OBSERVATION III
Lésions macroscopiques.
Autopsie 24 heures après la mort.
Asèite chyliforme. Léger hydrothorax double.
Reins très augmentés de volume. Poids : 90 et 100 gr.
Décapsulation facile.
Surface uniformément jaunâtre.
A la coupe, la corticale, très élargie, contraste nettement avec la médullaire. Celle-ci est rouge brunâtre.
La corticale est uniformément jaunâtre, sans qu’ on y puisse distinguer la moindre trace d’une structure quelconque.
Foie. Rien d’anormal.
Rate. — Angmentée de volume, un pen dure, Poumons. — Foyers de broncho-pneumonie disséminés. Cœur. — Sur la grande valve de la mitrale, petite tache
jaune, lotte de la taille d'un grain de mil (athérome) ; cail: lot blanc, adhérent dans l'oreillette droite.
Aorte, grosses artères. — Pas de lésions.
Encéphale : pas de lésions apparentes.
Examen histologique.
Reins. — La structure générale du parenchyme est conservée. Au faible grossissement on ne rencontre que quelques coins scléreux sous-capsulaires ; on est surtout frappé par la dilatation considérable des tubes dans la corticale et par la présence de nombreux cylindres hyalins et granuleux. k
Au fort grossissement, on reconnaît que là encore nous sommes en présence de lésions fort complexes qui intéressent les différentes parties du parenchyme rénal.
Corpuscules de Malpighi. — I:es corpuscules ne présentent. aucune lésion évidente au premier coup d'œil. L'espace capsulaire est bien visible etne renferme aucun contenu anormal. Les cellules capsulaires ont par places un peu proliféré ; on trouve passablement de cellules hautes à cytoplasme acidophile qui présententune structure semblable à celle des cellules des tubes contournés. Les anses glomérulaires sont remplies de sang ; ce qui frappe c’est une multiplication évidente des noyaux endothéliaux; il n'y a cependant ni polynucléose ni nécrose. En somme c’est l’image de la glomérulite atténuée tout à fait au début.
Les tubes. — Les lésions les plus marquées sont celles des tubes. Déjà au faible grossissement on est frappé par la dilatation considérable que présentent la plupart des tubes contournés. Ces tubes sont tapissés par des cellules qui le plus souvent sont vacuolaires, tuméfées ; leur noyau montre fréquemment des signes de pycnose. Ces cellules ont une tendance remarquable à desquamer et la plupart des tubes sont littéralement bourrés de cellules desquamées et de détritus cellulaires Dans d’autres régions, les cellules eù voie dè dégénérescence restent sur place, on voit alors les tubes tapissés par des masses vacuolaires acidophiles, entièrement dépourvues de noyaux. Ces
sn PQhre =
lésions intéressent les tubes contonrnés dans toute leur étendue, elles sont encore très marquées dans la partie descendante droite du tube. Les anses de Henle ne présentent pas de modification évidente, la branche ascendante des anses aussi bien que les pièces intermédiaires se montrent souvent encombrées de cylindres hyalins. L'épithélium des pièces intermédiaires ne montre aucune lésion évidente, | Le tissu interstitiel ne D ce que peu de modifications;
dans la corticale, notamment dans la couche sous-capsulaire, le tissus interstitiel est par places un peu élargi, et infiltré de cellules spumeuses tout à fait comparables aux cellules xanthomateuses.
A lexamen des coupes à congélation, colorées au Scharlach,
on est frappé par l’abondance des corps gras qui infiltrent avec une certaine électivité les éléments des tubes contournés. Ces cellules sont fortement imprégnées de graisses qui se présentent souvent en grosses gouttelettes et qui infiltrent d’une façon abondante, non seulement les cellules restées sur place, mais également les cellules desquamées.
Des cellules spumeuses situées dans le stroma se montrent également imprégnées de corps gras. Dans la médullaire on ne retrouve des graisses que dans certaines cellulés du stroma. À la lumière polarisée ces graisses sont en grande partie bi-réfringérntes. €
Foie. — Congestion intense, stéatose très prononcée, mais sans aucune systématisation des cellules hépatiques.
Rate. — Corpuscules de Malpighi bien développés, la pulpe rouge est congestionnée avec prolifération des cellules réticulaires et métaplasie myéloïde.
Surrénales. — Couche glomérulaire bien développée, couche fasciculée très large mais absence presque complète de spongiocytes. La médullaire est bien développée.
Thymus. — Atrophie corticale nettement accusée.
Ganglions et moelle osseuse, sans lésion particulière.
