la capsule articulaire.

L'observation suivante nous semble très démonstrative du rôle de la tonicité des fessiers dans la bascule du fragment supérieur de l’ostéotomie :

Une luxée fait une poliomyélite frappant ses moyens

et petits fessiers du côté luxé. La bascule réalisée par

l'intervention est remarquable : l'axe de la diaphyse

et du col fémoral arrivent au parallélisme (fig. IX).

Fc. IX: