CHAPITRE VII

MODIFICATION DE L'ÉQUILIBRE MINÉRAL ET DU MÉTABOLISME DE L'EAU HÉMATOLOGIE

Chez les sujets normaux le chlore et le sodium du plasma conservent un taux à peu près fixe. Cependant, quand on fait absorber à un sujet sain une quantité très forte de chlorure de sodium, le chlore du plasma peut augmenter légèrement s’élevant jusqu’à o gr. 30 au-dessus de sa valeur primitive (Siebeck).

Ilexiste pour Léon Blum et van Caulaert un équilibre entre le chlore du plasma et le chlore des globules d'une part. entre le sodium et le chlore du plasma d’autre part. Ces auteurs donnent les chiffres suivants comme normaux :

Chlore du plasma 3 gr. 60 par litre.

Chlore des globules 1 gr. 80.

chlore des globules chlore du plasma Sodium du sérum ou du plasma 3 gr.20 à 3 gr. 4o. tac dr10 à fra :

Le rapport du nombre de molécules de sodium par litre,

Rapport 0,90.

au nombre de Molétieles: dechlore ue serait de 1,2 à: 1,3

Blum et Van Caulaert pensent que dans le mal de Bright on peut voir deux sortes de perturbations de cet équilibre minéral (qui peuvent d'ailleurs s'associer).

1° Une rétention chlorée sèche déjà décrite par Ambar d,

ET

que l'on observe dans les néphriles azotémiquessans œdème et dans laquelle le chlore globulaire est augmenté, le chlore du plasma restant normal. |

Le taux du sodium reste normal. { CI globulaire

CI plasmatique care

Le rapport Na Le rapport CI ‘abaisse 20 Une rétention chlorée hydratante, où © ’est le chlore du plasma qui s'élève, en mêmetemps que le sodium du plasma. : CI globulaire

CI plasmatique Comme le sodium du plasma s'élève proportionnellement

On n’a donc un abaissement du rapport

plus que le chlore, le rapport est augmenté, pouvant

Na atteindre le double de sa valeur normale. De même le

a 1. La ——— s'élève parallèlement ; l'utilité de ces trait sec

rapport TE rapports serait de mettre en évidence, dans certains cas avec hydrémie,une augmentation de la quantité totale du sodium et du chlore du plasma. Dans ces cas en eflet le taux du chlore et du sodium du plasma FapROTIÉ à un litre de sérum . pourrait être normal.

Boyd, Courtney, et Mac Lachlan notent que done la néphrite aiguë ou subaiguë avec œdème le taux du chlore du plasma est plus augmenté que celui du sodium. Ils considèrent néanmoins queles rétentions de chlore et de sodium, toujours parallèles, varient dans le même sens pendant l’évolution de l’æœdème. Le chlore du plasma, pendant le déve loppement de l’œdème et tant que celui-ci persiste, est très souvent augmenté. Quand l’æœdème disparaît, le taux du chlore redevient normal. Il en serait donc de mème du sodium.

Dans 3 cas de néphrite chronique parenchymateuse, ils trouvent 2 fois le chlore normal'et ÿ fois au-dessous de la normale.

. Mayrs, Atchley, Loeb et Palmer font les mêmes constata-

tions, tant dans les néphrites aiguës que dans les néphrites chroniques. :

Un coup d'œil sur les tableaux des dosages effectaés chez nos malades, montre qu'il est impossible de tirer des conclusions de ce genre dans les cas de néphrose lipoïdique.

Si l’ons’entient au simple examen des chiffres, sans s’occuper de la période de l’évolution à laquelle ont été faits les dosages, on trouve que le taux du chlore du plasma est très variable. Souvent il se maintient au voisinage du taux normal, même en. période d'œdème. Le chlore des globules est souvent augmenté, tant en période d'œdème que dans les périodgs intercalaires (Cas 5). On voit donc, chez des malades présentant des œdèmes, un type de rétention correspondant paradoxalement au type de rétention chlorée sèche de Blum.

Le dosage du Sodium donnant des chiffres voisins de la .

& * toujours été normal ; néanmoins,

nous avons fait trop peu de dosage de sodium pour en conclure d’une façon nette que les chiffres de sodium restent normaux dans tout le cours de l’évolution.

normale, le rapport

Le rapport nous semble sans intérêt ici, étant

extrait sec donné que la diminution réelle du taux des protides, et l'augmentation des lipides en fausserait l'interprétation.

Nos dosages de chlore sont plus nombreux, et nous pensons que nous pouvons en tirer quelques conclusions, tout en faisant néanmoins des réserves et en espérant pouvoir les confirmer ultérieurement, en observant un plus grand nombre de cas. =

Nous ne pensons pas que nos malades soient comparables: à ceux sur lesquels Blum et Van Caulaert ont fait Jeurs observations.

IL est probable qu'ils ont vu des néphrites vraies, dont les œdèmes nous semblent reconnaître une pathogénie

LE VGnR e différente de celle des œdèmes de la néphrose lipoïdique. Dans ces cas de néphrite vraie le rein a une perméabilité diminuée pour les chlorures par élévation du seuil (Am-

bard) et le taux du chlore du plasma se trouve souvent augmenté.

- Epreuve de chloruration,

Nous avons fait l'épreuve de déchloruration, suivie de chloruration, suivant la méthode de Widal et Lemierre chez 2 de nos malades (observations 1 et 2). Tousles deux se trouvaient, au moment de leur entrée à l'Hôpital, soumis à un régime relativement pauvre en chlorure de sodium. Nous les avons mis au régime sans sel le plus strict. Les aliments étaient tous les jours les mêmes, donnés en même quantité, pesés ; la quantité de liquide quotidiennement ingérée était tous les jours la même. Il se produisit une chute lente de poids sans augmentation très sensible de la diurèse, tandis que les œdèmes ne diminuaient qu'assez faiblement, A un moment donné, un équilibre fut atteint, pendant lequel, malgré la continuation du même régime, le poids restait absolument stationnaire. Un premier fait est donc à noter: la déchloruration n’amène dans la néphrose lipoïdique qu’une légère diminution des œdèmes.