Corps thyroïde. — Vésicules irrégulières, l’épithélium est très aplati, le colloïde dense.
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Desctiption générale des lésions du rein d’après la littérature.
Anatomie pathologique macroscopique.
On peut rencontrer trois types de rein néphrotique : le gros rein blanc, le petit rein blanc et le rein opte néphrotique.
Le gros rein blancest la forme la plus habituelle, c'est celle des lésions n’ayant pas encore subi une longue évolution ; néanmoins tous les reins blancs (gros ou petits) ne sont pas des reins de néphrose lipoïdique ; il peut s'agir aussi de néphrites glomérulaires avec infiltration des tubes surajoutée ou encore de reins amyloïdes. Comme, d'un autre côté tous les reins de néphrose lipoïdique ne-sont pas des reins blancs,ou comprendra pourquoi la néphrite parenchymateuse des anciens auteurs, dont l’aspect macroscopique est celui du rein blanc ne peut servir de base à un type anatomo-clinique.
Le rein néphrotique peut être plus ou moins augmenté de volume ; son poids est en moyenne de 200 grammes; le poids le plus élevé noté par Fahr est de 260 grammes ; dans le cas de Kaufman et Mason le rein gauche pesait 300 grammes et le rein droit 370 gr. Il n’y a pas d’ailleurs de lésions de l'atmosphère périrénale. La capsule est facilement décollable, non épaissie.
La surface est lisse après l’ablation de la capsule. Sa couleur toujours pâle varie du jaune sale au gris pâle ; parfois on trouve de petits foyers jaune grisâtre tranchant sur la couleur jaunâtre de l'ensemble. La consistance est relativement molle, quelque peu pâteuse et friable. La graisse qui entoure le bassinet est généralement normale, rarement elle est diminuée. t
Dans le cas de Murphy et Warfeld, la surface très pâle était parsemée de points blancs crémeux et rosés.
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A la coupe, les pyramides de la substance médullaire tranchent nettement sur le cortex, La substance corticale est élargie, a la même couleur que la surface, c’est-à-dire qu’elle est très pâle, pas franchement blanche et variant suivant les cas du gris crêmeux au jaune sale. Le dessin normal de la structure corticale a complètement disparu. Parfois sur la couleur générale pâle tranchent des stries jaunâtres plus foncées.
La corticale dans sa partie interne présente parfois toute une zone de couleur jaune claire à la limite de la médullaire.
La médullaire tranche nettement par sa couleur allant du gris brunâtre au brun ; cela tient à ce que les vaisseaux de *la médullaire sont fortement remplis de sang à l'inverse du cortex qui est anémié.
Le petit rein blanc se rencontre dâns les cas plus anciens; ila le même aspect général, mais le poids peut être soit normal soit inférieur à la normale ; à la coupe la corticale est rétrécie tandis que la médullaire présente à peu près une largeur normale. Déjà on peut voir parfois dans ce type des zones scléreuses avec quelques rétractions et irrégularités de la surface. L’épaisseur de la corticale dans ces cas varie suivant les points.
Le rein atrophique néphrotique sera décrit plus loin.
Lésions histologiques
Elles portent avant tout sur les tubes, qui sont les premiers atteints et où les lésions sont en tous cas toujours prédominantes.
C'est une infiltration lipidique de type spécial dans laquelle on trouve à la fois des graisses neutres (éthers de la glycérine) qui sont les mêmes que celles du tissu graisseux normal ‘et une substance biréfringente composée d’éthers du cholestérol, les mêmes que l’on trouve dans les spongiocytes de la surrénale normale. Ces lésions se
RON EE distinguent ainsi d'emblée des infiltrations graisseusèes banales, secondaires à divers types de néphrite et où l'on ne trouve pas de substance biréfringente : par ‘contre ‘on peut rencontrer le même type de substance lipoïdique dans
les infiltrations graisseuses du diabète, de la maladie de Basedow et de l’éclampsie puerpérale.
= Virchow fut le premier qui découvrit cette substance lipoïdique particulière dans les spongiocytes de la surrénale. Il lui donna le nom de myéline.
Kaiserling et Orgler en 1902 la rencontrèrent également dans différents états pathologiques : athérome aortique et certaines néphropathies.Ils montrèrent que cette substance, quoiqu'’elle prît les colorants ordinaires des lipides, en ditfére par sa double réfraction ; ils l’'appellèrent substânce lipoïde. | | Adami et Aschoff, Stengel et Austin, Kawamura démontrèrent que ce sont des éthers du cholestérol par leurs recherches histologiques; Windaus le confirma par des recherches chimiques. Munk pense que c’est une combinaison lécithinecholestérol. |
Lühnlein en 1905 en fit une étude complète dans les cas de reins pathologiques (gros et petit rein blanc).
Orth fit une description du type anatomique qui fut démontrée plus tard correspondre à la néphrose lipoïdique, mais il ne la rapporta à aucun syndrome clinique.
Ce furent Volhard et Fahr qui démontrèrent que cette infiltration de substances biréfringentes se rencontre dans deux types pathologiques de néphropathie : la glomérulonéphrite banale comme lésion accessoire et inconstante ;
et une affection particulière qu'ils appelèrent « la néphrose lipoïdique ».
Dans cette conception on considérait les lésions comme caractérisées par une localisation uniquement tubulaire sans lésions du glomérule et du tissu interstitiel. Fahr retoucha ensuite sa première description et montra qu'il existe aussi assez souvent des lésions glomérulaires et interstitielles.
La
220 Re
-4 D'autres auteurs (Aschoff, Bonnenkamp, Herxheimer) en
-ont conclu aussitôt que rien ne distinguait la Dre Lhpentique et la glomérulo-néphrite.
Maïs il n’en est rien ét Fahr a bien insisté, comme nous allons le voir maintenant plus en détail, sur le fait que ces lésions sont particulières et ne sont pas comparables
aux lésions glomérulaires des néphrites. Nous avons très
nettement retrouvé ces caractères dans un de nos cas (obser-vation 1).
Les lésions dés tubes du rein restent d’ailleurs de beau-
coup les lésions les plus importantes ; les lésions des glo-
mérules, qui ne sont pas de nature inflammatoire, se dévéloppent plus tard et n'atteignent pas tous les glomérules ; quant à la réaction du tissu interstitiel, elle est nettement secondaire à des destructions de tubes et se dispose autour de ceux-ci (sclérose en foyers).
Épithélium canaliculaire.
Topographie des lésions. — Elle est, dans l’ensemble, la même dans tous les cas. Le lieu d’élection est le fube contourné. Mais celui-ci n'est pas atteint avec la mème intensité sur toute son étendue. Le plus souvent les lésions sont beaucoup plus marquées sur sa portion terminale (tube de
Schachowa). Il en est ainsi dans les cas de Fahr. Mais
d'autres fois, en particulier dans deux des cas décrits par Lôwenthal, la disposition était inverse, sans qu'on en pût donner la raison. Cette distribution inégale peut s’expliquer par le fait que le tube contourné des mammifères n’est pas fonctionnellement homogène (Suzuki).
Les branches descendantes grêles de l’anse de Henle ne sont pas altérées.
Les pièces intercalaires et les branches ascendantes larges de l’anse de Henle sont peu lésées, toujours beaucoup moins que les tubes contournés.
Sur les tubes droits de Bellini on ne trouve pas de lésions sauf parfois une tuméfaction légère de l’épithélium, qe présente aussi un peu de desquamation.
Les lésions prédominent donc dans la partie interne de la substance corticale, au voisinage des glomérules.
Description des lésions. »
1° {nfiltration lipidique. — C'est de lésion la plus importante.
Dans l'é écorce, on voit deux aspects, certains tubes de beaucoup les plus nombreux ont une lumière large, ce sont les tubes contournés.
Les autres ont une lumière étroite, un épithélium cubique, des noyaux relativement serrés. Ce sont les pièces intercalaires. Dans les deux on peut trouver une infiltration lipidique. |
Dans les couches corticales les plus internes, on rencontre quelques tubes à trajet généralement longitudinal ou légèrement sinueux qui ont ie même aspect que les tubes contournés. Il s’agit probablement des tubes de Schachowa. On peut aussi y trouver une infiltration graisseuse.
Dans la médullaire, on ne trouve que des traces de substance lipoïdique dans la branche large de l’anse de Henle.
Identification des lipides intra-cellulaires. — Ces substances sont de deux sortes : les unes sont des graisses neutres ; les autres, bi réfringentes, sont probablement des éthers du cholestérol.
Seuls Govaertset Cordier n'ont rencontré que des lipoides biréfringents dans leur observation, aussi bien sur les glo- . mérules et les tubes que dans le tissu interstitiel.
Dans les coupes à la parafjine, les lipides sont dissouts par les réactifs. On obtient un aspect de vacuoles ou de rayons de miel. Parfois les cellules paraissent complètement vides.
Dans les coupes à la congélation, au microscope polarisant, les éthers du cholestérol sont biréfringents.