Après nous être assurés que l'équilibre se maintenait peadant plusieurs jours, nous avons ajouté brusquement au régime habituel, chez notre premier malade, 12 grammes de chlorure de sodium pendant 4 jours de suite; et chez le deuxième 10 grammes du même sel pendant 5 jours.

Le même régime fut continué encore une quinzaine de jours après la suppression du chlorure de sodium,

En se reportant aux courbes corespondantes (figures 1 et 2) on verra que l'élimination des chlorures par l'urine s'est à peine élevée et de façon très peu durable, et que le poids a augmenté très rapidement.

ST re

Par la suite, dans le cas 2, après quelques jours d’état stationnaire, la courbe de poids est descendue de façon très lente et très progressive sans augmentation de la diurèse. Dans le cas 1, l’augmentation de l’ascite nous obligea à recourir à la ponction évacuatrice au bout de quelques jours. Cette ponction dut être renouvelée, de sorte que la courbe de poids ne donne aucun renseignement sur la façon dont se serait effectuée la déchloruration.

Cependant, on voit qu’il s’agit ici d’une déchloruration en échelons prolongées telle que l'ont décrite Widal et Pasteur Vallery-Radot.

Nos malades se sont donc comportés exactement de la même façon, en apparence, que dans les cas classiques observés par Widal, Lemierre et Pasteur Vallery-Radot. Mais il nous semble qu’en réalité il y avait entre les cas de ces auteurs et les nôtres, une différence importante.

En effet, dans les néphrites chlorurémiques de Widal, au moment où s’est produite la surcharge enchlorures de l’organisme, le taux du chlore du plasma s’est élevé. Malgré l’hydrémie concomitante, reconnue par la réfractométrie, le taux du chlore s'élevait notablement (Widal, Ambard et Weill).

Ces faits ont été retrouvés également par Siebeck, qui note au cours de l’épreuve de chloruration, chez des malades atteints de néphrite, une élévation du chlore du plasma de o gr. 4o à o gr. 60 au-dessus de la valeur primitive.

Dans nos 2 cas de néphrose lipoïdique au contraire, c'est au cours de la déchloruration que le chlore s’est élevé dans le plasma, et aussitôt après que l’on eût administré au malade, de grandes quantités de chlorure de sodium, le chlore du plasma est redevenu normal.

Dans l'observation I, le taux du chlore du plasma était de 3 gr. 70 avant l'établissement du régime déchloruré strict. Après 20 jours, de régime sans sel, le chlore s'était élevé à & gr. 42 (27 août). Les 31 août, 1°", 2 et3 septembre le malade absorba 12 grammes de chlorure de sodium. Le chlore du

R, Wahl 5

ET. lors

plasma était descendu le 4 septembre, à 3 gr. 6r. Le sodium subit une variation dans le même sens, mais plus faible.

Par la suite, les chiffres de chlore restèrent normaux : 3 gr. 59 le 21 septembre et 3 gr. 64 le 28 septembre.

Dans notre 9° observation, après 10 jours de régime déchloruré, le chlore du plasma était de 4 gr. 42. Les 11, 12, 13, 14 et 15 septembre, on donna 10 grammes de sel; le 18 septembre, 3 jours après le dernier jour de l'épreuve, le chlore du plasma était inférieur à la normale (3 gr. 17).

Un mois après, le chiffre de chlore était redevenu voisin du chiffre normal (3 gr. 48).

Le ar janvier 1928, alors que l'excrétion urinaire des chlorures était supérieure à la quantité ingérée,et que les œdèmes décroissaient spontanément, on trouvait de nouveau un chiffre élevé de chlore (tans le plasma (4 gr. 39).

On pourrait penser qu'il s'était produit une hydrémie, au moment de la rétention provoquée des chlorures, et que l’abaissement du Cl n’était qu'apparente. Maïs dans ce cas on aurait observé une diminution parallèle des autres constituants du plasma. L'examen des tableaux correspondants montrera que le chiffre des albumines du sang s’est maintenu à peu près dans le premier cas, et a plutôt augmenté dans le 2€, Quant au sodium, nous ne l'avons dosé que dans le 1° cas, et comme nous l’avons dit sa chute a été Des moindre que celle du chlore.

Par conséquent, alors que dans les cas d’élévation du seuil des chlorures, le chlore du plasma s’élève brusquement au moment de l'épreuve de chloruration, l'inverse s’est produit dans nos deux cas.

Nous pouvons rapprocher de ces résultats les constatations faites par Kaufmann et Mason dans 3 cas de néphroselipoïdique.

Pour faciliter la comparaison, nous donnons ici les chiffres calculés en chlore correspondants: aux chiffres de chlorure de sodium publiés par ces auteurs.

Le taux du chlore du plasma variait entre 3,58 et 3,88,:

8 20 1 10 15 A PQ GENE OA TANT Le DO PO PR ae

63; ,2oùuc : AuE.

| No

Ficure 1 (Observation 1). — Courbes du poids (en kilogrammes), de la quantité quotidienne d’urine (en centimètres cubes) et du taux des chlorures dans l’urine (en grammes par litre) pendant l’épreuve de déchloruration et de chloruration. Le malade absorba 12 grammes de chlorure de sodium les 3r août, 1c', 2 et 3 septembre.