A la coloration par le Soudan, les lipides sont colorés en rouge.
Au sulfate bleu de Nilon obtient des colorations variables ces différentes colorations étaient autrefois considérées comme en rapport avec la nature des lipides. Actuellement on pense que cette interprétation est erronée.
‘Aussi nos coupes à la congélation ont-elles été colorées au Scharlach d’une part et examinées au microscope polarisant d'autre part,
La disposition des enclaves lipidiques dans les cellules des tubes est variable. On peut voir soit des boules, soit de fines gouttelettes, soit des aiguilles cristallines.
Les boules graisseuses semblent apparaître d’abord au pôle basal de la cellule ; elles grossissent et repoussent le noyau ; ensuite la graisse remplit toute la cellule dont le pôle apical bombe dans la lumière.
Les gouttelettes fines parsèment parfois toute la cellule ou seulement sa partie apicale. D’autres fois on trouve à la fois les deux aspects précédents ; |
L'aspect en aiguilles cristallines a été décrit par Gowaerts et Cordier.
Les cellules infiltrées subissent des modifications :
Le noyau semble rester intact d'abord : il est alors sphérique et vésiculeux ; plus tard, il est refoulé et comprimé. Enfin, quand la graisse remplit toute la cellule, le noyau se flétrit et se ratatine. On voit un certain nombre de cellules privées de leurnoyau. :
Néanmoins les auteurs ne s'accordent pas sur le point de savoir si ces dépôts de lipides apparaissentcomme un simple produit d'excrétion dans une cellule normale ou si des lésions cellulaires précèdent l’infiltration.
Pour Munk, l'infiltration est souvent précédée d'un stade de tuméfaction trouble. Il considère celle-ci comme une imprégnation de la cellule par des lipides à l’état très finement divisé, Il décrit dans ses cas, à côté des cellules infiltrées de lipides, des cellules atteintes de tuméfaction trouble. Pour
eee
cet auteur, il y aurait donc une lésion préalable de Ja cellule. : notes
‘ Lôwenthal déclare ne pouvoir se prononcer. L’histologie finé est impossible pour cet auteur dans les cas de néphrose lipoïdique, même si l’autopoie est très précoce; on ne reconnaît jamais la bordure en brosse et les mitochondries.
Govaerts et Cordier, au contraire, considèrent que la cellule est normale dans sa morphologie avant l’apparition des enclaveslipidiques.Ils décrivent une bordure en brosse nette et une striation basale bien visible, dans les cellules qui ne sont pas encore infiltrées de graisses.
Ils concluent que la cholestérol en excès dans le sang, après avoir filtré dans les glomérules, est réabsorbé par les cellules épithéliales. C'est secondairement que celles-ci séraient atteintes dans leur vitalité. Ils comparent cet aspect ‘à celui des reins des animaux ayant subi une administration prolongée de trypanblau. Il en résulte une mort secondaire des cellules infiltrées de ce produit colorant.
20 Formations hyalines en gouttelettes (dégénérescence hyaline en gouttes). — Beaucoup d'auteurs ne les ont pas notées. Fahr les décrit avec détails et note qu'elles sont plus nettes dans les cas les plus récents. Elles se présentent, avec la coloration de la fibrine de Weïigert modifiée par Pfister, en gouttes de taille variable.
30 Desquamation cellulaire. — Les cellules finalement détruites tombent dans la lumière où elles se désagrègent. Parfois on voit à leur place des cavités entourées d’un étroit liseré à infundifuliforme. Cet aspect est comparé par Fahr à celui des cellules d'Aranni-Ebstein du rein diabétique. Mais les cavités claires ne sont pas dues ici à une perte de glycogène, et de plus, il y a des cellules disposées irrégulièrement. Souvent dans ces espaces se trouvent des amas sans noyau; d’autres fois ces amas sont dans la lumière même.
4° Processus derégénération.— Parfois une brèchelaissée par la chute d’une cellule tend à se combler par le glissement des cellules voisines, qui peuvent entrer en mitose.
D'autres fois sous lesépithéliums dégénérés se forment des couches minces à aspect d’endothéliums. Les cellules néoformées peuvent être aussi cubiques. Mais il ne se. produit jamais de remplacements utilisables. Fahr compare ces processus à ceux que l’on observe dans l’intoxication par le sublimé On comprend donc qu'au cours du processus de nombreux canalicules puissent être détruits.
5° La lumière des canalicules est le plus souvent dilatée. Au début il se produit des exsudations dans la lumière et l’on y voit des masses coagulées. Plus tard, les cellules dégénérées se détachent, généralement en grand nombre et à tous les stades de destruction. Elles contiennent beaucoup de gouttelettes biréfringentes. La substance birétringente est proportionnellement plus grande dans ces éléments que dans les cellules restées en place. Ontrouve aussi des gouttelettes graisseuses libres, des cylindres. Les cylindres sont hyalins ou constitués par des leucocytes ou des détritus ; ils peuvent rester parfois attachés à la paroi du tube et se calcifier. On voit alors dans le voisinage de petites cicatrices ;. on peut voir aussi des cylindres calcifiés libres et de la chaux dans les cellules desquamées.
Glomérules.
Les lésions des glomérules ont été décrites par Fahr qui les considère comme constantes.
Elles manquent pourtant dans certains cas (cas r de Kaufmann et Mason où la mort survint au bout de 7 mois d’évolution. Cas 1 de Murphy et Warfield, mort au bout de 3 mois. Cas 4 de Lôwenstein, mort au bout de 4 mois).
En particulier dans les cas de Lüwenstein, très minutieusement étudiés, il est peu probable que des lésions glomérulaires aient pu passer inaperçues.
- Munk dans ses quatre cas de néphrose syphilitique considère les glomérules comme intacts.
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Siège des lésions.
Pour Fahr, les lésions siègent sur la portion urinaire du glomérule (feuillets capsulaires). D’autres auteurs ont décrit aussi des lésions du peloton vasculaire.
Nature des lésions.
É° Dans les cas récents, la plupart des glomérules sont intacts. Sur quelques-uns on trouve un élargissement ou un gonflement de la paroi du peloton et du feuillet capsulaire pariétal ; parfois un accolement des deux feuillets capsulaires. L'infiltration graisseuse est encore peu marquée ; on la trouve dans quelques cellules du peloton sous forme” de fines granulations. On ne peut préciser si ces cellules
appartiennent au feuillet capsulaire viscéral ou à l’endo-.
thélium des anses. L'épithélium capsulaire pariétal peut
présenter un aspect variable : ici il est aplati, là plus haut.
Il contient souvent, particulièrement dans ce dérnier cas,
des gouttelettes graisseuses nettes. L'infiltration grais-:
seuse est donc plus marquée sur le feuillet capsulaire pariétal. Les noyaux, aussi bien sur le peloton que sur les teuillets de la capsule, conservent leur aspect normal et ne sont augmentés ni de volume ni de nombre.
Espace capsulaire. — La plupart du temps, cet espace est net, parfois élargi. Dans ce dernier cas, le peloton correspondant est plus ou moins comprimé. Dans l’espace capsulaire, on peut voir une masse homogène, colorable parfois par le Soudan. Il peut pourtant se produire un accolement des deux feuillets.
20 Dans les cas plus anciens. — Les lésions précédentes
persistent ; elles sont plus marquées et atteignent un nombre plus grand de glomérules ; mais jamais ils ne sont tous atteints. <4
Le gonflement des anses est plus net.
L’infiltration graisseuse prédomine toujours sur le feuil-jet capsulaire pariétal dont l’épithélium est souvent aplati. :
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Mais cette infiltration reste toujours faible et n’atteint pas la majorité des cellules. Il s'agit au début de graisse neutre. Plus tard il se dépose en même temps une substance biréfringente, mais toujours en quantité plus faible que sur les tubes contournés. Lin effet, à la lumière polarisée, les glomérules apparaissent généralement comme desilots sombres au milieu des tubes vivement éclairés. Signalons pourtant que Gowaerts et Cordier ont noté, dans le cus qu’ils ont publié, une infiltration composée uniquement de substances biréfringentes.
L'espace capsulaire est souvent très dilaté. 11 contient des masses d’albumine coagulée souvent mélangée à des lipoïdes. Les glomérules se trouvent ainsi comprimés. = Lesnoyaux ne sont pas augmentés en nombre. Ils peuvent être légèrement épaissis et augmentés de volume.
Aux lésions précédentes s'ajoutent à cette période des dépôts hyalins sur les anses et parfois des calcifications.
. Les dépôts hy alins rappellent souvent la dégénérescence amyloïde. Mais, selon Fahr, l'hyalinisation fait défaut dans presque tousles cas d’amylose. Léon Kindberg également a insisté sur l’absence habituelle d’hyalinisation dans l’amylose, malgré l'existence d’une dégénérescence de l'anse. Certains auteurs décrivent des nécroses d’anses qui correspondert probablement à la même lésion.
Les calcifications siègent sur les parties hyalines.
Plus l’évolution de la maladie se prolonge, plus les aspects glomérulo-néphrotiques prennent d'importance.
Tissu interstitiel.
Dans les cas récents le tissu interstitiel ne réagit pas ; les espaces compris entre les canalicules sont seulement élargis (œdème). °-
- L'infiltration lipidique du tissu interstitiel peut être très précoce, Dans un cas de Lôwenthal ayant évolué pendant
3 mois, on trouvait dans la médullaire quelques cellules: fusiformes à contenance graisseuse.
Dans les cas ayant évolué assez longtemps, on peut constater deux sortes d’altérations :
L'infiltration lipidique ; Les proliférations du tissu conjonctif.
Infiltration lipidique. — Les lipides se trouvent dans des cellules d'aspect particulier, disposées en amas ou en bandelettes dans le tissu interstitiel de la substance corticale. Ce sont des assemblages de grosses cellules rondes, à noyau petit, arrondi, foncé, situé au centre de la cellule. Elles contiennent une substance biréfringente; dans les coupes à la parafline elles rappellent l'aspect des spongiocytes. Parfois même la cellule paraît vide. D’autres fois, le. protoplasme u’est pas complètement envahi, et la substance basale présente un aspect en rayon de miel ou finement granuleux. Entre ces cellules, on voit de gros éléments colorés en bleu pâle et d’autres plus petits et plus foncés. Gowaerts et Cordier décrivent aussi un croissant formé par des inclusions de cholestérol bordant les glomérules.
La signification de ces cellules infiltrées de graisse est discutée.
Lônhlein, Kaufman les considèrent comme des cellules endothéliales appartenant à des vaisseaux lymphatiques. ls fondent cette opinion sur leur ressemblance avec les cellules de xanthome que Lubarsh et Fahr considèrent comme des cellules lymphatiques. :
Stoerk pense que ce sont des phagocytes chargés de cholestérol. Fahr les décrit comme un mélange de canalicules détruits et d'endothéliums infiltrés de cholestérol. Il comprend le processus de la façon suivante :
Des infiltrats de lymphocytes et partois de polynucléaires se produisent entre les tubes ; ils pénètrent par places dans la lumière, Ces infiltrats sont d’abord isolés, maïs ensuite ils peuvent s étendre au point de modifier l’aspect structural,
BEA + 7 LR
englobant les reliquats des canalicules. Il s'agirait se ce cas anciens.
: Govaerts et Cordier pensent qu'il s’agit de cellules conjonctives banales qui, au fur et à mésure qu’elles se chargent de cholestérol, se gonflent et s’arrondissent. Illes comparent à des éléments rencontrés par Smith dans un cas de diabète avec lipémie.
Ces auteurs émettent d’ailleurs une autre hypothèse : celle de cellules du système réticulo-endothélial chargées de graisse. Mais on peut objecter qu'il n’y a jamais de surcharge graisseuse des cellules de Kuppfer dans la néphrose lipoïdique.
Chalatow se basant sur ses expériences pense que les lipides infiltrent d’abord les cellules épithéliales puis passent secondairement dans le tissu interstitiel. Waiïl soutient la même théorie.
Proliférations du tissu conjonctif. — Elles sont toujours secondaires.
Il s’agit surtout d'augmentation du nombre des fibres, de sclérose se produisant toujours par foyers. C’est autour des tubes détruits qu'il se forme du tissu cicatriciel rétractile.
Vaisseaux. — Les artérioles présentent d’une façon très inconstante et toujours très faible de taches hyalines au niveau de l'intima.
Évolution anatomique de la néphrose lipoïidique.
Dans les cas ayant évolué longtemps, on note des destructions de tubes accompagnées du développement du tissu conjonctif en. foyers autour des tubes détruits. Cette atrophie rénale d’origine néphrotique resté alors partielle.
Fahr en a publié des observations typiques.
Munk a décrit un rein atrophique qui n’est dû qu’à l’extension de ce processus. Cependant, dans les cas de Munk, il s’agit de.découvertes d’autopsie et l’évolution clinique n’a
R. Wahl 7
ET
pu être suivie suffisamment. Voici le résumé de sa description : E :
Aspect macroscopique. — Les reins sont petits. Mais la rétraction peut être irrégulière, ce qui leur donne parfois une forme bosselée. La capsule est adhérente en certains endroits.
La surface est quelquefois granuleuse, mais de façon irrégulière. Sur des parties plus ou moins étendues la surface reste lisse, de couleur gris foncé, d’aspect vitreux. Les granulations sont assez fines, plus fines que dans le rein rouge granuleux. Parfois on trouve à la surface quelques kystes à contenu clair dont la dimension est inférieure à celle d’un pois.
À la coupe le dessin normal est effacé, la corticale est souvent amincie. On voit des foyers de couleur jaune argileuse correspondant à l'infiltration lipidique et parfois des rétractions radiaires cicatricielles.
Lésions histologiques.— On est frappé à première vue par la disposition des lésions en foyers. Dans ces foyers :
Les canalicules sont atrophiées ;
Le tissu conjonctif a proliféré ;
Les glomérules sont peu touchés. x
Les canalicules montrent tous les stades de la destruction.
Certains sont assez bien conservés, avec des cellules épithéliales infiltrées de lipoïdes. Les noyaux sont quelquefois normaux, d’autres fois ils ont disparu. C’est en somme l’aspect typique des lésions de la néphrose lipoïdique. >
D'autres canalicules sont aplatis sans lumière, étouffés par la sclérose. On trouve aussi des dilatations kystiques. L'épithélium a, dans ces cas, presque disparu.
Parfois on ne trouve dans les foyers de sclérose que quelques reliquats lipoïdiques, seule trace des canalicules détruits. |
Les glamérules sont conservés en majorité. Ils sont donc proportionnellement plus nombreux que les tubes. Ils se trouvent rapprochés, parfois serrés les uns contre les autres
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par. la rétraction cicatricielle. Les lésions qu'ils présentent sont les mêmes que dans les cas récents de néphrose lipidique : infiltration par des lipides des cellules de l’épithélium capsulaire. Celles-ci se tuméfient, peuvent desquamer. Le peloton lui-même est souvent semé de stries lipoidiques. Souvent les noyaux ont disparu dans la masse de l'épithélium capsulaire infiltrée de lipides. La tunique propre est aussi dégénérée en beaucoup d’endroits. On y voit parfois une infiltration de cellules rondes.
Les pelotons sont quelquefois atrophiés légèrement, mais ils restent toujours perméables. On peut voir aussi des dégérescences hyalines du peloton.
Le tissu conjonctif® — Il y a surtout augmentation des fibres (sclérose). Le nombre des cellules conjonctives est peu augmenté, Il y a done peu de noyaux; certaines cellules sont infiltrées de lipoides.
Les lésions des parties du rein qui se trouvent en dehors des foyers de sclérose sont les mêmes que dans les formes plus récentes (lésions des tubes et des glomérules, infiltra” tion lipoïdique du tissu conjonctif). Dans ces régions il n’y a pas de sciérose.
Les vaisseaux présentent des lésions un peu plus marquées que dans les cas de néphrose récente
Les petites artères sont infilirées de lipoïdes surtout sur la média.
Pathogénie du rein atrophique néphrotique. — Dans la néphrose lipoïdique le processus dégénératif du tube et du glomérule évoluent d’abord indépendamment. Mais quand ils ont atteint une certaine importance ils peuvent influer l’un sur l’autre.
Il y a donc deux mécanismes possibles.
Atrophie d'origine tubulaire.
Atrophie d’origine glomérulaire.
Fahr pense que tous les deux jouent un rôle.
Munk n’admet que le premier.
1° Airophie d'origine tubulaire.— Du tissu cicatriciel se
— 100 — a forme au niveau des tubes, dont les cellules sont détruites il finit par les remplacer plus ou moins complètement. En même temps, se produisent des infiltrats de petits lymphocytes, particulièrement au voisinage des cylindres calcifiés. Il s'agit donc d'une sclérose d’origine épithéliale. Plus accessoirement un tube peut se scléroser à l'endroit où un cylindre est resté attaché. Ainsi se développe une dilatation kystique du canalicule entre le tissu cicatriciel et le glomérule correspondant. L'espace capsulaire de celui-ci se dilate et son peloton est comprimé (rein atrophique tubulaire de Aschoffi. Dans ces cas l’atrophie du glomérule sera extraordinairement lente (Fahr), ce n’est qu'au bout d’une longue évolution que la capsule s'épaissira et que le péloton lui-même finira par s’atrophier.
Ce mécanisme est comparable à celui de l'atrophie du ‘ rein dans l’hydronéphrose (Orth).
20 Atrophie d’origine glomérulaire. — Lühlein, puis Fabr ont admis qu'elle intervenait accessoirement dans la néphrose lipoïdique. Elle est beaucoup moins accentuée que dans la glomérulo-néphrite chronique ou dans certains cas d'amylose, car les lésions glomérulaires ne sont jamais très marquées dans la néphrose lipoïdique, La lésion du glomérule entraine l’atrophie de tout le système tubulaire correspondant (atrophie par non fonctionnement). Cette atrophie se produit très rapidement, à l'inverse de ce qui se passe dans l’atrophie d’origine tubulaire.
CES Considérations générales sur les lésions histologiques du rein observées dans nos 3 cas
En examinant ensemble de nos observations il devient évident que la lésion fondamentale est l’altération des tubes, tout particulièrement des tubes contournés. Les lésions sont caractérisées par une infiltration lipo-lipoïdique des cellules épithéliales. Ces cellules se gonflent, au bout d’ün certain temps elles présentent des phénomènes régressifs manifestes, les noyaux deviennent pycnotiques, les cellules entrent en désintégration et se transforment en un détritus graisseux qui finit par encombrer la lumière. En général il ne se produit pas de desquamation de cellules entières, les cellules se transforment en détritus, avant de desquamer. L'observation 3 fait exception à cette règle. Dans ce cas on assiste à une desquamation intense des cellules encore nuclées et les tubes sont littéralement bourrés de ces cellules desquamées.
Les cellules mortifiées sont immédiatement remplacées par des éléments néoformés, comme dans toute néphrite
épithéliale les phénomènes de régénération sont très actifs dans tous les cas que nous avons observés.
Les cellules jeunes néoformées se différencient probablement et subissent au bout d’un certain temps le même sort que leurs ancêtres. Peu à peu la différenciation des cellules néoformées s’atténue, on voit apparaître de nombreuses cellules qui conservent un caractère jeune indiflérencié. Finalement de nombreux tubes contournés sont tapissés par des cellules aplaties basophiles qui ressemblent à des cellules de type excréteur plutôt qu'à des éléments secrétants.
Deux faits sont encore à relever dans l’évolution des lésions tubulaires :
1° Le volume des tubes. — D'une façon générale les tubes
tapissés par des cellules infiltrées de corps gras, ou par des cellules qui ont encore conservé un certain degré de différenciation, sont dilatés. Au fur et à mesure que les cellules entrent en différenciation le volume des tubes diminue, finalement le tube est complètement collabé.
Ce fait est très important puisque c’est essentiellement du volume des tubes que dépend le volume global du rein. On comprend facilement qu’au début quand la plupart des tubes sont dilatés le rein soit volumineux. Peu à peu,lecollapsus des tubes entraîne une diminution du volume rénal si bien que dans des cas très avancés, comme dans notre observa= tion r où la plupart des tubes sont collabés, le volume global du rein est réduit au delà de la normale. C'est là le mécanisme typique de l’atrophie néphrotique.
2° La localisation des lésions. — Lés lésions ne frappent pas avec une intensité égale toutes les parties du tube contourné. Dans le premier cas, elles sont particulièrement prononcées dans la partie terminale du tube ; dans les deux autres cas, elles sont intenses surtout dans le segment ini tial.
Corpuscules de Malpighi. — Les altérations glomérulaires oceupent une place importante dans les discussions sur les néphroses lipoïdiques. On sait que primitivement le nom de néphrose avait été donné à des lésions rénales, d'ordre purement dégénératif intéressant exclusivement l'appareil tubulaire. C'est précisément pour opposer ces lésions purement dégénératives aux altérations manifestement inflammatoires de certaines néphrites qu'on avait introduit le nom de néphrose.
Or, on à du 8e rendre compte par la suite que des lésions glomérulaires viennent souvent compliquer l’image de la néphrose lipoïdique. Ces lésions existent dans toutes nos observations ; on peut les grouper en deux catégories essentiellement différentes. |
Dans l'observation 1, les lésions glomérulaires sont de même nature que les lésions tubulaires c’est-à-dire d’un
FiGure 3 (Observation n° 5). — Grossissement : 300 diamètres. Type de lésions glomérulaires de la néphrose lipoïdique. Infiltration de lipides avec calcifications. Pas de lésions inflammatoires,
Fiaure 4 (Observation n° 1). — Grossissement : 400 diamètres, Autre aspect des lésions glomérulaires,
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Ficure 5 (Observation n° 1). — Lésions glomérulaires de la néphrose lipoïdique. Grossissement 350 diamètres.
Fraure 6 (Observation n° 9). — Grossissement : 150 diamètres. Coloration au Scharlach. Type d'infiltration lipo-lipoïdique des tubes contournés. Les lipides apparaissent en noir sur le cliché.
